Когнитивно-поведенческая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — это форма психотерапии, которая подчеркивает важность того, как наши мысли и эмоции влияют на наше поведение. Во время когнитивно-поведенческой терапии пациентов просят сосредоточиться на своих мыслях, убеждениях и взглядах и понять, как они связаны с проблемным поведением. Работая через этот процесс, человек может научиться здоровым способам справляться с трудными эмоциями и сложными жизненными ситуациями. Когнитивно-поведенческая терапия может помочь человеку вести счастливую, полноценную жизнь, изменяя способ мышления и поведения.

Что такое когнитивно-поведенческая терапия?

В отличие от других терапевтических стратегий, когнитивно-поведенческая терапия фокусируется на текущей, а не прошлой жизненной ситуации человека. Когнитивно-поведенческая терапия подчеркивает, что люди могут научиться быть собственными психотерапевтами, развивая навыки преодоления трудностей при работе со сложными мыслями и эмоциями.

Когнитивно-поведенческая терапия полезна для ряда состояний психического здоровья и расстройств , связанных с употреблением психоактивных веществ , включая (но не ограничиваясь):

Депрессия
Тревожные расстройства
Нарушение употребления алкоголя
Метамфетаминовая зависимость
Расстройства пищевого поведения

С 1960-х годов когнитивно-поведенческая терапия стала одной из наиболее распространенных и полезных терапевтических моделей для лечения состояний психического здоровья и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Исследования показывают, что когнитивно-поведенческая терапия приводит к значительному улучшению поведения и качества жизни.

Основы КПТ

Как следует из её названия, когнитивно-поведенческая терапия строится вокруг двух вещей: того, как клиент мыслит, и того, как он себя ведёт.

В основе КПТ лежит предположение, что то, что происходит с человеком, в значительной степени зависит от того, как он структурирует мир. А это определяется способом его мышления. В КПТ, в отличие от многих других психотерапевтических подходов, постулируется, что мысли человека вызывают эмоции

, а не наоборот.

Важнейшую роль здесь играют т.н. автоматические мысли

— это, как ни странно, мысли, появляющиеся автоматически. Поясним примером: в ходе написания этой статьи автору пришлось отвлечься на несколько дней для решения некоторых бытовых проблем. Когда он узнал об этом, в его мозгу возник целый ряд непроизвольных и, как показал дальнейший анализ, деструктивных мыслей, таких как «
я неудачник
», «
у меня ничего не получится
», «
меня выкинут с GeekTimes
» и тому подобных.

Не всегда автоматические мысли являются деструктивными, более того, не всегда они являются неверными. Но относиться к ним стоит с подозрением — как правило, они — порождения принципа экономии ресурсов: мозг «ленится» просчитать ситуацию полностью и выдаёт первое попавшееся решение / суждение. И часто бывает так, что тот же самый мозг, если заставить его хорошенько подумать, выдаст совсем другую оценку или примет совсем другое решение.

Например, человек, нахватавший минусов в карму, может автоматически посчитать себя ущербным, но, хорошо подумав, поймёт, что он просто высказал слишком резкое и ошибочное утверждение (однократная ошибка не доказывает ущербности того, кто её совершил).

Синонимом термина «автоматическая мысль» является слово «когниция

», которую Бек определил следующим образом: «Когниция — это мысль или образное представление, которые могут остаться незамеченными вами, если вы не сконцентрируетесь на них»[9].

Собственно, та часть КПТ, которая когнитивная — она про то, чтобы научить клиента отлавливать свои когниции, осознавать их, проверять на адекватность и (при необходимости) заменять более адекватными мыслями. Т.е. спорить с самим собой. И нет, это ни в коем случае не шизофрения, это — часть терапевтического процесса при КПТ, называемая диспутом.

Часть когниций оспаривает терапевт, часть (нужно сказать — бо

льшую часть) сам клиент.

Но в КПТ есть ещё и вторая часть — поведенческая. Здесь работает директивный подход, когда терапевт заставляет клиента вести себя здоровым образом, например, депрессивный клиент, который большую часть дня лежит в кровати, получит задание на составление (а потом — и на исполнение) определённого распорядка дня, включающего определённый уровень активности, а клиента с агорафобией (после соответствующей подготовки, конечно) заставят посещать людные места.

Кстати про «соответствующую подготовку». В рамках бихевиоризма (на котором строится поведенческая часть КПТ) возможны различные техники, но две из них заслуживают особого внимания и включения в эту статью.

Первая — это систематическая десенсебилизация

. Особенно хороша при разного рода фобиях. На первом этапе клиента обучают какой-нибудь технике релаксации (мышечная релаксация, дыхательные упражнения и т.п.), после чего предъявляют ему стимул, вызывающий страх.

Если представить, что наш гипотетический клиент боится пауков, то ему будут показывать фотографию паука и просить использовать для расслабления разученную ранее технику. Когда фотография перестанет производить впечатление, ему предъявят паука в банке на существенном расстоянии и попросят расслабиться. По мере продвижения в терапии стимул будет усиливаться до тех пор, пока клиент не потеряет к нему чувствительность.

Вторая техника — это т.н. техника наводнения

. Она по своей сути противоположна первой: человеку сразу предъявляют стимул очень высокой силы и ждут, пока его так сильно проколбасит, что он «устанет бояться».

Вот, собственно, и вся суть КПТ. Конечно, там есть множество интересных технических моментов, но их рассмотрение явно выходит за рамки нашей обзорной статьи, и вместо того, чтобы уходить в эти дебри, понятные только профессионалам, поговорим ещё немного о когнициях, а потом рассмотрим пример работы с ними.

Типы когнитивно-поведенческой терапии

Когнитивно-поведенческая терапия считается семьей вмешательств . За прошедшие годы были разработаны различные типы когнитивно-поведенческих протоколов, чтобы лучше решать различные расстройства, включая посттравматическое стрессовое расстройство , обсессивно-компульсивное расстройство и социальное тревожное расстройство .

Каждый протокол использует различные терапевтические методы, хотя они имеют общие черты. Основная общая черта — вера в то, что вредные мысли могут привести к эмоциональному стрессу. Изменение нездоровых мыслей уменьшает психологическую боль и деструктивное поведение.

Типы когнитивно-поведенческой терапии включают в себя:

Терапия принятия и принятия обязательств: использует набор методов для получения понимания и принятия отрицательных эмоций и мыслей, а не пытается их изменить
Когнитивная терапия: подчеркивает распознавание и изменение проблемных моделей мышления, эмоциональных реакций и поведения
Диалектическая поведенческая терапия: подчеркивает, что пациенты могут улучшить свою реакцию на эмоциональные стимулы, приняв свои жизненные проблемы; упражнения способствуют развитию навыков, которые помогают пациенту безошибочно наблюдать и описывать свои мысли
Когнитивная терапия на основе осознанности: акцентирует внимание на настоящем моменте и повышении осведомленности о том, как автоматические реакции приводят к эмоциональному стрессу; пациентам рекомендуется мягко распознавать и принимать их мысли и чувства с открытым разумом
Мультимодальная терапия: фокусируется на лечении семи различных сторон личности, включая поведение, аффекты, ощущения, образы, познание, межличностные отношения, наркотики или биологию.
Рациональная Эмоционально-Поведенческая Терапия: фокусируется на превращении иррациональных взглядов в сбалансированные взгляды, чтобы превратить дисфункциональные эмоции и поведение в функциональные.
Сосредоточенная на травме когнитивно-поведенческая терапия: структурированная программа, которая фокусируется на лечении единичных или множественных травм и их последующих негативных эмоций и поведения

Арт-терапия

Сама по себе она не является отдельным направлением. Это набор методик, которыми пользуются психотерапевты разных специализаций, их объединяет цель самопознания не через слова и беседы с терапевтом, а через самовыражение в искусстве. Творческий процесс помогает осознать подавленные эмоции и выразить тяжелые чувства (например, боль, агрессию).

Отличие арт-терапии от обычных кружков рисования, пения или актерского мастерства в том, что терапевт рассматривает плоды творчества не как что-то отдельное, а как отражение личности клиента и его трудностей. Работы не подлежат критике и оценке, потому что главное условие терапии — принятие любого конструктивного самовыражения.

Как работает ТОС

Принципы когнитивно-поведенческой терапии утверждают, что обструктивные мыслительные процессы и усвоенные модели бесполезного поведения способствуют возникновению психологических проблем. Человек может внести позитивные изменения в свою жизнь, активно работая над пониманием и изменением этих разрушительных мыслей и поведения.

Во время когнитивно-поведенческой терапии пациент и терапевт работают вместе, чтобы понять трудности пациента и разработать план лечения, направленный на изменение проблемных мыслей, чувств или поведения.

Планы по изменению существующих когнитивных моделей включают в себя:

Научиться распознавать и принимать вредные мысли и эмоции
Понимание мотивов других людей
Обретение уверенности в себе
Научиться правильно справляться со стрессовыми ситуациями

Стратегии изменения проблемного поведения включают в себя:

Научиться противостоять страхам
Практика, как сохранять спокойствие в сложных ситуациях

КПТ при шизофрении

Методы КПТ шизофрении опираются в первую очередь на поведенческие стратегии, чтобы влиять на изменения, с дополнительным акцентом на когнитивные компоненты. Эти формы КПТ шизофрении направлены на улучшение психологической адаптации дома, социальных навыков, и улучшения самодисциплины с использованием поведенческих стратегий. Эти подходы продолжают применяться в случаях, когда симптомы дефицита шизофрении и улучшение функциональных навыков являются основным направлением деятельности.

Методы КПТ довольно обширны, эффективны и являются очень ценными для лечения огромного спектра психических расстройств.

Методы когнитивно-поведенческой терапии

Диапазон методов, используемых во время когнитивно-поведенческой терапии, включает:

Когнитивная реструктуризация: процесс выявления и преодоления негативных мыслей и убеждений
Внимательность: сосредоточиться на настоящем моменте, в то же время нежно принимая чувства и мысли
Расслабление: визуализация, дыхательные техники, массаж и медикаменты (при необходимости)
Решение проблем: научиться конструктивно решать повседневные проблемы
Экспозиционная терапия: постепенное воздействие страшных ситуаций в безопасной среде
Ролевая игра: разыгрывание ситуаций, вызывающих беспокойство, при обсуждении сопутствующих вредных мыслей и эмоций с терапевтом
Домашнее задание: задания для чтения или письма, которые подкрепляют тему каждого сеанса терапии
Обучение навыкам: обучение определенным социальным навыкам, навыкам общения и уверенности в себе, которые могут помочь человеку успешно справляться с трудными жизненными ситуациями

Чего ожидать во время сессии CBT

Лечение когнитивно-поведенческой терапии является краткосрочным по сравнению с некоторыми другими формами лечения. Когнитивно-поведенческий терапевт обычно посвящает первые несколько сеансов оценке проблем или проблем, вызывающих страдания клиента. Затем клиент и терапевт разработают план лечения и список целей для сеансов.

Количество сеансов будет различным, но может длиться до 16 недель (при условии, что один сеанс в неделю). Большинство сеансов когнитивно-поведенческой терапии длятся около 60 минут, в зависимости от рекомендации терапевта. Когда кто-то посещает сеанс когнитивно-поведенческой терапии, часто возникает повестка дня со структурой. Например, терапевт может захотеть сосредоточиться на конкретных методах или навыках, чтобы избавиться от деструктивных привычек и предложить более здоровые альтернативы. Сеансы когнитивно-поведенческой терапии могут проводиться один на один или в группе с другими пациентами или членами семьи.

Человек будет тратить время на выявление и анализ мыслей, чувств и обстоятельств, которые приводят к разрушительным мыслям. Этот функциональный анализ во время когнитивно-поведенческой терапии может выявить области, где все еще существуют барьеры или проблемы преодоления.

Без выявления и решения этих проблем человек может столкнуться с более высоким риском будущих проблем. Постепенное воздействие страшных ситуаций может также использоваться во время сеансов когнитивно-поведенческой терапии, чтобы помочь клиенту медленно справляться с такими ситуациями, не испытывая негативных мыслей или эмоций. Домашние домашние задания, которые могут включать в себя домашние задания по чтению, письменные проекты или задания, используются вместе с терапевтическими сессиями, чтобы усилить фокус на каждой неделе.

Как проходят сеансы КПТ и какие техники при этом используются?

Лечение у когнитивного психотерапевта проходит в виде 1-2-хразовых сеансов в неделю, общее количество которых составляет 20-30 сеансов. Как я уже говорил, очень важно перед первым сеансом, чтобы пациент предварительно определился с целями психотерапии. Прежде всего он должен ответить на такие вопросы: • Что вас не устраивает в вашей жизни, характере, отношениях и что вы конкретно хотели бы изменить – отношения в семье, рабочем коллективе, с противоположным полом, а может вы хотите найти себя в новой социальной роли или вернуть творческий потенциал? • От каких вредных привычек или зависимостей вы хотели бы избавиться (например, от игромании)и какие полезные навыки хотели бы приобрести? Все эти проблемы необходимо еще на первом сеансе обговорить с психотерапевтом, который поможет их конкретизировать и выделить приоритетные. При этом он может предложить пациенту пройти ряд тестов для объективной оценки его психического и морального состояния, результаты которых путем сравнения можно использовать для контроля эффективности проводимой терапии, для определения ее тактики и выбора оптимальных техник КПТ в каждом конкретном случае. Выбор техник и методов КПТ огромен. Кроме заимствованных из поведенческой терапии, широко используются техники когнитивной терапии, а именно: 1. Для выявления автоматических мыслей: • Запись мыслей при выполнении нужных и невыполнении ненужных действий. Причем это должно происходить в порядке очередности возникновения мыслей, что позволит выявить их приоритетность в мотивации поступков пациента. Обычно первая пришедшая в голову мысль и будет самой важной. На ее коррекцию и должны быть направлены главные усилия когнитивного психотерапевта. • Когнитивная репетиция, связанная с мысленным проигрыванием негативных ситуаций и словесным озвучиванием появляющихся автоматических мыслей. Все результаты эксперимента записываются в отдельном дневнике мыслей, в котором также фиксируются и все мысли, возникающие у пациента в течение нескольких дней для выявления наиболее значимых. • Отстранение – своеобразное абстрагирование от собственной мысли и ее объективная оценка. Позволяет выделить и осознать самопроизвольность плохих мыслей, автоматических характер их возникновения, заложенный предыдущим негативным опытом, а также их неадаптивность, т.е. способность вызывать разрушительные отрицательные эмоции.

2. После выявления автоматических мыслей начинается самая сложная работа по их изменению и исправлению искажений. Для этого используются такие способы: • Аргументация и контраргументация с записыванием и многократным прочитыванием аргументов «за» и «против» при появлении автоматический мысли. При частом воспроизведение мозг человека запомнит полезные аргументы и удалит из быстрой памяти «вредные» мотивы. • Техника колонок. Представляет собой заполнение таблицы с несколькими колонками – в первой фиксируется проблема, во 2-й – сопровождающие ее чувства и эмоции, в 3-й – возникающие при этом автоматические мысли, в 4-й – аргументы «за» них, а в 5-й – «против». • Выявление плюсов и минусов проблемы в краткосрочной и долгосрочной перспективе. • Постановка экспериментов для проверки правильности суждений. Например, предложение оценить ситуацию без эмоций или представить, как бы отреагировали на нее другие люди. • Обсуждение прошедших событий с их свидетелями, особенно в ситуациях с пациентами, у которых память искажена или заменяется фантазиями, например, при шизофрении. Метод актуален также в случае неверного истолкования поведения и мотивов других людей. • Воображение. Особенно актуально для тревожных пациентов, у которых дезадаптация вызвана не столько автоматическими мыслями, сколько навязчивыми образами. Здесь применяются разнообразные техники, включая метафоры, стихи, притчи для большей доходчивости, команды самому себе «прекратить!», замена отрицательного образа на позитивный и др. • Замена эмоций и переоценка ценностей. • Обращение к опыту самого психотерапевта, статистическим данным, художественной литературе и т.п. 3. На следующем этапе фокусируются на выявлении логических ошибок и противоречий в суждениях. Здесь чаще всего применяются такие техники: • Градуальность, или шкалирование, когда исключается крайняя поляризация суждений с помощью шкалы, т.е. размещения их по степени объективного отражения реальности. • Реатрибуция – пересмотр меры ответственности пациента за свои действия в той или иной ситуации, что важно для правильной оценки собственного вклада и внешнего фактора в развитие событий. • Преувеличение – доведение до крайности или абсурда определенного убеждения пациента и таким образом побуждение к его переоценке.

4. Оценка вероятности наихудшего варианта развития событий позволяет сузить временные рамки проблемы и выявить ее истинное значение в жизни пациента: • Децентрирование, когда представления пациента о том, что он находится в центре всеобщего внимания и что весь мир нацелен против него, приводят к состоянию дискомфорта и провоцируют социопатические мысли. • Декатастрофизация. Применяется при различных тревожных расстройствах и заставляет пациента задуматься над реальной оценкой последствий тревожащих его событий. Например, если это все-таки случится, что будет – ваша карьера разрушится, или вы умрете, или ваши родные откажутся от вас, или все это будет длиться вечно? Ответы на эти вопросы позволят человеку понять преходящий характер проблемы, и автоматическая мысль о ее бесконечности просто исчезнет. Для закрепления положительного эффекта КПТ важно использовать такие упражнения, как: • Повторение – многократное проигрывание желаемого мышления и поведения на практике, причем с закреплением позитивных эмоций и мыслей. • Совместная с психотерапевтом разработка плана будущих действий, включающего условия и сроки выполнения, а также последовательности действий при возникновении экстремальных или непредвиденных ситуаций. И это далеко не полный перечень используемых в когнитивно-поведенческой терапии техник, которые объединяются в блоки по конкретным целям, этапам терапии, нозологическим формам психических расстройств, а также степени их выраженности. Можете представить себе, каким колоссальным арсеналом знаний, опыта и интуицией должен обладать когнитивный психотерапевт, чтобы подобрать для пациента оптимальную схему лечения и корректировать ее в зависимости от достижения или не достижения прогресса.

Цели и преимущества

Когнитивно-поведенческая терапия поможет людям развить навыки преодоления трудностей, которые могут быть использованы как немедленно, так и в будущем, чтобы справляться с деструктивными мыслями, эмоциями и поведением. Каждый сеанс терапии может иметь как краткосрочные, так и долгосрочные цели с учетом индивидуальных проблем человека.

К концу терапевтического курса люди смогут лучше контролировать свое поведение, используя свой новый способ мышления, чтобы справляться со сложными мыслями и чувствами. Целью когнитивно-поведенческой терапии является разрешение проблемных мыслей и поведения, улучшение функционирования и достижение ремиссии.

После когнитивно-поведенческой терапии человек может ожидать уменьшения своих симптомов. Навыки совладания, полученные с помощью когнитивно-поведенческой терапии, могут также предотвратить будущие эпизоды эмоционального стресса. Поскольку когнитивно-поведенческая терапия направлена на приобретение практических навыков преодоления трудностей, многие люди быстро видят положительные результаты.

Для людей, которые потеряли способность заботиться о себе, оставить работу или управлять своими финансами, когнитивно-поведенческая терапия может предоставить ценные инструменты для восстановления своей жизни.

Глава 1. Обзорная.

Проблема депрессии.

По оценкам некоторых авторитетных источников, по меньшей мере 12% взрослого населения подвержено эпизодическим, но достаточно выраженным и потому требующим лечения депрессивным расстройствам (Schuyler, Katz, 1973). За последние 15 лет проведены сотни систематических исследований, имеющих отношение к биологическому субстрату депрессии и фармакотерапии депрессий. В различных публикациях, исходящих как из правительственных источников, так и из частного сектора, утверждается, что произошел определенный прорыв в понимании психобиологии депрессий и лечении этого расстройства медикаментозными средствами.

Однако эта в целом радужная картина приводит в замешательство клиницистов. Несмотря на значительные достижения в области фармакотерапии депрессий, это заболевание имеет по-прежнему широкое распространение. Более того, количество самоубийств, которое принято считать показателем распространенности депрессий, не только не снизилось, но возросло за последние годы. Устойчивость данного показателя представляется особенно значимой, если учесть ту огромную отдачу, которую принесли усилия по созданию и поддержке центров профилактики суицидов по всей стране.

В специальном отчете Национального института психического здоровья «Депрессивные расстройства» (Secunda, Katz, Friedman, 1973) говорится, что с депрессией связано 75% всех психиатрических госпитализаций и что ежегодно у 15% взрослых людей в возрасте от 18 до 74 лет наблюдаются симптомы депрессии. В денежном выражении такое положение дел оценивается авторами в диапазоне от 3 млн до 9 млн долларов. И эти же авторы подчеркивают, что «основной груз терапии депрессивных расстройств (75% всех психиатрических госпитализаций) ложится на психосоциальные терапевтические модальности».

Значение психотерапии в лечении депрессий.

Ценность эффективной психотерапии для лечения депрессий самоочевидна, и мы видим свою задачу в том, чтобы четко определить показания и противопоказания к ее применению, а также установить ее роль в общем процессе лечения депрессивного пациента. Поскольку психотерапия в той или иной степени и в разных формах используется при лечении почти всех депрессивных пациентов, крайне важно дать определение конкретных форм психотерапии и оценить их эффективность, с тем чтобы потребитель знал, приносит ли эта дорогостоящая услуга благотворные результаты. Впрочем, есть и другие резоны для определения и испытания специфичных психотерапевтических модальностей.

1. Ясно, что медикаментозное лечение намного дешевле психотерапии, однако не все депрессивные пациенты реагируют на антидепрессанты. По самым оптимистическим оценкам, сделанным по результатам многочисленных контролируемых исследований в области фармакотерапии депрессий, только 60-65% пациентов показывают выраженное улучшение в результате применения обычных трициклических препаратов (см. Beck, 1973, р. 86). Следовательно, в отношении 35-40% депрессивных пациентов, которым не помогло медикаментозное лечение, должны быть использованы иные методы.

2. Многие из пациентов, которым могло бы помочь медикаментозное лечение, либо отказываются принимать лекарства в силу личных причин, либо прекращают начатый курс из-за развития побочных эффектов.

3. В долгосрочной перспективе зависимость от лекарственных препаратов может косвенным образом повлиять на способность пациента использовать собственные психологические методы преодоления депрессии. Обширная литература по проблеме «атрибуции» позволяет предположить, что принимающие лекарства пациенты обычно ищут причину своих проблем в химическом дисбалансе и объясняют улучшение своего состояния только действием лекарств (Shapiro, Morris, 1978). В результате, как показывают социально-психологические исследования, пациент уже не особенно склонен задействовать или развивать собственные механизмы совладания с депрессией. Сравнительно высокий процент пациентов, ранее проходивших медикаментозное лечение (примерно 50% на следующий год по окончании терапии), может служить подтверждением вышеприведенного предположения.

Простой здравый смысл подсказывает нам, что эффективный курс психотерапии в долгосрочной перспективе может быть более благотворным, чем фармакотерапия, поскольку психотерапевтический опыт имеет обучающее значение для пациента

. Пациент вырабатывает эффективные способы преодоления депрессии, научается распознавать ее приближение и принимать необходимые меры, а возможно, даже предотвращать депрессию.

Тот факт, что количество суицидов остается по-прежнему высоким вопреки крайне широкому применению антидепрессантов, свидетельствует о том, что фармакотерапия, хотя и служит временным разрешением суицидального кризиса, не предохраняет пациента от совершения попыток самоубийства в будущем. Исследования показывают, что психологическим ядром суицидального пациента является чувство безнадежности (или «генерализованные негативные ожидания»). Позитивные результаты работы с чувством безнадежности у депрессивных пациентов убеждают нас в том, что когнитивная терапия по сравнению с фармакотерапией имеет более устойчивый «антисуицидальный эффект» (см. главу 10).

Определение когнитивной терапии.

Когнитивная терапия — это активный, директивный, ограниченный по времени, структурированный подход, используемый при лечении различных психиатрических расстройств (например, депрессии, тревоги, фобий, болевых ощущений и др.). В основе данного подхода лежит теоретическая посылка, согласно которой эмоции и поведение человека в значительной степени детерминированы тем, как он структурирует мир (Beck, 1967, 1976). Представления человека (вербальные или образные «события», присутствующие в его сознании) определяются его установками и умопостроениями (схемами), сформированными в результате прошлого опыта. Например, в мышлении человека, интерпретирующего любое событие в терминах собственной компетентности или адекватности, может доминировать такая схема: «Пока я не достигну во всем совершенства, я — неудачник». Эта схема определяет его реакцию на самые разные ситуации, даже те, что никак не связаны с его компетентностью.

Терапевтические техники, используемые в рамках данного подхода, основаны на когнитивной модели психопатологии; мы убеждены, что терапия не может быть эффективной без прочной теоретической базы. Эти техники позволяют выявить, проанализировать и скорректировать ошибочные концептуализации и дисфункциональные убеждения (схемы) пациента. Пациент научается решать проблемы и находить выходы из ситуаций, которые прежде казались ему непреодолимыми, переосмысляя их и корректируя свое мышление. Когнитивный терапевт помогает пациенту мыслить и действовать более реалистично и адаптивно и тем самым устраняет беспокоящие его симптомы.

Когнитивная терапия использует разнообразные когнитивные и поведенческие стратегии. Когнитивные техники направлены на выявление и проверку ошибочных представлений и дезадаптивных умопостроений. В ходе терапии пациент научается производить высоко специфичные операции, а именно: 1) отслеживать свои негативные автоматические мысли (представления); 2) распознавать взаимосвязи между собственными мыслями, эмоциями и поведением; 3) анализировать факты, подтверждающие или опровергающие его представления; 4) вырабатывать более реалистичные оценки и представления; 5) идентифицировать и модифицировать дисфункциональные убеждения, предрасполагающие его к искажению опыта.

Различные вербальные техники используются для того, чтобы понять, какая логика скрывается за теми или иными представлениями и умопостроениями пациента. Сначала пациенту объясняют механизмы действия когнитивной терапии, после чего учат распознавать, отслеживать и записывать свои негативные мысли в специальном «Протоколе дисфункциональных мыслей» (Daily
RecordofDysfunctionalThoughts
) (см. Приложение). Затем пациент совместно с терапевтом анализирует записанные мысли и переживания, чтобы установить степень их логичности, обоснованности и адаптивности и наметить позитивные паттерны поведения взамен патологичных. Таким образом анализируются, например, склонность пациента брать на себя ответственность за любые негативные результаты и неспособность признавать собственные достижения. Терапия сфокусирована на конкретных «симптомах-мишенях» (например, на суицидальных импульсах). Мы устанавливаем и затем подвергаем логической и эмпирической проверке мысли и убеждения, питающие эти симптомы (например: «Моя жизнь бессмысленна, и я не в силах что-либо изменить»).

Один из мощных компонентов обучающей модели психотерапии состоит в том, что пациент постепенно перенимает от терапевта многие терапевтические техники. В какой-то момент он вдруг обнаруживает, что начинает играть роль терапевта по отношению к самому себе, подвергая сомнению собственные умозаключения или прогнозы. Вот лишь некоторые примеры самоопроса, которые нам довелось наблюдать: На каких фактах основан мой вывод? Возможны ли другие объяснения? Насколько серьезна эта потеря? Забирает ли она что-либо действительно важное из моей жизни? Что плохого для меня в том, если посторонний человек подумает плохо обо мне? Что я потеряю, если попробую более настойчиво отстаивать свои права?

Подобный самоопрос имеет важнейшее значение для переноса когнитивных техник из ситуации интервью в ситуации повседневной жизни. Он помогает пациенту освободиться от стереотипных автоматических паттернов мышления — феномена, который можно назвать «бездумным мышлением».

Поведенческие техники

используются в случаях глубокой депрессии не только для изменения поведения, но и для выявления ассоциированных с ним концепций. Поскольку пациенты обычно требуют применения этих более активных техник уже в начале лечения, материал о поведенческих стратегиях (глава 7) будет предшествовать описанию когнитивных техник (глава 8). Примеры используемых нами поведенческих стратегий включают: «Недельное расписание действий», где пациент по часам расписывает, что он должен сделать за неделю, «Шкалу мастерства и удовольствия», по которой он оценивает выполнение представленных в расписании заданий, и «Градуированные задания», когда пациенту поручается выполнить ряд заданий, приближающих его к цели, которая кажется ему недостижимой. Кроме того, разрабатываются специальные поведенческие задания, помогающие пациенту проверить и пересмотреть свои дезадаптивные представления и идеи.

Важный вопрос, встающий перед терапевтом, — это вопрос о том, какой тип вмешательства и когда следует применить при работе с конкретным пациентом. Как будет показано в главах 7 и 8, и поведенческие, и когнитивные техники имеют свои достоинства и сферы применения в когнитивной терапии. Заторможенному, целиком поглощенному одной идеей пациенту крайне трудно заниматься интроспекцией, поскольку он не в состоянии переключить свое внимание с одного на другое. На самом деле эта процедура может даже усилить его озабоченность и персеверации, тогда как поведенческие методы, мобилизующие пациента к конструктивной активности, являются довольно мощным оружием в борьбе с инерцией. Кроме того, успешный опыт достижения конкретной поведенческой цели может служить более убедительным опровержением заблуждений типа «Я ни к чему не способен».

Однако, при том что поведенческие задания способны более наглядно опровергнуть ошибочные убеждения

пациента, когнитивные техники могут быть оптимальным типом вмешательства, когда нужно скорректировать неверные умозаключения пациента в отношении конкретных событий. Представьте себе пациентку, которая заключила, что друзья не любят ее, так как в последние дни не звонили ей. Ясно, что в данном случае нужно проверить «логические» процессы, приведшие пациентку к подобному заключению, рассмотреть все факты и выработать альтернативные объяснения. Поведенческое задание не поможет решить эту когнитивную проблему.

Без соблюдения этих принципов невозможна последовательная терапия. Терапевт по мере приобретения опыта может использовать «дерево решений» при проведении терапевтических интервью. Вместо того чтобы выбирать стратегии наугад, так сказать, тыча пальцем в небо, он выбирает технику, наиболее адекватную конкретному симптому или конкретной проблеме.

Как правило, курс когнитивной терапии состоит из 15-25 сессий, с недельными интервалами между ними. С пациентами со средней и тяжелой степенью депрессии интервью обычно проводятся дважды в неделю на протяжении минимум 4-5 недель и затем раз в неделю в течение 10-15 недель. Последние встречи пациента с терапевтом в рамках регулярного курса терапии обычно проводятся раз в две недели, после чего мы рекомендуем пациенту «бустерную терапию».1 Эти дополнительные встречи могут проводиться на регулярной основе или по усмотрению пациента. По нашим наблюдениям, среднестатистический пациент приходит к терапевту 3-4 раза за год по завершении официального курса терапии.

Новые черты когнитивной терапии.

Что нового несет в себе этот вид психотерапии? Когнитивная терапия отличается от общепринятых форм психотерапии в двух важных аспектах: структурой интервью и типами проблем, которые находятся в фокусе ее внимания.

«Сотрудничество плюс эмпиризм».

Особенность когнитивной терапии, отличающая ее от более традиционных видов психотерапии, таких как психоанализ и клиент-центрированная терапия, заключается в активной позиции терапевта и его постоянном стремлении к сотрудничеству с пациентом. Терапевт строит лечение так, чтобы побудить пациента к участию и сотрудничеству. Депрессивный пациент приходит к терапевту растерянным, рассеянным и погруженным в свои мысли, и потому терапевт должен сначала помочь ему организовать мышление и поведение — без этого невозможно научить пациента справляться с требованиями повседневной жизни. В силу наличествующих на данной стадии симптомов пациент нередко уклоняется от сотрудничества, и терапевту приходится проявлять находчивость и изобретательность, чтобы побудить пациента к
активному участию
в различных терапевтических операциях. Мы обнаружили, что классические психоаналитические техники и приемы, например техника свободных ассоциаций, предполагающая минимум активности со стороны терапевта, неприменимы при работе с депрессивными пациентами, так как пациент еще больше погружается в трясину своих негативных мыслей и идей.

В отличие от психоаналитической терапии содержание когнитивной терапии определяется проблемами «здесь и сейчас». Мы не придаем большого значения детским воспоминаниям пациента, если только они не помогают прояснить текущие наблюдения. Главное для нас — исследовать, что думает и что чувствует пациент во время сессии и в перерывах между сессиями. Мы не занимаемся интерпретацией бессознательного. Когнитивный терапевт, активно взаимодействуя и сотрудничая с пациентом, исследует его психологические переживания, намечает план действий для пациента и дает ему домашние задания.

От поведенческой когнитивную терапию отличает большее внимание к внутреннему (психическому) опыту, мыслям, чувствам, желаниям, фантазиям и установкам пациента. В целом стратегия когнитивной терапии, отличающая ее от всех иных терапевтических школ и направлений, заключается в эмпирическом исследовании

«машинальных» мыслей, выводов и предположений пациента. Формулируя дисфункциональные убеждения и представления пациента о самом себе, собственном опыте и собственном будущем в виде гипотез, мы затем предлагаем пациенту с помощью определенных процедур проверить достоверность этих гипотез. Практически любой внутренний опыт может стать отправной точкой эксперимента по проверке негативных представлений или убеждений пациента. К примеру, если пациент считает, что окружающие отворачиваются от него с отвращением, мы помогаем ему выработать систему критериев для оценки человеческих реакций и затем побуждаем объективно оценить жесты и мимику людей. Если пациент убежден в своей неспособности выполнить простейшие гигиенические процедуры, терапевт может привлечь его к составлению специальной формы, в которой пациент в последующем будет отмечать, насколько хорошо или плохо он выполняет эти процедуры.

Когнитивные модели: историческая перспектива.

Когнитивная терапия исходит из следующих общетеоретических положений.

1. Восприятие и переживание в целом представляют собой активные

процессы, задействующие как объективные, так и интроспективные данные.

2. Представления и идеи являются результатом синтеза внутренних и внешних стимулов.

3. Продукты когнитивной активности человека (мысли и образы) позволяют предсказать, как он оценит ту или иную ситуацию.

4. Мысли и образы образуют «поток сознания», или феноменальное поле, отражающее представления человека о самом себе, мире, своем прошлом и будущем.

5. Деформация содержания базовых когнитивных структур вызывает негативные изменения в эмоциональном состоянии и поведении человека.

6. Психологическая терапия может помочь пациенту осознать когнитивные искажения.

7. Путем корректировки этих искаженных дисфункциональных конструктов можно добиться улучшения состояния пациента.

Истоки когнитивной терапии прослеживаются в философии стоиков, в частности в сочинениях Зенона из Китиона (IV в. до н. э.), Хрисиппа, Цицерона, Сенеки, Эпиктета и Марка Аврелия. Эпиктет писал в своем «Руководстве»: «Людей расстраивают не вещи, а представления о вещах». Как и в стоицизме, в восточных философиях, например в даосизме и буддизме, подчеркивается, что в основе человеческих эмоций лежат идеи. Человек может управлять даже самыми сильными чувствами, если изменит свои представления.

Фрейд (1900/1953) первоначально тоже считал, что в основе патологических симптомов и аффекта лежат бессознательные идеи. Альфред Адлер в своей работе «Индивидуальная психология» подчеркивал, что для того чтобы понять пациента, нужно обратиться к его осознанным переживаниям. По Адлеру, терапия — это попытка проследить, как человек воспринимает и ощущает мир. Адлер (1931/1958) писал:

«Мы не страдаем от душевных потрясений — так называемых травм,

а извлекаем из них то, что соответствует нашим целям. Мы
самоопределяемы
тем значением, какое мы придаем случившемуся с нами; и есть, наверное, что-то неправильное в том, что мы кладем отдельный опыт в основу своей будущей жизни. Не значения зависят от ситуаций, а мы зависим от значений, которыми наделяем ситуации.»

Многие другие авторы, вышедшие из школы психоанализа или испытавшие на себе влияние психоаналитической традиции, внесли вклад в развитие когнитивной психотерапии. (Всеобъемлющий обзор содержится в работе Raimy, 1975.) Наиболее влиятельные имена в этом ряду Александер (Alexander, 1950), Хорни (Horney, 1950), Сол (Saul, 1947) и Салливан (Sullivan, 1953).

Философский акцент на сознательном субъективном опыте берет начало из работ Канта, Хайдеггера и Гуссерля. Это «феноменологическое движение» оказало существенное влияние на развитие современной психологии и психотерапии. Примерами применения феноменологического подхода к специфическим патологическим состояниям служат работы Ясперса (Jaspers, 1913/1968), Бинсвангера (Binswanger, 1944-45/1958) и Строса (Straus, 1966). Не менее очевидную роль в формировании когнитивной психотерапии сыграли психологи, изучавшие развитие интеллекта у детей, в частности Пиаже (Piaget, 1947/1950, 1932/1960).

В последнее время и представители поведенческого подхода признали важность когнитивных образований в регуляции деятельности человека. Бауэре (Bowers, 1973) отстаивал интерактивную модель субъектно-средовых отношений и выступал против «ситуационизма» классической бихевиоральной школы. Растущий интерес к реструктурированию когнитивных образований, модифицированию когнитивных процессов отражен в работе Арнольда Лазаруса (1972), который заявляет: «Основная масса психотерапевтических усилий сейчас сосредоточена на корректировке неправильных представлений пациента». Последняя, утверждает Лазарус, может как предшествовать поведенческим изменениям поведения, так и следовать за ними.

Все большее число американских психотерапевтов пишет о том, каким образом терапевт может проводить систематическую модификацию мышления и восприятия в ходе психотерапии. Основываясь на собственной теории личностных конструктов, Келли (Kelly, 1955) предлагает направить терапию на изменение осознаваемых повседневных переживаний пациента. Если в традиционной терапии, где роли жестко разделены, пациенту предлагается исходить из представлений, не совпадающих с его повседневными переживаниями, восприятием мира и самого себя, то, принимая на себя роль терапевта, пациент оказывается наедине с собственными представлениями о самом себе и своих отношениях с людьми. Келли называет эти представления «личностными конструктами».

Берн (Berne, 1961, 1964) и Франк (Frank, 1961) пополнили терапию, направленную на изменение текущего сознательного опыта или когнитивных образований пациента, рядом новых методов и концепций.

Работы Эллиса (Ellis, 1957, 1962, 1971, 1973) стали мощным стимулом в развитии когнитивно-поведенческих форм терапии. Эллис считает, что связующим звеном между средовым, или активирующим событием (АС) и эмоциональными последствиями (ЭП) является убеждение (У). Его рационально-эмотивная психотерапия нацелена на то, чтобы заставить пациента в полной мере осознать свои иррациональные убеждения и пагубные эмоциональные последствия этих убеждений. Рационально-эмотивная терапия ставит своей задачей модификацию базовых иррациональных убеждений. Возможность применения других техник для ознакомления пациента с его убеждениями и их последующей модификации продемонстрирована в работе Молтсби (Maultsby, 1975).

Недавние исследования представителей поведенческой школы (Mahoney, 1974; Meichenbaum, 1977; Goldfried, Davison, 1976; Kazdin, Wilson, 1978) предоставили еще более прочные эмпирические и теоретические основания для развития терапии в этом направлении.

Когнитивная терапия депрессий состоит из ряда взаимосвязанных техник, прошедших суровую клиническую проверку в работе с депрессивными пациентами. Эти техники применяются в рамках теории, объясняющей психологическую структуру депрессии (Beck, 1976). Как говорилось выше, использование техник когнитивной терапии невозможно без понимания когнитивной модели депрессии.

Когнитивная модель депрессии.

Когнитивная модель депрессии является результатом систематических клинических наблюдений и экспериментальных исследований (Beck, 1963, 1964, 1967). Именно сочетание клинического и экспериментального подходов сделало возможным построение этой теоретической модели и формулирование принципов когнитивной терапии.

Когнитивная модель содержит три специфичных понятия, объясняющих психологическую структуру депрессии: 1) когнитивная триада, 2) схемы и 3) когнитивные ошибки (неправильная обработка информации).

Эффективность когнитивно-поведенческой терапии

Исследования показали, что когнитивно-поведенческая терапия улучшает успех лечения различных психических расстройств у широкого круга людей.

В некоторых случаях когнитивно-поведенческая терапия более эффективна, чем другие психотерапевтические подходы. Когнитивно-поведенческая терапия также успешна, когда используется в сочетании с необходимыми лекарствами, помогая пациентам достичь значительного уменьшения симптомов.

Использование когнитивно-поведенческой терапии для лечения расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, растет уже более 30 лет и в настоящее время является одним из наиболее широко изученных психосоциальных вмешательств для лечения наркомании .

Клинические исследования последовательно показывают, что стратегии преодоления когнитивно-поведенческой терапии могут повысить шансы пациента на достижение долгосрочного выздоровления. Сравнительный анализ 53 клинических исследований показали , что когнитивно — поведенческая терапия была эффективна при лечении широкого спектра аддиктивных расстройств, в том числе алкоголизм , злоупотребление наркотиками , никотиновой зависимости и многих других условий.

КПТ в лечении наркомании и психического здоровья

Исследования успеха когнитивно-поведенческой терапии показали, что когнитивно-поведенческая терапия эффективна для лечения психических расстройств . Когнитивно-поведенческая терапия используется для лечения многих психических заболеваний, в том числе:

Депрессия
Тревожные расстройства
Шизофрения и другие психотические расстройства
Булимия и другие расстройства пищевого поведения
Расстройства личности
Биполярное расстройство
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)
Обсессивно-компульсивное расстройство
Нарушения употребления вещества
Связанные с беременностью расстройства
Расстройства управления гневом
Фобии
Бессонница
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ)

Когнитивно-поведенческая терапия также может быть использована для лечения зависимости:

марихуана
Алкоголь
Кокаин
Амфетамины
Опиаты
Другие вещества

На индивидуальных консультациях терапевт может использовать когнитивно-поведенческую терапию, чтобы помочь человеку определить автоматические мысли, которые удерживают их в цикле аддиктивного поведения или способствуют расстройству их психического здоровья.

В групповом консультировании люди могут активно практиковать свои навыки межличностного общения и совладать со своими сверстниками. На тренингах по профилактике рецидивов они могут научиться распознавать свои триггеры токсикомании и распознавать признаки раннего предупреждения потенциального рецидива .

Навыки, приобретенные в когнитивно-поведенческой терапии, предлагают практический способ заменить деструктивные мысли позитивными, самоутверждающимися убеждениями. Для людей, находящихся на выздоровлении, или людей с психическими расстройствами, которые утратили чувство контроля над собственной жизнью, когнитивно-поведенческая терапия дает надежду на свободу от цикла разрушительного поведения.

В лечении наркомании и расстройств психического здоровья когнитивно-поведенческая терапия дает пациентам следующие возможности:

Предоставление им простых, практических инструментов для изменения негативных убеждений
Укрепление их уверенности и чувства самоопределения
Помогая им визуализировать будущее в позитивном ключе
Помогая им развивать более крепкие, более доверительные отношения
Обучение их практическим способам предотвращения рецидивов
Помогая им развивать трезвую деятельность, чтобы заменить употребление психоактивных веществ

Хотя когнитивно-поведенческая терапия является важным компонентом программ лечения психического здоровья и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ , одной лишь терапии может быть недостаточно, чтобы помочь каждому в достижении целей восстановления. Сочетание когнитивной поведенческой терапии с другими методами лечения может дать даже лучшие результаты, чем одна только терапия.

В Наркоздраве мы используем когнитивно-поведенческую терапию, чтобы помочь нашим пациентам вести здоровый и значимый образ жизни. Если вы или кто-то, кого вы любите, боретесь с расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, мы можем предоставить все условия, необходимые для выздоровления.

Специальные методики

Для лечения некоторых тяжелых психических расстройств применяют особые методики когнитивной терапии. Их сочетают с приемом лекарственных препаратов и другими видами психиатрической помощи. Таким образом удается снизить степень выраженности симптоматики расстройства и повысить эффективность основного лечения.

Среди специальных методик когнитивной психотерапии наиболее востребованными являются методы, применяемые для лечения таких патологий:

Обессивно-компульсивное расстройство. При коррекции этого заболевания используется метод «четырех шагов», разработанный американским психиатром Джеффри Шварцем. Задача данного способа лечения — изменение или упрощение навязчивых мыслей и процедуры «ритуалов», в результате они сводятся к минимуму. Пациент должен осознать свою болезнь и научиться сопротивляться ее проявлениям. Терапевт разъясняет больному, какие из его опасений являются реальными, а какие вызваны заболеванием. Они четко разграничиваются, больному демонстрируется модель поведения здорового человека. Обычно в качестве примера выбираются люди, представляющие авторитет для пациента. Работа в этом направлении ведется поэтапно, в четыре шага. Именно поэтому метод когнитивного лечения ОБР получил такое название.
Шизофрения. Данный вид расстройства является неизлечимым, так как связан с изменениями в коре головного мозга. Но использование методов когнитивной и поведенческой терапии позволяет людям, страдающим шизофренией, принять свое заболевание и научиться сглаживать его проявления. Если пациент постоянно ведет беседы с потусторонними сущностями или придуманными образами, то психотерапевт помогает ему понять, что беседы ведутся не с живыми людьми. Постепенно больной шизофренией осознает, что его собеседник является плодом воображения, в результате таким разговорам придается меньше важности. С течением времени больной все реже и реже вызывает придуманный образ из памяти.
Пагубные зависимости. Алкоголизм и наркомания также вызваны неправильными автоматическими мыслями человека. Особенностью когнитивного подхода к лечению данных расстройств является то, что терапевт сначала должен побеседовать с пациентом о его долгосрочных планах и жизненных приоритетах. Ведь именно от этого должны зависеть краткосрочные цели человека. Прежде всего, ему нужно разъяснить, что основной целью любого живого существа является выживание. Все животные и люди получают удовольствие от того, что способствует продлению рода и выживанию, например, еда, секс и т.д. Процессы, которые вредят жизни, вызывают негативные ощущения (голод, холод или жара). Все эти ощущения переносятся на действия или ситуации, ассоциирующиеся с ними. Но у человека, страдающего каким-либо видом патологической зависимости, появляется новый источник удовольствия, не предусмотренный природой. В результате больному становятся ненужными природные радости, он ставит перед собой цель получение наслаждения искусственным путем, что вредит его здоровью и выживанию. Терапевт должен убедить наркомана или алкоголика, что при определенном желании он сможет достичь правильных целей, что позволит избавиться от депрессий и мучительного возвращения в реальность. Поднять настроение естественным способом возможно, если улучшить качество собственной жизни, повысить самооценку и «подняться» в глазах окружающих. Психотерапевты составляют для пациентов с зависимостями «карту желаний». Это схема, где указывается взаимосвязь базовых ценностей, необходимых для выживания, с инстинктами и сложными суммарными ассоциациями. На этой карте, кроме всего прочего, указывается, каким именно образом зависимость вредит долгосрочным планам и не позволяет получать полноценное удовольствие от жизни. Используя данную методику, можно избавить пациента от большинства пагубных привычек, например, обжорства, игромании или интернет-зависимости.

Эффективность когнитивной психотерапии в лечении этих тяжелых психических расстройств достаточно высока, это подтверждают многочисленные исследования в данной области. Когнитивная и поведенческая терапия способна в несколько раз снизить вероятность развития рецидивов заболевания.

Что такое когнитивно-поведенческая терапия?

депрессия
Тревожные расстройства
Нарушение употребления алкоголя
Метамфетаминовая зависимость
Расстройства пищевого поведения

Основные принципы КПТ

На чем же стоит когнитивно-поведенческая психотерапия?

Основными принципами нового мышления будут:

Ваши переживания – это только ваше личное видение и личная оценка конкретной ситуации, а не результат прошлого опыта.
Можно кардинально изменить свою оценку произошедшего события и мысли, связанные с ним.
Ваши негативные убеждения, хоть и кажутся правдоподобными, не являются истиной. И именно от этих убеждений вы испытываете психологический дискомфорт.
Ваши тревожные переживания – это схема мышления, к которой вы привыкли. Вы в силах изменить образ мышления и проверить наличие ошибок в привычных убеждениях.

Типы когнитивно-поведенческой терапии

Типы когнитивно-поведенческой терапии включают в себя:

Терапия принятия и принятия обязательств: использует набор методов для получения понимания и принятия отрицательных эмоций и мыслей, а не пытается их изменить
Когнитивная терапия: подчеркивает распознавание и изменение проблемных моделей мышления, эмоциональных реакций и поведения
Диалектическая поведенческая терапия: подчеркивает, что пациенты могут улучшить свою реакцию на эмоциональные стимулы, приняв свои жизненные проблемы; упражнения способствуют развитию навыков, которые помогают пациенту безошибочно наблюдать и описывать свои мысли
Когнитивная терапия на основе осознанности: акцентирует внимание на настоящем моменте и повышении осведомленности о том, как автоматические реакции приводят к эмоциональному стрессу; пациентам рекомендуется мягко распознавать и принимать их мысли и чувства с открытым разумом
Мультимодальная терапия: фокусируется на лечении семи различных сторон личности, включая поведение, аффекты, ощущения, образы, познание, межличностные отношения, наркотики или биологию.
Рациональная Эмоционально-Поведенческая Терапия: фокусируется на превращении иррациональных взглядов в сбалансированные взгляды, чтобы превратить дисфункциональные эмоции и поведение в функциональные.
Сосредоточенная на травме когнитивно-поведенческая терапия: структурированная программа, которая фокусируется на лечении единичных или множественных травм и их последующих негативных эмоций и поведения

Предисловие.

Монография, открывающая новый подход к пониманию и психотерапии депрессии, заслуживает хотя бы краткого рассказа об истории ее создания.

Данная книга представляет итог многолетней исследовательской и клинической практики. Ее появление на свет стало возможным благодаря усилиям многих и многих людей — клиницистов, исследователей, пациентов. Отдавая должное вкладу отдельных людей, я предполагаю также, что сама по себе когнитивная терапия есть отражение тех изменений, которые в течение многих лет происходили в области поведенческих наук и только в последние годы оформились в ведущую тенденцию. Впрочем, мы пока не можем точно оценить, какую роль сыграла так называемая «когнитивная революция в психологии» в развитии когнитивной терапии.

Помещая данную книгу в персональную перспективу, я бы отослал читателя к моей ранней работе «Депрессия» (Depression

; 1967), являвшей собой первое приближение к когнитивной модели и когнитивной терапии депрессии и иных неврозов. Мой следующий труд «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства» (
CognitiveTherapyandtheEmotionalDisorders
), опубликованный в 1976 году, содержал подробное описание когнитивных аберраций, характеризующих каждый из этих неврозов, детальное изложение общих принципов когнитивной терапии и более стройную схему когнитивной терапии депрессий.

Мне пока и самому не до конца ясно, откуда берут свое начало мои формулировки, касающиеся когнитивной терапии депрессии. Оглядываясь назад, я понимаю, что первые догадки сквозили уже в том начинании, которое я предпринял в 1956 году с целью обоснования некоторых психоаналитических концептов. Я верил в истинность психоаналитических формулировок, однако испытывал определенное «сопротивление», вероятно, естественное для академического психолога и психиатра, придающего столь большое значение эмпирическим данным. Полагая возможным разработать конкретные техники, я провел серию изыскательских работ, призванных подтвердить правильность психоаналитического понимания депрессии. Другим, возможно, более веским мотивом было желание понять психологическую конфигурацию депрессии, чтобы разработать схему краткосрочной психотерапии, направленной на устранение очаговой психопатологии.

Хотя первые результаты моих эмпирических исследований как будто бы подтверждали существование психодинамических факторов депрессии, а именно ретрофлективной враждебности, выражением которой является «потребность в страдании», последующие эксперименты принесли целый ряд неожиданных открытий, противоречивших данной гипотезе, что подтолкнуло меня к более критичной оценке психоаналитической теории депрессии, а затем и всей структуры психоанализа. В конечном итоге я пришел к заключению: депрессивные пациенты вовсе не испытывают «потребности в страдании». Экспериментальные данные свидетельствовали о том, что депрессивному пациенту свойственно избегать поведения, способного вызвать отвержение или неодобрение со стороны окружающих; он, напротив, стремится быть принятым людьми и заслужить их одобрение. Это расхождение между лабораторными данными и клинической теорией и сподвигло меня к переоценке своих убеждений.

Примерно в то же время я с огорчением для себя начал осознавать, что надежды, возлагаемые мною на психоанализ в начале 1950-х годов, оказались напрасными: многолетний курс психоанализа, через который прошли многие мои аспиранты и коллеги, не вызвал сколько-нибудь ощутимых позитивных сдвигов в их поведении и чувствах! Более того, работая с депрессивными пациентами, я заметил, что терапевтические интервенции, основанные на гипотезе «ретрофлективной враждебности» и «потребности в страдании», зачастую не приносят пациенту ничего, кроме вреда.

Таким образом, клинические наблюдения, экспериментальные и корреляционные исследования, а также непрекращающиеся попытки объяснения данных, противоречивших психоаналитической теории, привели меня к полному переосмыслению психопатологии депрессии и других невротических расстройств. Обнаружив, что депрессивные пациенты не имеют потребности в страдании, я начал искать иные объяснения их поведению, которое только «выглядело» как потребность в страдании. Я задался вопросом: как еще можно объяснить их неустанное самобичевание, их устойчиво негативное восприятие действительности и то, что как будто бы говорило о наличии аутовраждебности, а именно их суицидальные желания?

Вспомнив свое впечатление о «мазохистских» сновидениях депрессивных пациентов, которое, собственно, и послужило отправной точкой моих исследований, я стал искать альтернативные объяснения тому факту, что депрессивный сновидец постоянно видит себя во сне неудачником — он либо теряет какую-то ценную вещь, либо не может достигнуть какой-то важной цели, либо предстает ущербным, безобразным, отталкивающим. Прислушавшись к тому, как пациенты описывают себя и свой опыт, я заметил, что они систематически перетолковывают факты в худшую сторону. Эти истолкования, сходные с образным рядом их сновидений, навели меня на мысль, что депрессивному пациенту присуще искаженное восприятие реальности.

Дальнейшие систематические исследования, включавшие разработку и апробацию новых инструментов, подтвердили эту мою гипотезу. Мы обнаружили, что депрессия характеризуется глобально пессимистическим отношением человека к собственной персоне, внешнему миру и своему будущему. По мере аккумулирования данных, подтверждавших ведущую роль когнитивных искажений в развитии депрессии, я разрабатывал специальные техники, основанные на применении логики, которые позволяют скорректировать когнитивные искажения пациента и в конечном счете ведут к ослаблению депрессивных симптомов.

Благодаря нескольким исследованиям мы пополнили наши знания о том, как депрессивный пациент оценивает свой текущий опыт и свои перспективы. Эти эксперименты показали, что при соблюдении определенных условий серия успешно выполненных заданий может сыграть огромную роль в изменении негативной Я-концепции пациента и тем самым устранить многие симптомы депрессии.

Эти исследования позволили нам дополнить вышеописанные техники корректирования когнитивных искажений новым весьма действенным средством, таким как проведение экспериментов, призванных проверить ошибочные или преувеличенно пессимистические убеждения пациента, что в конечном счете существенно расширило терапевтический процесс. Теперь у пациентов появилась возможность проверять свои пессимистические интерпретации и прогнозы в реальных жизненных ситуациях. Концепция домашней работы, или, как мы позже назвали это, «аутотерапии», открыла реальную возможность для расширения терапевтического процесса и выведения его за рамки терапевтических сессий.

Развитие когнитивной терапии проходило под влиянием бихевиорального движения. Методологический бихевиоризм, подчеркивающий важность постановки дискретных задач и описывающий конкретные процедуры их решения, привнес совершенно новые параметры в когнитивную терапию (многие авторы даже стали именовать наш подход «когнитивно-поведенческой терапией»).

Данная монография в значительной степени являет собой итог тех конференций, что еженедельно проводились на факультете психиатрии Пенсильванского университета, где обсуждались проблемы, возникавшие при лечении конкретных пациентов: участники делились друг с другом опытом и совместно искали пути решения проблем. Многочисленные предложения были впоследствии обобщены в серии терапевтических руководств, кульминацией которой является настоящее издание. Столь велико число людей, внесших вклад в становление и развитие нашего знания, что перечисление даже основных имен заняло бы слишком много места. Мы благодарны всем участникам этих конференций, и я уверен, они прекрасно понимают, сколь большую роль они сыграли в появлении данной книги.

Особо хотелось бы поблагодарить наших коллег, помогавших нам материалами, предложениями и замечаниями при подготовке терапевтических руководств, предшествовавших данной монографии. Наиболее активными нашими помощниками были Марика Ковач, Дэйвид Бернс, Ира Герман и Стивен Холлон. Мы чрезвычайно признательны и Майклу Махони, который взял на себя труд прочесть и отредактировать нашу рукопись. Мы благодарим также Стерлинга Мури за его великодушную помощь на заключительных этапах подготовки книги.

Считаем себя обязанными отдать долг признательности Рут Л. Гринберг, сотрудничавшей с нами с начала и до конца этой затеи. Ее вклад в создание данной книги столь велик, что нам трудно подыскать слова для выражения нашей благодарности.

И наконец, мы приносим свою искреннюю благодарность машинисткам Ли Флеминг, Мэрилин Стар и Барбаре Маринелли.

В заключение несколько слов о «сексистском» языке. Говоря о «терапевте» и «пациенте», мы используем местоимения мужского рода («он», «его»), но это ни в коей мере не означает, что мы ведем речь только о мужчинах. Мы сохранили традиционное словоупотребление исключительно в целях удобства и простоты.

Аарон Т. Бек, май 1979 г.

Как работает ТОС

Планы по изменению существующих когнитивных моделей включают в себя:

Научиться распознавать и принимать вредные мысли и эмоции
Понимание мотивов других людей
Обретение уверенности в себе
Научиться правильно справляться со стрессовыми ситуациями

Стратегии изменения проблемного поведения включают в себя:

Научиться противостоять страхам
Практика, как сохранять спокойствие в сложных ситуациях

Какие преимущества у КПТ?

Наиболее важным достоинством применения КПТ является устойчивый долговременный результат. После прохождения когнитивно-поведенческой психотерапии пациент умеет сам контролировать, диагностировать и лечить сложные состояния и становится сам себе психологом, поэтому рецидив практически исключен.

Помимо этого, КПТ имеет еще целый ряд преимуществ:

высокую эффективность, доказанную множеством клинических испытаний;
краткосрочность – обычно требуется примерно 10-15 консультаций;
дает качественную научную базу, так как подход основан не только на психологии, но и на психофизиологии, нейробиологии и других научных течениях;
понятный пациенту и терапевту план действий;
преследует конкретные задачи и решает конкретные проблемы, которые обсуждаются в начале проведения сессий;
признана на уровне страховых компаний, то есть расходы на КПТ в некоторых случаях осуществляются посредством медицинского страхования.

Методы когнитивно-поведенческой терапии

Диапазон методов, используемых во время когнитивно-поведенческой терапии, включает:

Когнитивная реструктуризация: процесс выявления и преодоления негативных мыслей и убеждений
Внимательность: сосредоточиться на настоящем моменте, в то же время нежно принимая чувства и мысли
Расслабление: визуализация, дыхательные техники, массаж и медикаменты (при необходимости)
Решение проблем: научиться конструктивно решать повседневные проблемы
Экспозиционная терапия: постепенное воздействие страшных ситуаций в безопасной среде
Ролевая игра: разыгрывание ситуаций, вызывающих беспокойство, при обсуждении сопутствующих вредных мыслей и эмоций с терапевтом
Домашнее задание: задания для чтения или письма, которые подкрепляют тему каждого сеанса терапии
Обучение навыкам: обучение определенным социальным навыкам, навыкам общения и уверенности в себе, которые могут помочь человеку успешно справляться с трудными жизненными ситуациями

Чего ожидать во время сессии CBT

Примеры упражнений КПТ

Когнитивные техники делятся на несколько групп. Упражнения первой группы направлены на выявление негативных установок. Например, ведение дневника мыслей с их последующей оценкой. Упражнения второй группы направлены на оспаривание выделенных установок. Например, человек может составить список «за» и «против» какой-то конкретной установки. Упражнения третьей группы направлены на коррекцию представлений. Например, методом повторения позитивной установки возможно ослабить влияние провоцирующего фактора и устранить дезадаптивный стереотип. Упражнения четвертой группы направлены на повышение эффективности терапии, например, выявление скрытых мотивов деструктивного поведения.

Для записи на консультацию специалиста позвоните по телефону или заполните форму заявки на сайте.

Также вы можете связаться с нами с помощью мессенджеров:
[ht-ctc-chat number=79643424702 style=8 call_to_action=»WhatsApp» ]

Цели и преимущества

Эффективность когнитивно-поведенческой терапии

КПТ в лечении наркомании и психического здоровья

Депрессия
Тревожные расстройства
Шизофрения и другие психотические расстройства
Булимия и другие расстройства пищевого поведения
Расстройства личности
Биполярное расстройство
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)
Обсессивно-компульсивное расстройство
Нарушения употребления вещества
Связанные с беременностью расстройства
Расстройства управления гневом
Фобии
Бессонница
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ)

Когнитивно-поведенческая терапия также может быть использована для лечения зависимости:

марихуана
Алкоголь
Кокаин
Амфетамины
Опиаты
Другие вещества

Предоставление им простых, практических инструментов для изменения негативных убеждений
Укрепление их уверенности и чувства самоопределения
Помогая им визуализировать будущее в позитивном ключе
Помогая им развивать более крепкие, более доверительные отношения
Обучение их практическим способам предотвращения рецидивов
Помогая им развивать трезвую деятельность, чтобы заменить употребление психоактивных веществ

Другие полезные статьи по теме: