Головные боли напряжения: как распознать и избавиться

Головные боли напряжения (ГБН) – наиболее распространенный вид головной боли. От них по разным данным страдает 30—78% людей во всем мире, в то время как более известные мигрени наблюдаются только у 8—20%. Чаще они наблюдаются у женщин старше 20 лет, хотя нередко встречаются даже у школьников. Но крайне редко впервые ГБН возникают после 50 лет.

Головные боли напряжения относятся к первичным формам головных болей или цефалгий и не обусловлены органическими изменениями в головном мозге и кровеносных сосудах. Но, несмотря на доброкачественность происхождения, боль в голове значительно ограничивает человека, снижает его работоспособность и качество жизни в целом. Поэтому она не менее других видов цефалгий требует получения консультации невролога и грамотного лечения.

Ранее ГБН рассматривались в качестве психогенного расстройства и их называли болями мышечного напряжения или стрессовой цефалгией. Но проведенные исследования показали, что они все же имеют нейробиологическое происхождение.

Немного статистики

Головная боль является самым распространённым неспецифическим симптомом во всём мире. Практически каждый человек на земле хотя бы раз испытывал чувство, связанное с головной болью, а на постоянной основе данный симптом встречается более чем у 60% населения земного шара, что делает внедрение новейших лабораторно-диагностических и лечебных мероприятий актуальной проблемой современного здравоохранения крупнейших стран мира.

Большинство людей предъявляет жалобы просто на головную боль и не догадывается, что в 75-80% случаев они страдают от головной боли напряжения – основным типом цефалгий в неврологической практике.

Что такое головная боль напряжения?

Головная боль или цефалгия – комплексный симптом, неспецифического характера, возникающий под воздействием развивающегося патологического состояния в организме больного. При ощущении головной боли можно подумать, что болит непосредственно сама нервная ткань головного мозга, однако это не так. В нервной ткани головного мозга нет болевых рецепторов, а весь спектр болевых ощущений возникающий при цефалгии больной испытывает за счёт рецепторов, находящихся в надкостнице черепа, церебральных артериях, мышцах головы и шеи, периферических чувствительных нервах, подкожной клетчатки, глаз и слизистых. Весь спектр ощущений формируется именно в результате перераздражения нервных рецепторов вышеописанных областей, что и формирует непосредственно саму цефалгию.

Из этого можно сделать вывод, что в зависимости от задействованной в возникновении болевых ощущений ткани будет меняться и характер цефалгии, именно по-этом в неврологической практике удобно выделять несколько видов цефалгий, в том числе и головную боль напряжения.

Диагностика ГБН

Если часто болит голова, обязательно нужно обратиться к неврологу. Хорошо бы подготовиться к визиту к специалисту и заранее начать вести дневник, в котором стоит отмечать все эпизоды головных болей, описывать их характер, силу, локализацию и факторы, предшествующие их появлению. Также стоит записывать, что помогло купировать приступ.

ГБН имеют достаточно характерные симптомы, которые позволяют в большинстве случаев дифференцировать их от других нарушений, в том числе органических поражений головного мозга, уже на первой консультации. Для этого врач изначально опрашивает пациента и предлагает ему на специальной шкале отметить интенсивность болезненных ощущений или устно оценить их выраженность от 1 до 10, т. е. используется методика ВАШ.

При определении типа головной боли обязательно проводится оценка по шкале ВАШ (визуально-аналоговой шкале). Для ГБН типично получение показателя до 6 баллов, обычно в пределах 3—5.

Основными отличительными чертами головных болей напряжения являются:

• длительность приступа от 30 минут до 7 дней;
• отсутствие тошноты и рвоты;
• наличие либо фотофобии (боязни света) либо фонофобии (непереносимости громких звуков), но не их одновременного сочетания;
• отсутствие связи с другими расстройствами.

О ГБН свидетельствует наличие болей, отвечающих как минимум 2-м из следующих параметров:

• двусторонняя локализация;
• давящий или сжимающий характер, но никогда не пульсирующий;
• низкая или умеренная интенсивность;
• отсутствие усиления при обыденных физических нагрузках, в частности при ходьбе, подъеме или спуске по лестнице.

Дополнительными диагностическими признаками головных болей напряжения являются:

• опоясывающий характер боли по типу обруча или же каски;
• усиление болезненности при тревоге, негативных эмоциональных переживаниях;
• уменьшение выраженности боли при положительных эмоциях и психоэмоциональном расслаблении.

Уже это позволяет с высокой долей вероятности утверждать наличие головных болей напряжения. Но в рамках первичного осмотра обязательно проводится исследование перикраниальных мышц, а также оценка неврологического статуса. Для этого врач легко надавливает и совершает мелкие вращательные движения вторым и третьим пальцем на лоб, виски, область жевательных, трапециевидных и других мышц головы и шеи. В ходе этого он может обнаружить мышечные уплотнения, а пациенту нужно сообщать о выраженности болевых ощущений по десятибалльной шкале. Также в ходе осмотра проводятся специальные неврологические тесты. Этого обычно достаточно для диагностики ГБН и подбора соответствующего ситуации лечения.

ГБН редко сопровождается другими неврологическими расстройствами.

Если в ходе осмотра и опроса пациента обнаружены другие симптомы, нехарактерные для головных болей напряжения, назначаются дополнительные методы исследования:

• КТ или рентген шейного отдела позвоночника;
• МРТ шейного отдела позвоночника и головы;
• УЗДГ сосудов шеи и головы и т. д.

С их помощью удается обнаружить другие нарушения, которые могут сопутствовать ГБН и ухудшать состояние больного, в частности остеохондроз, атеросклероз, синдром позвоночной артерии, ВСД.

Классификация

В международной классификации болезней 10 пересмотра головная боль кодируется в рубрике R51 и относится к типичным расстройствам в работе нервной системы.

Принято выделять два основных варианта цефалгий, по этиологическому принципу:

1. Первичная головная боль. К такому типу головной боли относится головная боль напряжения или тензионная головная боль, а также мигрень.
2. Вторичная головная боль. Возникает не самостоятельно, т.е. формируется под влиянием какого-либо патологического процесса, протекающего в нервной ткани. Например, головная боль вторичного характера может возникать в результате онкологического поражения центральной нервной системы или из-за атеросклеротического поражения церебральных сосудов.

Помимо этиологической классификации существует и патогенетическая классификация цефалгий, которая включает такие типы, как:

• Сосудистая головная боль. Боль сосудистого характера возникает в результате спазма гладкой мускулатуры стенок сосудов, что приводит к повышению артериального давления в церебральном бассейне и ишемизации тканей головного мозга. В противоположном случае головная боль может возникать и при дилатации сосудистого русла или в результате нарушения реологических свойств крови, что также приводит к гипоксии тканей и ишемическому поражению.
• Боль мышечного напряжения. В таком варианте происходит перераздражение нервно-мышечных синапсов, что приводит к избыточному мышечному напряжению и спастичности.
• Ликвородинамическая боль. Такой тип возникает в результате изменения внутричерепного давления, в независимости от того повышение или понижение внутричерепного давления произошло. Изменение давления в желудочках головного мозга может приводить к дислокации структур головного мозга, что в конечном счёте и формирует болевые ощущения.
• Невралгическая цефалгия. Формируется в результате раздражения периферических нервных волокон в результате экстраневрального или эндоневрального патологического процесса. При этом механизм цефалгии связан с формированием очага патологической активности в ноцицептивной системе головного мозга.
• Психогенная. При этом типе не наблюдается патологических изменений в тканях анатомически близких к нервной. В таком случае происходит сбой в работе антиноцицептивной системы головного мозга, что приводит к различным расстройствам в нейромедиаторной дофаминэргической системе головного мозга и возникновению боли. Основной механизм нарушение выработки эндогенных опиатов.
• Смешанного генеза. Возникает под воздействием комбинированного влияния патологического процесса на ткани окружающие головной мозг. Патологическое влияние может быть, как одновременным, так и последовательным.

Виды ГБН

В первую очередь, стоит определить подвид.

• Эпизодическая боль проявляется не чаще, чем около 18 раз месяц, а единичный приступ длится не более получаса. Выраженность боли при этом обычно невысокая.
• Другой тип — хроническая головная боль напряжения заметно отличается высокой интенсивностью. Приступы у пациентов бывают более 20 раз в месяц, либо более 180 случаев за год. Нередко такой тип боли сопровождается появлением депрессивных состояний.

Виды и причины

Головные боли напряжения делят на:

• нечастые эпизодические – возникают несколько раз в месяц, проходят самостоятельно или легко устраняются обычными обезболивающими (в таких случаях люди крайне редко обращаются за медицинской помощью);
• частые эпизодические – присутствуют не более 15 дней на протяжении 1-го месяца или же до 180 дней в году, так же могут пройти сами или вскоре после приема обезболивающего;
• хронические – присутствуют более 15 дней в месяц или же более 180 дней в году, т. е. могут возникать как очень часто, так и ежедневно (при тяжелом течении больные могут совсем не иметь безболевых промежутков).

Во всех случаях приступ может длиться как несколько минут, так и затягиваться на несколько суток.

Приступ ГБН может протекать с напряжением или без напряжения мышц головы, шеи и лица. В первом случае будет дополнительно наблюдаться болезненность в них.

Таким образом, ГБН в основном делят по частоте возникновения. Чаще всего неврологи сталкиваются со случаями частых эпизодических и хронических головных болей напряжения. Причем частые эпизодические боли склонны трансформироваться в хронические. Этому способствуют:

• Депрессивные расстройства и хронический стресс, обусловленные накоплением травмирующих жизненных событий, попаданием в неразрешимые для себя ситуации, особыми личностными характеристиками, неправильными поведенческими стратегиями борьбы с болями.
• Лекарственный абузус – чрезмерное использование обезболивающих лекарственных средств различного рода, включая однокомпонентные анальгетики и комбинированные препараты, содержащие дополнительно седативные компоненты, кофеин и пр. В таких ситуациях хронизация болей происходит в 2 раза быстрее, чем при грамотном использовании обезболивающих. При этом развитие лекарственного абузуса значительно осложняет лечение и в первую очередь требует полной отмены препарата, его спровоцировавшего.
• Мышечный фактор – перенапряжение перикраниальных мышц (шеи, лица и головы), что сопровождает длительное сохранение вынужденного положения тела во время работы. При этом может возникать порочный круг, когда напряжение мышц, что, по сути, является спазмом, приводит к раздражению нервов, что провоцирует усиление боли в голове, что в свою очередь вызывает еще большее напряжение мышц. Ситуация усугубляется на фоне переживания эмоционального стресса, повышенной тревожности и депрессии.

Основной причиной возникновения головных болей напряжения является эмоциональный стресс. Несколько реже они обусловлены продолжительным пребыванием в статической позе, провоцирующей напряжение перикраниальнх мышц. Но последнее может быть и следствием патологий шейного отдела позвоночника, которые нередко провоцируют рефлекторное спазмирование мышечных волокон. В таком случае дополнительно могут присутствовать боли в шее.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника – крайне распространенное заболевание, характерное для представителей сидячих профессий. Происходящие при нем изменения в межпозвоночных дисках приводят к развитию воспалительного процесса и появлению болезненных ощущений, что вызывает развитие мышечно-тонического синдрома. Это запускает порочный круг развития ГБН. При отсутствии лечения патологические изменения в дисках прогрессируют, что может приводить к компрессии спинномозговых корешков и развитию неврологических осложнений, одним из которых становятся сильные боли в затылке.

Иногда наблюдается сочетание мигреней и эпизодических ГБН. Но в основном больные могут отличить самостоятельно один приступ от другого.

Особенности головной боли напряжения

Головная боль напряжения или тензионная цефалгия, как говорилось выше является самым распространённым вариантом среди всех видов цефалгий. Такая головная боль, как правило, носит функциональный характер и не обладает высокой степенью интенсивности и длительности. Головную боль напряжения не следует путать с мигренью, несмотря на схожие патогенетические механизмы формирования, при мигрени болевой синдром намного более значительно выражен и проявляется локализованной болью преимущественно в одном из полушарий головного мозга. В отличии от мигрени при головной боли напряжения боль носит диффузный характер.

Клиническая картина

Головная боль напряжения имеет следующие характерные симптомы:

• Болевые ощущения диффузного характера.
• Боль может исходить из теменной части головы, лба, висков, но обязательно в болевой процесс включена вся голова.
• Характер ощущений пациенты описывают, как сжимающий, давящий или скручивающий.
• Интенсивность болевых ощущений может варьироваться от слабых до средней интенсивности. При головной боли напряжения боль никогда не бывает слишком интенсивной и выраженной.
• Продолжительность болей может значительно варьироваться, от нескольких минут до нескольких суток.

Важно отметить, что у незначительной части страдающих от головной боли напряжения людей могут появляться дополнительные симптомы, например, светобоязнь.

Симптом сдавления головы в неврологической практике иногда называют «каска невротика», так как многие пациенты предъявляют жалобы как раз на чувство сжимания головы во всех областях. У большинства пациентов головная боль тензионного типа является симметричной, однако может и встречаться ассиметричная головная боль.

У двух третей больных наблюдаются головные боли эпизодического характера, т.е. они возникают только при каких- либо функциональных нарушениях, однако примерно у 30% пациентов ставится диагноз – хроническая головная боль напряжения. Главным критерием становится частота возникновения приступов, для постановки хронической формы необходимо появление головных болей не менее чем 15 эпизодов головных болей в течение месяца и на протяжении трёх месяцев.

Клинический Институт Мозга занимается активным изучением процессов формирования и проявления головной боли напряжения, что позволяет внедрять в лечебную практику новые оригинальные, а самое главное, эффективные лечебные схемы.

Лечение головных болей напряжения

Тактика лечения ГБН определяется индивидуально неврологом. Врач учитывает частоту возникновения приступов, их силу, наличие сопутствующих расстройств, психологическое состояние больного. При частых эпизодических и хронических ГБН всегда требуется комплексный подход, призванный разорвать звенья порочного круга развития болей и нормализовать как психоэмоциональное состояние пациента, так и устранить чрезмерное мышечное напряжение и сами боли.

При разработке тактики лечения невролог руководствуется следующими основополагающими принципами:

• лечение и профилактика эмоционально-личностных нарушений, в число которых входят не только депрессивные расстройства, но и повышенная тревожность, различные фобии, соматоформные заболевания и пр.;
• лечение и профилактика развития мышечного напряжения;
• устранение или предотвращение возникновения лекарственного абузуса.

Поэтому пациентам с головными болями напряжения рекомендована не только медикаментозная терапия, но и немедикаментозные методы, в частности психотерапия, лечебный массаж и мануальная терапия, физические нагрузки, в особенности посещение бассейна, занятия йогой и т. д.

При назначении лечения больному обязательно разъясняется природа возникновения приступов головной боли и акцентируется внимание на роли эмоциональных факторов, а также чрезмерного напряжения мышц головы и шеи. Поэтому очень важно научиться избегать подобных нежелательных воздействий, т. е. стараться не вступать в конфликты, спокойнее реагировать на различные жизненные обстоятельства, а также регулярно делать перерывы в работе, а если она связана с длительным пребыванием в статическом напряженном положении.

Если пациент замечает снижение остроты зрения, напряжение глаз во время работы за компьютером, чтения и т. д., ему необходима консультация офтальмолога. При наличии показаний назначаются очки, которые необходимо обязательно надевать во избежание зрительного перенапряжения.

Медикаментозная терапия

Фармакотерапия ГБН включает не только обезболивающие, которые стоит принимать для купирования приступа, но и ряд других препаратов, направленных на устранение спазма мышц и нормализацию психоэмоционального состояния. Все они подбираются строго индивидуально с учетом сопутствующих патологий и других особенностей. Чаще всего пациентам назначаются:

• седативные средства – способствуют успокоению, устранению тревожности, некоторые повышают сонливость, что позволяет нормализовать сон с их помощью, но ограничивает использование утром и в дневное время;
• антидепрессанты – применяются для лечения депрессии, способствуют улучшению настроения, устранению тревожности, раздражительности, эмоционального напряжения, улучшению качества сна;
• нейролептики – показаны при тяжелых формах психических расстройств, маниях, фобиях, так как подавляют психомоторное возбуждение и эмоции;
• миорелаксанты – показаны при обнаружении признаков перенапряжения перикраниальных мышц и их болезненности, в том числе возникающей или усиливающейся при пальпации;
• антиконвульсанты – способствуют глубокому устранению мышечных спазмов и стабилизации эмоционального состояния;
• инъекции ботулинотоксина – применяются в отдельных случаях при выраженном перенапряжении перикраниальных мышц.

Продолжительность лечения головных болей напряжения составляет не менее 3 месяцев. В большинстве случаев курс занимает 4 месяца, реже его продлевают до 6-ти месяцев. Если же прекратить терапию раньше, резко возрастает вероятность возвращения приступов с прежней силой.

Если головные боли напряжения сочетаются с мигренями, дополнительно назначаются β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и др.

Для купирования приступа рекомендуется принимать обезболивающие препараты, в частности НПВС и комбинированные средства. Это:

• парацетамол (Панадол, Эффералган);
• ибупрофен (Нурофен, Имет, Миг);
• нимесулид (Нимесил, Найз);
• диклофенак (Вольтарен, Диклак, Ортофен);
• кетопрофен (Артрум, Кетонал,Фламакс, Флексен);
• кеторолак (Долак, Кетанов, Кетокам, Кетолак);
• комбинированные (Спазмалгон, Седалгин-нео, Солпадеин).

Но главным правилом использования анальгетиков, является их применение не более 10 раз в месяц! Это необходимо, чтобы избежать развития лекарственного абузуса и обусловленного им головной боли. Но применять подобные препараты следует с большой осторожностью при наличии заболеваний органов ЖКТ, в частности гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Пероральные средства из группы НПВС оказывают раздражающее действие на слизистые оболочки органов желудочно-кишечного тракта, т. е. отличаются ульцерогенным действием. Это может спровоцировать обострение хронических гастроэнтерологических патологий и стать причиной появления болей в животе разной степени интенсивности.

Даже при редких приступах головной боли напряжения пациентам с заболеваниями ЖКТ следует обращаться к врачу для индивидуального подбора обезболивающего препарата.

Уменьшить болезненность так же помогают:

• отдых с влажным полотенцем на глазах в тишине в темной комнате;
• теплый душ или ванна;
• массаж шеи и висков.

Психотерапия

Поскольку ГБН очень часто связаны с расстройствами и нестабильностью психологического состояния, рекомендуется получить консультацию психотерапевта и следовать его рекомендациям. Индивидуально подобранные психотерапевтические методики помогают устранить основной триггер развития приступов или снизить его влияние на самочувствие человека.

В частности при головных болях напряжения хорошо себя зарекомендовала когнитивно-поведенческая терапия. Она базируется на принципах когнитивной и поведенческой терапии и позволяет научиться обнаруживать, объективно оценивать и правильнее реагировать не только на внешние раздражители, но и на собственные мысли. В результате регулярных практик человек развивает новые, более совершенные способы поведения, которые впоследствии трансформируются в полноценные поведенческие модели и уже не требуют столь тщательного самоконтроля и самоанализа.

Лечебный массаж

Процедура лечебного массажа является эффективным и безопасным способом расслабления и лечения головных болей напряжения. Он практически не имеет противопоказаний и может проводиться даже при беременности и детям.

При лечебном массаже специалист воздействует на мышцы спины и шеи, что приводит к активизации кровообращения, ускорению обмена веществ, а также способствует улучшению работы нервной системы и устранению застойных процессов. Квалифицированный врач может добиться полного расслабления перенапряженных мышц воротниковой зоны, а положительные эмоции, испытываемые пациентом во время сеанса, приводят к выбросу эндорфинов и устранению психологического напряжения.

При этом грамотное воздействие на перикраниальные мышцы позволяет ускорить процесс их восстановления и повышения эластичности волокон, что позволяет устранить хронический спазм и быстро добиться улучшения самочувствия. Это же дает возможность устранить раздражение нервов сжатыми мышцами и избежать хронизации головных болей. Дополнительными положительными свойствами лечебного массажа являются повышение работоспособности и повышение качества сна.

В своей работе специалист использует разные методы воздействия, включая поглаживание, растирание, разминание и вибрацию. Их применение в индивидуально определенном порядке и силой позволяет получить выраженный эффект, заметный уже после первого сеанса.

Мануальная терапия

Лечебный массаж и мануальная терапия – не одно и то же, а основное отличие между этими методами заключается в глубине воздействия и применяемых методиках. При ГБН могут использоваться оба метода как вместе, так и по отдельности.

Мануальная терапия подразумевает глубокую проработку мышц, суставов и связок, в частности позвоночного столба. Она показана даже при отсутствии патологий позвоночника, а при их наличии – незаменима. Столь высокая значимость мануальной терапии объясняется тем, что работа всех органов зависит от состояния спинного мозга и отходящих от него спинномозговых корешков, которые и защищаются позвоночником. Поэтому воздействие на него и восстановление правильного положения позвонков, межпозвонковых дисков, устранение малейших деформаций при дополнительной проработке мышц спины и шеи способствует улучшению работы всех органов, самочувствия, настроения и уменьшению тревожности.

Особенно важна мануальная терапия спины и шеи при диагностировании остеохондроза, сопровождающего ГБН или ставшего причиной их возникновения. Также она позволяет преодолеть мышечно-тонический синдром и полностью разорвать порочный круг боли.

В остальных случаях рекомендуется постизометрическая релаксация (ПИР) и так называемая краниосакральная мануальная терапия. ПИР – методика мягкого, щадящего воздействия. Благодаря ее применению удается добиться максимально расслабления и растяжения мышц в области воздействия, повышения их эластичности и, соответственно, устранения болей.

Краниосакральная терапия подразумевает воздействие на кости черепа и проработку позвонков шейного отдела. В результате грамотных и предельно осторожных действий специалиста удается улучшить или даже полностью привести в норму кровоснабжение головного мозга, что особенно актуально при синдроме позвоночной артерии. Но, что более важно для больных, страдающих от головных болей, краниосакральная терапия дает возможность устранить приступы, в том числе мигреней, а также повысить когнитивные способности человека. Все это крайне положительно сказывается на работоспособности больного и его психологическом состоянии, что и является залогом прогрессивного уменьшения частоты приступов и их интенсивности.

При этом мануальная терапия может проводиться даже беременным женщинам и детям.

Причины

Этиологическим фактором, приводящим к развитию головной боли напряжения может стать большое количество патологических состояний, притекающих в организме. К основным причинам развития головной боли напряжения можно отнести:

• Частые стрессовые ситуации. После проведённых исследований, по изучению клинического течения тензионных головных болей, был сделан вывод, что боль чаще всего формируется во второй половине рабочего дня после значительных стрессовых ситуаций или в результате длительной напряжённой работы.
• Нарушение режима отдыха и бодрствования. Одна из самых частых причин формирования цефалгий. Постоянное недосыпание или нарушение качества ночного сна приводит к недостаточному восстановлению центральной нервной системы, что вызывает её перенапряжение и возникновение головной боли.
• Голодание. Нарушение питания, редкое или однообразное питание приводит к недостаточному поступлению питательных веществ к тканям головного мозга и дистрофическим проявлениям в нейронах, в первую очередь проявляющихся в виде цефалгии. Частным случаем голодания можно назвать развитие гипогликемического состояния, при котором головному мозгу не хватает глюкозы.
• Гипертоническая болезнь или изолированная артериальная гипертензия. Повышение систолического давления приводит или реже его понижение, могут стать причиной развития цефалгии напряжения сосудистого характера.
• Предменструальный синдром – характерная причина для женщин. Замечено, что головная боль напряжения чаще возникает у лиц женского пола, особенно в период предменструального синдрома.

На неврологическом приеме головная боль занимает 2-е место после жалоб на боль в нижней части спины. Периодически ее испытывают 85 % населения. Примерно у 40 % снижается социальная и трудовая активность, им требуется квалифицированное лечение.

Актуальность

Всего у 5–6 % пациентов причиной головной боли (ГБ) являются тяжелые органические заболевания: опухоль, черепно-мозговая травма, инфекция, сосудистая патология и др. В остальных случаях речь идет о доброкачественных первичных головных болях, среди которых наиболее часто встречается головная боль напряжения (ГБН). Ее распространенность в течение жизни составляет от 30 % до 78 %.

По данным популяционного исследования (2009–2011), за один год этот показатель составил 30,8 %. Женщины страдают чаще, чем мужчины (соотношение 5:4). Средний возраст начала ГБН превышает таковой при мигрени — 25–30 лет. Недавний анализ различных форм ГБ показал, что степень дезадаптации и социально-экономический ущерб, связанные с ГБН, больше, чем при мигрени. Но нет данных, подтверждающих участие генетических механизмов в происхождении ГБН.

Классификация

ГБН относится к первичным (доброкачественным) цефалгиям, которые не связаны с органическим поражением головного мозга и других структур, расположенных в области головы и шеи.

Выделяют нечастую эпизодическую ГБН (ЭГБН) — 1 день и менее в месяц, частую ЭГБН — от 1 до 14 дней в месяц, хроническую ГБН (ХГБН) — более 15 дней в месяц (или более 180 дней в течение года). Кроме того, в зависимости от наличия или отсутствия мышечной дисфункции различают ЭГБН и ХГБН с напряжением перикраниальных мышц и без него. Последнее определяется с помощью пальпации мышц краниоцервикальной зоны. При невыполнении одного или более диагностических критериев ГБН может быть выставлен диагноз «возможная ГБН».

Наиболее часто возникает ЭГБН, которая не требует лечения. У 24–37 % популяции эпизоды ГБН отмечаются несколько раз в месяц, у 10 % — еженедельно, а 2–3 % имеют хроническую форму. В основном к врачу обращаются пациенты с ХГБН или частой ЭГБН (более 8–10 дней в месяц).

Факторы риска и триггеры

Основными факторами риска ГБН являются неспособность к психологическому и мышечному расслаблению, недостаточный ночной сон. Самые частые причины — эмоциональный стресс (острый или хронический) и позное напряжение (длительное пребывание головы и шеи в вынужденной неудобной позе). При отвлечении внимания или положительных эмоциях боль может ослабевать или полностью исчезать, а при возобновлении эмоциональных нагрузок и/или мышечного/позного напряжения — вновь усиливаться. К основным факторам риска учащения (хронизации) болевых эпизодов ГБН относятся лекарственный абузус (избыточное применение обезболивающих препаратов) и психические нарушения, в первую очередь депрессия, тревожные и соматоформные расстройства.

Диагностика

Осуществляется в соответствии с критериями Международной классификации головных болей (3-е издание, бета-версия) и является клинической, то есть основывается на анализе жалоб, данных анамнеза и неврологического осмотра. Дополнительные исследования не требуются, поскольку не выявляют специфических для ГБН изменений. Они проводятся только по показаниям, главные из которых — наличие сигналов опасности и подозрение на симптоматический характер цефалгии (сомнение в вероятном клиническом диагнозе ГБН).

Диагностические критерии ГБН

А. Продолжительность головной боли от 30 минут до 7 дней.

В. Головная боль имеет как минимум 2 из следующих характеристик:

• двухсторонняя локализация,

• давящий/сжимающий/непульсирующий характер по типу «обруча» или «каски»,

• легкая или умеренная интенсивность (не более 6–7 баллов по визуальной аналоговой шкале боли),

• боль не усиливается от обычной физической активности (ходьба, подъем по лестнице).

С. Оба симптома из перечисленных:

• отсутствие тошноты или рвоты,

• только один из двух симптомов: фотофобия или фонофобия.

D. ГБ не связана с другими причинами.

Как правило, в неврологическом статусе пациентов не обнаруживаются органические нарушения. Во время осмотра могут выявляться признаки повышенной тревожности, вегетативной дистонии, неспособности пациента к психологической и мышечной релаксации. В связи с частыми жалобами на напряжение и болезненность в области шеи и затылка важной является оценка состояния перикраниальных мышц. Пальпацию следует проводить мелкими вращательными движениями 2-м и 3-м пальцами при надавливании в области височных, жевательных, грудино-ключично-сосцевидных, трапециевидных, а также задней группы мышц шеи (ременные, нижние косые). Диагноз «шейный мышечно-тонический синдром» или «напряжение перикраниальных мышц» ставится при наличии выраженной болезненности вплоть до «симптома прыжка» (из-за боли в мышцах пациент активно сопротивляется пальпации) в двух или более мышечных группах.

Для определения формы ГБН необходимо установить число дней с ГБ в месяц. Дневник помогает пациенту и врачу определить частоту ГБ, число дозировок обезболивающих, принимаемых для ее купирования, подтвердить или, наоборот, исключить лекарственный абузус.

Следует также расспросить пациента о коморбидных нарушениях, которые могут дополнительно ухудшать качество жизни и требуют терапевтической коррекции. Среди наиболее частых из них у пациентов с ГБН обнаруживаются депрессия, тревожные расстройства, включая панические атаки, соматоформные и сенесто-ипохондрические расстройства, нарушения ночного сна, другие болевые синдромы, в том числе фибромиалгия. Эмоциональные и личностные нарушения поддерживают мышечное напряжение и болевой синдром, приводят к серьезной дезадаптации и являются одним из основных факторов хронизации ГБН.

Лечение

Предполагает купирование болевых эпизодов и профилактическое лечение. Перед выбором тактики следует провести поведенческую терапию, которая включает:

• разъяснение пациенту доброкачественной природы ГБН и механизмов ее возникновения,

• разубеждение в наличии органической причины ГБ,

• обоснование нецелесообразности дополнительных исследований (за исключением случаев подозрения на симптоматический характер ГБН),

• обоснование роли мышечного напряжения при длительном пребывании в однообразной позе, эмоциональных нарушений (тревоги и депрессии),

• обоснование роли хронического эмоционального стресса в поддержании болевого синдрома и мышечного напряжения,

• разъяснение необходимости обучения релаксации.

Исходя из основных механизмов формирования ГБН, лечение должно быть комплексным и направлено в первую очередь на нормализацию эмоционального состояния пациента и устранение мышечного напряжения, при необходимости — на коррекцию других коморбидных нарушений и лекарственного абузуса.

Купирование болевых эпизодов

Является ключевым моментом лечения ГБ. При купировании приступов ГБН наибольшей эффективностью обладают: простые анальгетики и НПВП (ибупрофен, кетопрофен, ацетилсалициловая кислота, напроксен, диклофенак, парацетамол). Лечение ими может применяться у пациентов с эпизодической ГБН при частоте приступов не более 2 раз в неделю (не более 8 дней в месяц). При большей частоте болевых эпизодов возникает риск лекарственного абузуса и развития лекарственно-индуцированной ГБ.

Профилактическая тактика

Основными целями являются:

1. Снижение частоты, длительности, интенсивности ГБ.

2. Улучшение эффективности симптоматической обезболивающей терапии.

3. Восстановление повседневной активности и качества жизни пациента.

Прежде чем приступить к профилактической фармакотерапии, необходимо убедиться в недостаточной эффективности нелекарственных методов лечения. К ним относятся:

1. Гигиена сна.

2. Регулярная оздоровительная спортивная нагрузка (предпочтение аэробной нагрузке, около 20–30 минут в день).

3. Регулярный режим питания (избегать пропуска приема пищи, полноценный завтрак).

4. Ограничение приема кофеина и стимуляторов.

5. Выявление и элиминация триггеров.

6. Поведенческая терапия, психотерапевтическая коррекция:

• релаксационные методы (прогрессирующая мышечная релаксация, самогипноз, дыхательно-релаксационный тренинг, аутогенная тренировка),

• когнитивно-поведенческая терапия.

7. Альтернативные подходы (иглорефлексотерапия, фитотерапия, ароматерапия, китайская традиционная терапия).

Профилактическая терапия показана пациентам с хронической формой ГБН и частой эпизодической ГБН. Перед началом ее необходимо разъяснить пациенту механизм действия и возможные побочные эффекты назначаемых препаратов (в первую очередь антидепрессантов, которые обладают еще и противоболевым действием). Для лучшей переносимости сначала назначают минимальные дозировки с последующим медленным наращиванием дозы до адекватно переносимой. Профилактика, кажущаяся неэффективной, не должна быстро прерываться: 2–3 месяца — это минимальный срок для достижения терапевтического эффекта. Длительность терапии от 6 месяцев до 1 года. Для оценки эффективности и повышения комплаентности рекомендуется ведение дневника.

Миорелаксанты применяются в качестве дополнительной терапии, особенно у пациентов с выраженным напряжением перикраниальных мышц (тизанидин, толперизон). Длительность лечения в среднем составляет 2 месяца. Поскольку клинический эффект от миорелаксантов наступает быстрее, чем от антидепрессантов, назначение комбинированной терапии (антидепрессант+миорелаксант) может способствовать повышению эффективности лечения.

Лечение и профилактика ГБН являются сложной мультидисциплинарной задачей, сопряженной с определенными трудностями и требующей формирования стратегий изменения повседневной активности, межличностных взаимоотношений, психологической коррекции.

Высокую значимость имеют нелекарственные методы терапии.

Комплексный подход — ключ к снижению частоты, интенсивности ГБ и нормализации повседневной активности.

Важно учитывать индивидуальные особенности пациентов при составлении программы лечения: возраст, пол, сопутствующая соматическая и эндокринная патология, абузусный фактор, особенности межличностных взаимоотношений.

Диагностика

Как правило установить диагноз головной боли напряжения не составляет труда, а вот подтверждение диагноза является трудоёмким процессом. Для подтверждения диагноза пациенту обязательно проводится ряд диагностических исследований, которые позволяют не только подтвердить заболевание, но и выяснить степень его тяжести, а также основную причину, что качественно улучшает дальнейшее лечение больного.

На базе Клинического Института Мозга функционирует мощный диагностический центр, обладающий большинством передовых диагностических инструментов. На базе клиники для верификации головной боли напряжения используется:

• Ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи на предмет исключения или подтверждения атеросклеротических изменений в сосудистой стенке.

Для более детального и глубокого изучения церебральных поражений может быть проведено рентгенологическое исследование – ангиография.

• Ангиография церебральных артерий с последующим контрастированием позволяет точно узнать локализацию сосудистой патологии.
• Томографические методы исследования: компьютерная и магнитно-резонансная томография, позволяют детально визуализировать ткани и структуры головного мозга, что имеет значительный информационный вес в диагностике головной боли.
• Электроэнцефалография – классический метод и золотой стандарт диагностических исследований головного мозга. ЭЭГ позволяет определить функциональную активность головного мозга и связанные с головной болью нарушения.

Механизм развития

Указанные выше причинные факторы запускают перевозбуждение в срединных подкорковых структурах головного мозга. Повышается тонус мышц шеи и головы. Снижается порог болевой чувствительности.

Как помочь

Головная боль напряжения возникающая эпизодически и на короткое время не требует специального лечения. В этом случае достаточно сделать перерыв в работе, переключить внимание, дать минимальную физическую нагрузку (10 приседаний или отжиманий).

К такой боли следует относиться как к сигналу о повышенной нагрузке на нервную систему и психику.

Если боль длится более 10-15 минут, доставляет дискомфорт, отвлекает и мешает текущей деятельности, следует выполнить перечисленное в предыдущем абзаце, принять душ или выйти на свежий воздух и пройтись (или пробежаться) до появления чувства усталости.

Могут оказать помощь препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств: ацетилсалициловая кислота, парацетамол, диклофенак. Это — первая помощь. Далее следует обратиться к врачу неврологу или психотерапевту.