Врач-реаниматолог красной зоны: Медикаментозный сон защищает головной мозг больных, которые попадают на ИВЛ

Что важно знать и понимать людям, чьи близкие из-за ковида или других заболеваний попали в реанимацию и подключены к спецаппаратуре для поддержания жизни?

Фото: REUTERS

18 июня 2021 года певицу МакSим ввели в медикаментозный сон и подключили к аппарату ИВЛ (искусственной вентиляции легких). 28 июня стало известно, что пациентку перевели на аппарат ЭКМО — фактически это внешний «протез» легких и сердца (подробности см. ниже). А 3 августа пришла обнадеживающая новость: артистку сняли с ЭКМО, она уже в сознании! Через неделю ее и вовсе перевели из реанимации в палату.

Что это — уникальный случай спасения, практически чудо? Или все-таки не редкость? Что важно знать и понимать людям, чьи близкие из-за ковида или других заболеваний попали в реанимацию и подключены к спецаппаратуре для поддержания жизни? Каковы шансы на выздоровление и возвращение к нормальной жизни? «Комсомолка» постаралась найти ответы на эти вопросы.

МЕТОД ПОСЛЕДНЕЙ НАДЕЖДЫ

— ЭКМО — метод последней надежды при COVID-19 (и не только при этой болезни. — Ред.), — пишет на своей странице в соцсети врач-кардиохирург, заведующий операционным отделением Центра сердечно-сосудистой хирургии Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко Алексей Федоров. И поясняет: аппарат ЭКМО — экстракорпоральной мембранной оксигенации — объединяет в себе искусственное сердце и искусственное легкое.

Это относительно небольшое устройство с набором полых трубок — канюль. У аппарата два основных «узла»: насос и оксигенатор. Первый методично прокачивает кровь, второй насыщает ее кислородом, описывает Федоров. Фактически происходит поддержание жизни за счет механизмов вне тела: кровь пациента прогоняют через аппарат, обогащают кислородом и возвращают обратно. Для этого канюли вводят в сосуды (в вены и артерии либо только в вены в зависимости от медпоказаний), а сам аппарат работает, находясь рядом.

Процедура подключения и ведения пациента на ЭКМО крайне сложная, требует высокого мастерства и длительного опыта. Нужна большая команда специалистов. «В обычной больнице аппарат подключать неоправданно. Слишком высок риск ошибки и фатального исхода», — отмечает Алексей Федоров. По его подсчетам во всей России на сегодня примерно 100 аппаратов ЭКМО, которые находятся в специально созданных центрах. Один из таких центров оборудован в 52-й городской клинической больнице Москвы, где уже больше полутора месяца находится Марина Абросимова (певица МакSим). При этом на ИВЛ и ЭКМО попадает в целом около 5% заболевших ковидом, то есть примерно каждый двадцатый. Что происходит с организмом, подключенным к специальной аппаратуре в реанимации — об этом мы поговорили с опытным врачом-реаниматологом, работающим в красной зоне одного из ковидных госпиталей, кандидатом медицинских наук Георгием Арболишвили.

Певица МакSим.

Фото: Евгения ГУСЕВА

Литература

1. Boisson-Bertrand, Ravussin P. 4th meeting of the anesthesia-resuscitation section of the ORL Department. Lausanne // Ann. Fr. Anesth. Reanim. – 1991.- Vol. 10(1).- 1A-2A.
2. Buck M., Blumer J. Opioids and other anal­gesics: Adverse effects in the intensive care unit // Crit. Care Clin. — 1991.- Vol. 7.- Р . 615-637.
3. Chollet-Rivier M , Chiolero RL . Anaesthesia for procedures in the intensive care unit. // Curr Opin Anaesthesiol. — 2001 – V. 14(4) – P. 447-51.
4. Cohen D., Horiuchi K., Kemper M. et al. Modulating effects of propofol on metabolic and cardiopulmonary responses to stressful intensive care unit procedures // Crit Care Med.- 1996.- Vol. 24.- Р .612-617.
5. Cohen I. L., Abraham E., Dasta J. F., Gallagher T. J., Papadakos P.J., Pohlman A.S. Management of the agitated intensive care unit patient // Crit. Care Med. — 2002. — Vol. 30. – Р. 97-123.
6. Durbin C.G. J. Sedation of the agitated, crit­ically ill patient without an artificial airway // Crit. Care Clin. — 1995. — Vol. 11. – Р . 913-936.
7. Ely EW. Delirium in Intensive Care Unit: Textbook of Critical Care Fifth Edition M.P. Fink. E.Abraham, J.L.Vincent, P.M. Kochanek — Flsevier, 2005.- 2358 p .
8. Frye M.A., Coudreaut M.F., Hakeman S.M. et al. Continuous droperidol infusion for manage­ment of agitated delirium in an intensive care unit // Psychosomatics. — 1995. — Vol. 36. – Р . 301-305 .
9. Harvey M. Managing agitation in critically ill patients // Am. J. Crit. Care — 1996. — Vol. 5. – Р . 7-15.
10. Kress I.P., Lacy M., Pliskin N., Pohlman A. The long term psychological effect of daily sedative interruption in critically ill patients // Am. Respir. С rit. С are Med. — 2001. – Vol . 163. Р .954
11. Kress J.P., Pohlman A. S., Hall J.B. Sedation and Analgesia in the Intensive Care Unit // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2002.- Vol. 166. – Р . 1024-1028.
12. Lewis K., Whipple J., Michael K., Quehbeman E.J.. Effect of analgesic treatment on the physiological consequences of acute pain // Am. J. Hosp. Pharm. — 1994 . –Vol . 51. – Р . 1539-1554 .
13. Liu J., Singh H., White P.F. Electroencephalographic bispectral index correlates with intra-operative recall and depth of propofol-induced sedation // Anesth. Analg. — 1997. –Vol . 84. – Р . 185-189.
14. Mehta S. Sedation Strategies in the Critically II // Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine — Edited by J.I..Vincent –Elsevier — 2005.- Р .78-
15. Milbrandt ЕВ, Ely Е .W. Agitation and delirium. Critical Care. Fifth edition. Finc МР , Abraham Е, 2005, chapter 2 .
16. Park G, Lane M, Rogers S, Bassett P. A comparison of hypnotic and analgesic based sedation in a general intensive care unit. // Br J Anaesth. – 2007. – V.98(1). – P.76-82.
17. Rhoney D.H., Parker D.J. Use of sedative and analgesic agents in neurotrauma patients: effects on cerebral physiology // Neurol. Res. — 2001 . –Vol . 23. – Р . 237-259.
18. Terao Y., Miura K., Saito M., Sekino M., Fukusaki M., Sumikawa K. Quantitative analysis of the relationship between sedation and resting energy expenditure in postoperative patients // Crit. Care Med. — 2003. –Vol . 31(3). – Р . 830-833.
19. Vinik H . Intravenous anaesthetic drug interactions : practical applications . // Eur . J . Anaesthesiol . Suppl. – 1995. – V.12. –P.13-19.

«ЭТО НЕ КОМА И НЕ НАРКОЗ»

— Георгий Нодаревич, нередко можно услышать, что при подключении к ИВЛ больных вводят в искусственную, или медикаментозную кому…

— Нет, это совершенно неверное представление! Речь идет ни в коем случае не о коме. Правильно это называется медикаментозный сон. В кому человек впадает из-за тяжелого поражения мозга — после инсульта, черепно-мозговых травм и т.д. Мы же при подключении к ИВЛ вводим пациента в медикаментозный сон именно для того, чтобы защитить мозг. Это называется нейропротекция. Кроме того, такой сон выполняет и другие задачи.

— Какие?

— Аппарат ИВЛ частично заменяет функцию легких, помогает им дышать. Для этого в трахею пациента через горло вводится специальная трубка, соединенная с аппаратом ИВЛ. Это болезненно и дискомфортно. А в таком состоянии, как правило, можно находиться достаточно долго, иногда до нескольких недель, а то и месяцев. Поэтому мы применяем седативные препараты и обезболивание. С их помощью поддерживается медикаментозный сон.

— Это как наркоз?

— Наркоз более широкое понятие. В первую очередь он предполагает мощное обезболивание. После интубации (введения трубки в трахею) для ИВЛ постоянное введение очень сильных обезболивающих, как правило, не требуется. Мы используем более мягкие средства, обычно можно обойтись одним препаратом, который вызовет сон и человеку будет комфортно. У пациента отключается сознание, он спит и не чувствует каких-то неприятных ощущений.

— То есть пациенты на ИВЛ всегда без сознания?

— Поначалу, как правило, да. Если поддержку дыхания с помощью ИВЛ нужно обеспечивать длительное время — в среднем дольше 5-7 дней — пациенту делают разрез на горле и вставляют трахеостомическую трубку. Искусственная вентиляция легких через нее гораздо комфортнее для человека, чем ИВЛ через эндотрахеальную трубку, которая вводится на начальном этапе (см. выше). Некоторым пациентам трахеостомическая трубка позволяет даже самостоятельно питаться (не только через зонд) и в целом значительно снижает дискомфорт. В отдельных случаях может быть принято решение о частичном выводе из медикаментозного сна. Человек может находиться в сознании, активизироваться, еще будучи в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Основные показания к применению седации

Седация — технология, применение которой оправдано:

• Для пациентов, испытывающих сильный страх, панику перед стоматологами и стоматологическим лечением;
• При низком болевом пороге;
• При выраженном рвотном рефлексе, способном помешать врачу выполнить все необходимые манипуляции;
• При значительном объеме процедур, которые предстоит выполнить в ходе лечения. Например, седация зубов позволит провести без боли и дискомфорта лечение множественного кариеса, имплантацию зубов;
• При травматичности стоматологического вмешательства. Седация в стоматологии может использоваться при сложном удалении зубов — операции продолжительной, подразумевающей выполнение разрезов десны и других сложных манипуляций. Удаление зубов под седацией пройдет без болевых ощущений.

Лечение зубов под седацией рекомендуется и пациентам, страдающим от болезней сердца и сердечно-сосудистой системы. Люди с указанными заболеваниями могут испытывать сильное волнение перед визитом в кабинет стоматолога и процедурами, которое способна полностью устранить седация. Достаточно часто седацию применяют при необходимости проведения лечения зубов у детей. Методика обеспечивает усидчивость маленького пациента в кресле, а кроме того, избавит их от слез, страха и стрессов, поможет сформировать правильное отношение к стоматологическому лечению в будущем. Если лечение в раннем возрасте не будет сопряжено с негативными эмоциями, то и во взрослом возрасте не возникнет дентофобии (боязни лечить зубы).

СТРАДАЕТ ЛИ МОЗГ

— Люди нередко переживают: если больной побывал на ИВЛ, долго находился в медикаментозном сне, то какие-то функции мозга могут отказать: память, способность управлять руками-ногами. Такое бывает?

— Поймите: сама искусственная вентиляция легких не имеет прямых негативных эффектов. Это поддерживающий, защитный, лечебный метод, позволяющий частично заменять функцию легких, пока они не справляются сами. Что касается мозга, то, как я сказал, медикаментозный сон создает дополнительную защиту от повреждений нервных клеток в первую очередь из-за недостатка кислорода, нарушения кровообращения, тяжелого воспалительного процесса.

Другое дело, что сама инфекция, коронавирус или другой возбудитель, может проникать в ткани мозга и поражать их. Также к разрушению нервных клеток при COVID-19 могут привести сильные воспалительные процессы, которые запускаются в организме в ответ на распространение коронавируса. Плюс головной мозг больного может пострадать от гипоксии (нехватки кислорода) еще до подключения к ИВЛ. Все это может негативно сказываться на когнитивных способностях. Но именно медикаментозный сон подобных последствий не дает, как это часто ошибочно представляют. Повторю: он действует как защита от дальнейших повреждений головного мозга.

ЧТО ПРОИСХОДИТ С ПОЧКАМИ

— Если говорить о других органах кроме мозга — что с ними происходит, когда человек подключен к аппарату ИВЛ?

— Поскольку это метод, протезирующий потерянную функцию легких, то прямых повреждающих воздействий на остальные органы нет. Другое дело, что при долгом пребывании на ИВЛ, особенно пациентов с тяжелым ковидом, могут развиваться осложнения основного заболевания, присоединяться так называемые вторичные инфекции, развивается астенизация и т.д.

— Правда ли, что пациентов на ИВЛ подключают еще и к аппарату искусственной почки?

— Нет, если у человека изначально нет тяжелых заболеваний почек, требующих такого метода, то искусственную почку (на медицинском языке это называется заместительная почечная терапия — ЗПТ) не применяют. Тяжелым пациентам в отделении реанимации и интенсивной терапии устанавливают специальные катетеры, чтобы обеспечить нормальный отток мочи и подсчет темпа диуреза (то есть объема мочи, который пациент выделяет в течение определенного количества времени). Мы это постоянно мониторируем. ИВЛ непосредственно на работу почек не влияет.

ВОПРОС В ТЕМУ

Могут ли повредиться голосовые связки

— Георгий Нодаревич, когда пациент на ИВЛ долго находится с трубкой в трахее или ему делают разрез на горле для установки трахеостомы — могут ли пострадать голосовые связки, какие-то другие элементы, из-за чего человек впоследствии не сможет разговаривать, петь?

— Когда пациенты длительное время обездвижены и голосовые связки не работают, то после удаления трубки какое-то время людям тяжело говорить. Но это, как правило, легко восстанавливается, и серьезных проблем в дальнейшем не возникает.

Всем ли можно использовать седацию: рассматриваем противопоказания

Даже самые безопасные медицинские методики имеют противопоказания и ограничения по применению. Седация не является исключением, она не может быть применена:

• При гипертонии, гипотонии;
• При диагностированных неврологических и психических заболеваниях;
• При тяжелых патологических процессах, затрагивающих органы дыхания.

Не прибегают к седации при любых инфекционных заболеваниях в острой форме.

Для исключения возможных противопоказаний к методике, перед применением седации проводится комплексное обследование, назначаются анализы, сам пациент должен быть откровенным со своим лечащим врачом и честно, и подробно рассказать обо всех болезнях в анамнезе, наличии аллергических реакций, своем состоянии в текущий момент времени.