Нормотимики: показания к применению, список препаратов для стабилизации настроения

Нормотимики (нормотимические препараты, стабилизаторы настроения, тимоизолептики) представляют собой группу лекарственных средств, которые имеют различный механизм действия и фармакологические свойства, но общей целью их применения считается нормализация настроения.

Тимоизолептики назначаются с целью лечения и устранения аффективных расстройств (стабилизации настроения), а также снижения риска возникновения рецидивов.

Список препаратов, которые можно отнести к нормотимикам, и которые широко применяются на данном этапе развития медицины, не столь велик, в лечебных целях применяются:

• соли лития;
• Карбазепин и его производные;
• вальпроаты;
• Ламотриджин.

При применения данной группы лекарств, должен быть строгий медицинский контроль над состоянием больного, необходимо контролировать концентрацию действующих веществ в крови.

Нельзя резко бросать прием тимоизолептиков, это чревато возобновлением аффективных состояний. Отменять лекарство нужно на протяжении нескольких недель.

Показания и цели применения

Показанием к примененим нормотимиков является наличие на протяжении трех лет двух и более приступов обострения аффективного или аффективно — бредового состояния в пределах перечисленных ниже категорий:

• шизоаффективное расстройство;
• биполярное аффективное состояние;
• продолжительная рекуррентная депрессия;
• расстройство настроения в хронической форме;
• циклотимия.

Нормотимические препараты обладают следующими свойствами:

• устраняют причины тяжелого характера;
• снимают раздражительность;
• купируют вспыльчивость;
• устраняют импульсивность;
• снимают симптомы дисфории у пациентов с психическими расстройствами.

Список использованной литературы

1. Мазо Г.Э. «Нормотимики в лечении терапевтически резистентных депрессий: противорезистентная терапия или влияние на скрытую биполярность?».

2. Марилов В. В., Сологуб М. Б. «Сравнительная эффективность нормотимиков при комплексной терапии нервной булимии».

3. Малин Д.И. «Лекарственные взаимодействия препаратов, применяемых в психиатрической практике».

4. Александровский Ю.А. «Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике: руководство для практикующих врачей».

5. Маслов К.А. «Нормотимики в России в современной клинической практике врача-психиатра».

6. Арана Д., Розенбаум Д.Ф. «Руководство по психофармакотерапии».

7. Амир О. «Нормотимики».

Поделиться

Поделиться

Лечебный эффект

Нормотимики назначаются для лечения аффективных состояний и с целью профилактики при незначительных рецидивах аффективных психозов. Большая часть этой группы лекарственных препаратов считаются антиконсульвантами.

Тимоизолептики на данный момент все чаще используются для улучшения настроения. Первоначально они применялись только при лечении эпилепсии для снятия судорожного синдрома. Далее данную группу препаратов стали использовать для лечения аффективных состояний, продолжительной депрессии, для выравнивания и стабилизации настроения и снижения острых углов во время общения при тяжелом характере у пациента.

Продолжительное лечение помогает снизить риск возникновения рецидивов при нормализации колебаний настроения.

Механизм и особенности воздействия

Нет достоверных данных о том, как работают нормотимики. На основе проведенных на данное время исследований удалось получить следующие результаты:

• выявлены главные клеточные механизмы, которые запускаются под воздействием тимоизолептиков;
• литий снижает передачу нейронального сигнала, тем самым повышая настроение;
• происходит подавление концентрации аденилата и циклазы;
• главной задачей этой группы средств является стабилизация настроения и устранение причин аффективного состояния.

Особенности и предостережения при применении

Лечение нормотимиками нужно проводить под строгим наблюдением медицинского персонала и регулярно проверять концентрацию действующего вещества в крови. При повышенном же его содержании, могут усугубиться побочные действия стабилизаторов настроения.

Осторожно следует использовать лекарства данной группы, если у пациента в анамнезе:

• нарушение сердечного ритма и проводимости;
• тяжелая патология печени и почек;
• заболевания крови и костного мозга;
• предрасположенность к аллергии;
• простатит;
• противопоказаны средства при вынашивании плода и грудном кормлении;
• повышенная чувствительность к составляющим лекарственных средств;
• панкреатит в острой форме;
• при пониженном давлении.

При длительном лечении нормотимиками нужно:

• вести контроль за общим состоянием пациента;
• раз в месяц сдавать кровь на биохимию, клинический анализ крови и мочи;
• ЭКГ.

Что такое невроз навязчивости, и нужно ли его лечить?

Главная цель лечения – это максимально улучшить качество жизни больного. Если болезнь мешает жить, то лечить ее, определенно, нужно. Мешает ли нормальной жизни невроз навязчивости? Чтобы это понять, нужно выяснить, что принято понимать под этим термином.

Навязчивость – это появление у человека мыслей или действий, которые воспринимаются им как нечто чужеродное. Человек не может избавиться от них: навязчивости заставляют его выполнять те или иные действия, становясь при этом причиной изнуряющего психического дискомфорта.

Соли лития

Показания к применению:

• наследственная предрасположенность к аффективным расстройствам;
• незначительная выраженность негативной симптоматики;
• явная картина приступа;
• биполярная форма аффективного расстройства;
• маниакальный синдром;
• ритмика на протяжении суток.

На протяжении длительного времени эта группа лекарственных средств назначается для устранения вышеперечисленных состояний. Препараты применяются для лечения и профилактики заболеваний.

Препараты лития достаточно хорошо изучены и дают положительный терапевтический эффект. В период приема солей лития, необходимо вести строгий медицинский контроль и следить за концентрацией лекарства в крови. При значительном его содержании могут возрасти побочные действия от приема препарата.

Побочные эффекты:

• тремор рук;
• жажда;
• мышечная слабость;
• сонливость;
• тошнота.

Основными формами расстройства пищевого поведения являются нервная анорексия и нервная булимия. В литературе имеются данные об увеличении числа больных с такой патологией [7-9, 11] в течение последнего десятилетия.

По МКБ-10, для достоверного диагноза нервной булимии требуется наличие следующих признаков: а) постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище, когда больной периодически не может удержаться от переедания и за короткое время принимает большое количество пищи; б) противодействие эффекту ожирения от съедаемой пищи со стороны больного с помощью одного или более приемов: вызывание рвоты; злоупотребление слабительными средствами, альтернативные периоды голодания; использование подавляющих аппетит препаратов, тиреоидных препаратов или диуретиков; пренебрежение больными диабетом с булимией инсулиновой терапией; в) наличие в психопатологической картине болезненного страха ожирения, когда больной устанавливает для себя четко определяемый предел массы тела — намного ниже преморбидного веса, представляющего в глазах врача оптимальный или нормальный вес; частое наличие в анамнезе предшествующих эпизодов нервной анорексии с ремиссиями между двумя расстройствами от нескольких месяцев до нескольких лет; предшествующий булимии эпизод может быть клинически выраженным или протекать в легкой форме с умеренным снижением массы и/или транзиторным периодом аменореи.

По нашим данным [2] для пациенток с нервной булимией характерными являются наличие циклотимных аффективных колебаний, часто связанных со временем года, в сочетании с повышенной импульсивностью, снижением контроля над примитивными влечениями и/или выраженными тревожными расстройствами и склонность к злоупотреблению алкоголем, наркотическими веществами и никотиновой зависимости.

Поскольку аффективные колебания, особенно депрессия, постоянно встречаются при нервной булимии, обоснованным является применение антидепрессантов и нормотимиков. Наличие же высокой импульсивности, психопатичности и расстройств влечений оправдывают применение малых доз нейролептиков (корректоров поведения). Таким образом, психофармакотерапия при лечении нервной булимии должна быть комплексной. Речь идет о сочетании антидепрессантов и нормотимических средств с малыми дозами нейролептиков. В качестве нормотимиков целесообразно использовать карбамазепин и ламотриджин.

Ламотриджин — противоэпилептический препарат, блокирует потенциал-зависимые натриевые каналы пресинаптических мембран нейронов и ингибирует избыточное высвобождение глутаминовой кислоты (аминокислота, играющая ключевую роль в развитии эпилептических припадков). Кроме того, описаны воздействие на кальциевые каналы, ГАМКергический и серотонинергический компонент. Вероятно, комплексный механизм действия обусловливает широкий спектр активности ламотриджина при эпилепсии и положительное влияние на настроение, что используется в лечении биполярных расстройств. Следует отметить, что на сегодняшний день ламотриджин является единственным нормотимиком, эффективность которого, в том числе у больных с «быстрой сменой фаз» [5], доказана в методологически правильно построенных слепых, плацебо-проконтролированных исследованиях [3, 4]. Ламотриджин особенно эффективен для предупреждения депрессивных фаз у больных с биполярным аффективным расстройством [6].

Карбамазепин по химической структуре является производным трициклического иминостильбена, содержащим в положении 6 карбамоильную группу, что в основном определяет наличие у препарата противосудорожной активности. Структурно карбамазепин близок к трициклическим антидепрессантам группы дибензоазепина. Препарат оказывает выраженное противосудорожное (противоэпилептическое) и в умеренной степени антидепрессивное (тимолептическое) и нормотимическое действие. В механизме действия карбамазепина определенную роль играют его ГАМКергические свойства, а также взаимодействие с центральными аденозиновыми рецепторами. По общей эффективности карбамазепин не уступает карбонату лития и вальпроату натрия, однако имеет иной спектр нормотимического действия, так как его влияние более полно проявляется в отношении редукции депрессий по сравнению с маниями [1, 12]. Антидепрессивное действие карбамазепина выражено в меньшей степени, чем антиманиакальное [10].

Цель настоящей работы состояла в изучении эффективности нормотимиков — карбамазепина и ламотриджина в составе комплексной терапии нервной булимии с использованием антидепрессанта.

В качестве антидепрессанта был выбран препарат первого выбора при нервной булимии флуоксетин, относящийся к ингибиторам обратного захвата серотонина. Флуоксетин является слабым антагонистом холино-, адрено-, и гистаминовых рецепторов. В отличие от многих антидепрессантов он не вызывает снижения функциональной активности постсинаптических β-адренорецепторов, способствует улучшению настроения, уменьшает чувство страха и напряжения, редуцирует дисфорию без эффекта седации. В средних терапевтических концентрациях практически не влияет на функции сердечно-сосудистой системы.

Материал и методы

В исследование были включены 45 женщин с различными формами нервной булимии. Их средний возраст был 22,5±4 года; средняя длительность заболевания — 4,2 года.

В числе больных были пациенты (60,9%) с циклическими аффективными колебаниями в сторону понижения настроения и расстройствами влечений и пациенты с менее выраженными циклическими аффективными колебаниями, отличавшимися наличием тревоги, у которых отсутствовали или были маловыражены расстройства влечений.

У всех пациенток имелись преморбидно циклотимные черты личности. Злоупотребляли алкоголем 28 (62,2%) человек, наркотическими и другими психоактивными веществами — 23 (51%), курили 72% пациенток; сексуальной расторможенностью отличались 25 (56%) женщин.

У всех пациенток на момент осмотра имелась булимическая симптоматика (сильное чувство голода, ненасыщения, приступы перееданий с возможным последующим вызыванием искусственных рвот). С целью избежать возможной, по их мнению, прибавки массы тела после перееданий, они занимались интенсивными физическими упражнениями и ограничивали себя в еде, что выражалось в использовании различных низкокалорийных диет, альтернативных периодов голодания, а также слабительных и мочегонных препаратов, очистительных клизм. Практически все пациентки вызывали после приступов перееданий рвоту.

Больные были рандомизированы на две группы по особенностям терапии.

В 1-й группе (25 пациенток) больным был назначен флуоксетин в дозе 20 мг утром и карбамазепин в дозе 200 мг в 3 приема (50 мг утром и днем и 100 мг вечером).

2-й группе (20 человек) больным назначался флуоксетин 20 мг в сутки утром. Ламотриджин включался в терапию по схеме: 25 мг в сутки утром и затем каждые 7 дней доза увеличивалась на 25 мг/сут вплоть до 100 мг/сут.

Выделенные группы не различались по возрасту и длительности заболевания, а также особенностям комплексной терапии. Во всех случаях использовались немедикаментозные методы лечения: индивидуальная и групповая психотерапия, физиотерапия в виде циркулярного душа, ультрафиолетотерапии, дыхательная и релаксационная лечебная гимнастика.

После выписки из стационара все пациентки продолжали в течение 6 мес принимать флуоксетин и нормотимик, а затем после отмены флуоксетина, еще в течение 3 мес продолжали принимать с профилактической целью нормотимик.

Ранжирование булимической симптоматики проводилось следующим образом: переедание отсутствует — 0 баллов; переедание 1-2 раза в неделю (низкий уровень) — 1 балл; ежедневные приступы переедания с последующей рвотой, не более 1 раза в день (средний уровень) — 2 балла; приступы переедания ежедневные, по несколько раз в день с использованием рвоты и промывания желудка (до чистой воды), злоупотребление слабительными, мочегонными препаратами (высокий уровень) — 3 балла.

Выраженность депрессии определялась по шкале Гамильтона (НАМ-D), уровень реактивной и личностной тревоги по шкале самооценки Спилбергера, степень астении по субъективным критериям с оценкой по 5-балльной шкале. Кроме того, оценивались функции памяти и другие когнитивные функции.

Обследование проводилось дважды: перед началом фармакотерапии и через 30 дней стационарного лечения. Через год проводилось катамнестическое обследование всех пациенток.

Результаты и обсуждение

На фоне комплексной терапии пациентки обеих групп отмечали выравнивание настроения, снижение частоты и интенсивности приступов переедания, рвот и нормализацию режима приема пищи. По мере выравнивания настроения у большинства пациенток снижался уровень страха прибавки массы тела, интенсивности дисморфофобических переживаний, реактивной и личностной тревоги.

При количественной оценке булимических расстройств была установлена следующая их динамика: до начала терапии в 1-й группе — 2,6 балла, через 30 дней от начала терапии — 0,6 балла; во 2-й группе до начала терапии — 2,5 балла, через 30 — 0,4 балла.

Уровень депрессии по НАМ-D определялся в 1-й группе показателем 15-23 балла в начале терапии в обеих группах, а через 30 дней 5-7 баллов в 1-й группе и 0-3 балла во 2-й. По шкале Спилбергера уровень реактивной тревоги до начала терапии в обеих группах был высоким — более 45 баллов; через 30 дней он снизился до 28-35 баллов в обеих группах; в среднем составил 29,6 балла в 1-й группе и 30,1 балла во 2-й. Что касается личностной тревоги, то ее показатели изменились: 34 балла до начала терапии и 28 баллов после 30 дней, без значительных различий и по группам.

Явления астении в процессе терапии также редуцировались: с 5 до 2-3 баллов в 1-й группе и до 0 во 2-й.

Отмечалось также улучшение когнитивного функционирования по показателям способности к запоминанию и логическому построению, концепции внимания, работоспособности, способности к синтезу и анализу получаемой информации.

Так, если до начала курса лечения пациенты запоминали от 4 до 6 произнесенных вслух слов и от 3 до 5 нарисованных на бумаге, геометрических фигур, то через 30 дней лечения во 2-й группе число запоминаемых слов увеличилось до 6-9, а геометрических фигур — 6-8, в 1-й группе число запоминаемых слов изменилось мало — 5-6 слов, а число геометрических фигур только до 4-6.

Среди побочных эффектов в 1-й группе преобладали жалобы на сонливость, заторможенность в течение дня. Во 2-й группе у 3 пациенток развились кожно-аллергические реакции в виде сыпи, кожного зуда. Пять пациенток были исключены из исследования: 2 пациентки из 1-й группы в связи с выраженностью побочных эффектов и 3 пациентки из 2-й группы в связи с аллергическими реакциями.

Катамнестическое обследование леченых больных через год дало следующие результаты.

В 1-й группе у 8 (34,8%) пациенток была выявлена стойкая ремиссия, с отсутствием клинических проявлений булимии (у них в течение 6 мес перед осмотром отсутствовали приступы перееданий, масса тела соответствовала ИМТ от 18 до 21 балла), и социальной реабилитацией (5 пациенток продолжили обучение в высшем учебном заведении, 3 пациентки устроились на работу, 2 вышли замуж). 12 (46,1%) пациенток сообщили о рецидиве заболевания (уровень частоты перееданий 2 балла) после отмены флуоксетина, из них только 2 вернулись к работе. У 3 (13%) пациенток на фоне приема лекарств сохранялись клинические проявления (частота рвот колебалась показателем от 1 до 3 баллов).

Во 2-й группе у 11 (64,7%) пациенток была выявлена стойкая ремиссия (в течение 6 мес перед осмотром отсутствовали приступы перееданий, масса тела соответствовала ИМТ от 18 до 21 балла). При этом и социальная реабилитация была более успешной (все 11 пациенток успешно продолжили обучение или устроились на работу). 6 (35,2%) пациенток сообщили о рецидиве (частота рвот — от 1 до 3 баллов) после отмены флуоксетина, а 1 (5%) пациентка продолжала переедать и вызывать рвоту.

Таким образом, сочетание флуоксетина и нормотимиков при 30-дневной терапии больных с нервной булимией позволило достигнуть стойкого улучшения в состоянии пациентов. При этом ламотриджин, по сравнению с карбамазепином, вызывал несколько большее снижение выраженности депрессии. Карбамазепин мало влиял на изучавшиеся когнитивные функции, в то время как использование ламотриджина значительной улучшало таковые. Возможно, в этим связано большее число случаев хорошей социальной реабилитации во 2-й группе (64,7%), по сравнению с 1-й (34,8%). Профилактическая терапия ламотриджином оказалась также более эффективной (35,2% больных с рецидивом после отмены флуоксетина) по сравнению с терапией карбамазепином (46,1%).

Применение нормотимика ламотриджина в составе комплексной терапии нервной булимии оказалось в сравнении с карбамазепином на этапе стационарного лечения более эффективным в отношении влияния на аффективные расстройства когнитивные способности и социальную реабилитацию в целом.

Производные Карбамазепина

Показания к применению:

• обострения аффективных состояний чаще 4 раз за год;
• резистентность к солям лития;
• шизоаффективные расстройства;
• депрессия;
• различные мании.
• первые эпизоды заболевания.

Сначала Карбамазепин и его аналоги применялись для устранения судорог при невралгии тройничного нерва.

Потом, после многочисленных исследований, была выявлена положительная динамика при лечении аффективных состояний, частой смены настроения, алкоголизма. При лечении производными Карбамазепина нужно регулярно следить за концентрацией лекарства в крови.

Следует учитывать, что Карбамазепин:

• снижает концентрацию внимания;
• не возможен одновременный прием гормональных средств;
• снижает эффективность коагулянтов.

Список препаратов нормотимиков

В настоящее время список препаратов нормотимиков может включать не только наименования с комбинированным антидепрессивным и антиманиакальным эффектом, но и только лишь со стабилизирующим настроение действием (например, ламотриджин — не обладает антиманиакальной активностью). Помимо этого, дополнительные свойства некоторых нормотимиков расширяют спектр терапевтического профиля группы, позволяя назначать такие препараты при лечении расстройств психики в структуре которых имеется тревожная и паническая симптоматика.

Минеральные соли

Cписок препаратов нормотимиков включает различные наименования, действующим веществом которых является:

• карбонат лития;
• глюконат лития;
• хлорид лития;
• цитрат лития;
• оксибат лития;
• пролонгированные формы лития;
• хлорид рубидия;
• хлорид цезия.

Противосудорожные препараты с нормотимической активностью

К противосудорожным лекарствам из списка препаратов нормотимиков относятся:

• Карбамазепин;
• Окскарбазепин;
• Вальпроевая кислота;
• Ламотриджин;
• Габапентин;
• Леветирацетам.

Атипичные антипсихотики

Атипичные антипсихотики, относящиеся к списку препаратов нормотимиков, представлены следующими наименованиями:

• Арипипразол;
• Азенапин;
• Рисперидон;
• Оланзапин;
• Кветиапин;
• Клозапин.

Антагонисты кальция

Нормотимиками антагонистами кальция являются:

• Верапамил;
• Нифедипин;
• Нимодипин.

Тиреоидные гормоны

Как правило, гормоны щитовидной железы включаются в список препаратов нормотимиков по принципу дополнительной терапии, когда требуется отмена антидепрессантов:

• Трийодтиронин;
• L-тироксин.

Вальпроаты

Показания к применению вальпроатов:

• биполярное расстройство;
• маниакальные психозы;
• снижение настроения в хронической форме;
• резистентность к солям лития и производным Карбамазепина.

Точный механизм действия данной группы нормотимиков не изучен до конца. Известно только, что они увеличивает концентрацию гамма -аминомасляной кислоты в головном мозге, которая является тормозом нейромедиатора.

Побочные действия:

• проявления со стороны пищеварительной системы;
• сонливость;
• увеличивают концентрацию циклических антидепрессантов в крови.

Классификация нормотимиков

В международной Анатомо-терапевтической-химической классификации лекарственных средств (ATX) нет отдельного раздела для нормотимических препаратов. Однако классификация указывает на нормотимические свойства конкретных препаратов, что, впрочем, соответствует логике ее структуры — по профилю действия.

Классификация нормотимиков по химической структуре включает:

1. соли лития (карбонат, глюконат, сульфат, хлорид, цитрат, оксибутират, пролонгированные препараты лития);
2. производные карбамазепина;
3. производные вальпроевой кислоты;
4. блокаторы кальциевых каналов;
5. некоторые атипичные антипсихотики;
6. некоторые бензодиазепиновые транквилизаторы.

Феномен амигдалярного киндлинга

Представленные группы состоят из препаратов с противосудорожным эффектом, которые обладают успокаивающим, стабилизирующим настроение действием. Их применение в психиатрии обратимых и пограничных расстройств объясняется нейробиологической гипотезой — феноменом амигдалярного киндлинга. Гипотеза отражает представления о возникновении эпилептических приступов, связанных, в частности, с воздействием психологических раздражителей на амигдалу и лимбическую систему головного мозга. Их раздражение на индивидуальном сверхпороговом уровне, вызванное сдерживаемыми и подавляемыми человеком эмоциональными нарушениями, становится причиной эпилептических приступов. Поэтому препараты данной группы эффективны для купирования не только судорожной активности, но и лежащей в ее основе биохимической-психоэмоциональной патологии, вызывающей отклик одних и тех же структур головного мозга.

Рис. 1. Одна из наиболее полных классификаций нормотимиков.