Это страшное слово «Киста»
Нечасто, около 1 на 30 случаев беременности при проведении УЗИ у плода может быть обнаружена киста сосудистого сплетения бокового желудочка мозга. Слово «киста» у нашего населения обычно вызывает дрожь и панику, так как ассоциируется с необходимостью хирургического вмешательства или с онкологическим заболеванием.
Однако, что касается кисты сосудистого сплетения мозга, панике поддаваться не нужно. Как правило, это доброкачественная находка, может быть диагностирована с 15 недели беременности и, как правило, продолжает наблюдаться до 28-32 недель беременности, после чего большинство случаев этих кист самостоятельно разрешаются.
Почему же тогда врач упоминает об этих кистах, если все так просто и безопасно? Не проще ли было умолчать, игнорировать эту находку? – спросите вы.
Дело в том, что киста в сосудистом сплетении мозга может появиться и по другим причинам – например, как результат кровоизлияния в это самое сосудистое сплетение, или как следствие инфекционного процесса в головном мозге, или как проявление аневризмы сосуда, и даже как проявление кистозного компонента опухоли мозга.
Вот почему при обнаружении кисты сосудистого сплетения бокового желудочка мозга не благодушие должно доминировать в настроении врача и пациентки, а настороженность, и только детальный анализ состояния мозга и кровообращения в нем, анализ системных показателей кровообращения плода, анализ результатов инфекционного скрининга и скрининга состояния всех систем и органов плода сможет дать ответ о степени опасности выявленных кист.
Кисты сосудистых сплетений бывают и одиночные, и множественные, и односторонние, и двухсторонние, и размеры их также варьируют, но в целом прогноз этих кист зависит от сочетающихся с ними других факторов риска заболевания плода, например, таких как увеличение толщины воротникового пространства или шейной складки, наличия скелетных дисплазий, других пороков развития мозга и сердца, почек, лицевых структур плода и т.д.
Нужно понимать, что сосудистое сплетение и боковой желудочек мозга не безразмерные, и при величине кисты более 9-10 мм у плода развивается вторичная вентрикуломегалия (т.е. расширение боковых желудочков мозга), что сопровождается внутричерепной ликворной гипертензией, гидроцефалией.
По данным статистики кисты исчезают к 28-30 нед беременности. Это тоже не совсем и не всегда верно, и мы приводим фото-примеры из собственной практики, демонстрирующие кисты сосудистых сплетений как у плода, так и у новорожденных.
Той же медицинской статистикой отмечено, что при наличии кист сосудистого сплетения боковых желудочков мозга чаще обнаруживается такое грозное хромосомное заболевание плода, как трисомия 18, известная нам как синдром Эдвардса . Гораздо реже в случае кист сосудистого сплетения может быть обнаружена и трисомия 21 (болезнь Дауна). Поэтому задачей врача – УЗИ-исследователя при выявлении кисты сосудистого сплетения бокового желудочка мозга плода становится как раз не констатация этого факта, а исключение других вероятных признаков (маркеров) этих грозных генетических заболеваний.
И еще. В послеродовом ультразвуковом скрининге новорожденному проводят ряд УЗИ исследований всего организма (а в случае приема в нашем центре – это УЗИ мозга (нейросонография), эхокардиография (УЗИ сердца), УЗИ желудка, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, почек, мочеточников, мочевого пузыря, тазобедренных суставов, а в расширенном варианте – дополнительно и вилочковой железы, щитовидной железы, кишечника, репродуктивных органов (органов мошонки или матки с придатками).
Так вот, при проведении нейросонографии (УЗИ мозга новорожденного) часто обнаруживают кисты мозга, которых не было обнаружено при дородовых исследованиях. Здесь дело, конечно, не в невнимательности врача УЗИ, который «проглядел» кисты при исследовании плода.
Выявление этих кист говорит о травме или инфекции, перенесенной ребенком во время родов, или в раннем послеродовом периоде. В том числе кисты могут быть обнаружены и в сосудистых сплетениях, однако их неоднородная структура говорит о геморрагическом характере кисты.
Чаще же кисты мозга новорожденного носят другой характер и имеют другую локализацию. Так, перивентрикулярные и субэпиндемальные кисты обнаруживаются у детей, перенесших цитомегалическую или герпесную инфекцию, а у детей, перенесших менингоэнцефалит, обнаруживаются кисты паренхимы мозга вследствие некроза (омертвления) пораженных воспалительным процессом тканей, также как и у детей, перенесших тяжелое ишемически-гипоксическое поражение мозга. И не забывайте про возможность субарахноидальных кист.
У новорожденных, перенесших кровоизлияния в паренхиму мозга в родовой период вследствие рассасывания гематом, также формируются порэнцефалические кисты. Этот вид кист имеет перивентрикулярную, субкортикальную локализацию и не поражает сосудистые сплетения боковых желудочков мозга.
Таким образом, только тщательный УЗИ-скрининг, выполняемый опытным специалистом и на качественном оборудовании позволяет: — четко определить факт наличия кисты сосудистого сплетения;
— определить ее прогностическое значение;
— исключить ассоциированные с кистой грозные хромосомные заболевания, в первую очередь – болезнь
Дауна и болезнь Эдвардса;
— исключить гидроцефальный синдром у плода
— проследить динамику кист по мере прогрессирования беременности
— определить тактику родоразрешения
— после рождения ребенка при проведении УЗИ мозга (нейросонографии) детально оценить анатомию мозга и особенности кровообращения в нем.
Только такой подход к здоровью плода в случае выявления у него кист сосудистого сплетения мозга ОБЕСПЕЧИТ РОЖДЕНИЕ ЗДОРОВОГО ЖЕЛАННОГО РЕБЕНКА.
Всем крепкого здоровья! Р.Шухнин.
На фото из собственной практики:
Неизмененное сосудистое сплетение бокового желудочка мозга
Беременность 16 нед. Небольшая киста сосудистого сплетения правого бокового желудочка мозга
УЗИ-скрининг 2 триместра: Кисты сосудистого сплетения бокового желудочка мозга в 18 недель беременности
УЗИ 21 нед беременность. 2 кисты сосудистого сплетения левого бокового желудочка мозга
Беременность 28 нед. Достаточно крупная киста сосудистого сплетения левого бокового желудочка мозга
Мозг новорожденного – киста сосудистого сплетения в правом боковом желудочке мозга
Мозг новорожденного – 3 небольших кисты сосудистого сплетения в правом боковом желудочке мозга
Мозг новорожденного. Субэпиндемальная киста бокового желудочка
болезнь Дауна гидроцефалия инфекции мозга кисты сосудистых сплетений головного мозга менингоэцефалит порэнцефалическая киста скриннингпятигорск субарахноидальна киста узибеременности4д узиноворожденныхпятигорск
Сосудистые сплетения желудочков мозга
Сагиттальный — разрез, идущий в плоскости двусторонней симметрии тела. Фронтальный — разрез, идущий вдоль передне-задней оси тела перпендикулярно сагиттальному. Базальный (антоним: апикальный) — располагающийся у основания. Дистальный (антоним: проксимальный) — дальний. Латеральный (антоним: медиальный) — боковой. Медиальный (антоним: латеральный) — серединный.
Билет 1
Анатомия и топография IV желудочка головного мозга, его стенок. Пути оттока спинномозговой жидкости
4 желудочек – часть ромбовидного мозга. Ромбовидный мозг: продолговатый мозг, мозжечок, перешеек ромбовидного мозга. Ventriculus quartus. Дно 4 желудочка — задняя поверхность моста и продолговатого мозга, крыша – в области мозжечка. Дно 4 желудочка – ромбовидная ямка. Ромбовидная ямка – форма ромба. Образована задней поверхностью моста и продолговатого мозга снизу
.
Граница
между верхней частью ромбовидного мозга и нижней частью ромбовидной ямки –
мозговые полоски 4 желудочка
. Книзу 4 желудочек продолжается через центральный канал спинного мозга. Вверху через водопровод мозга соединяется с третьим желудочком. Крыша четвертого желудочка образована
верхним мозговым парусом
. Верхний мозговой парус натянут между верхними мозжечковыми ножками и нижним мозговым парусом. Со стороны полости четвертого желудочка к нижнему мозговому парусу прилежит сосудистая основа четвертого желудочка. Эта
сосудистая основа
образована за счет впячивания мягкой оболочки головного мозга в щель между нижней поверхностью мозжечка вверху и
нижним мозговым
парусом внизу. Паруса образуют угол, который несколько вдается в
мозжечок
. Дно четвертого желудочка – ромбовидная ямка, которую формируют
мост
и
продолговатый мозг
. Спинномозговая жидкость, заполняющая подпаутинное пространство, продуцируется сосудистыми сплетениями желудочков мозга. Из боковых желудочков через правое и левое межжелудочковые отверстия спинномозговая жидкость поступает в III желудочек, где также имеется сосудистое сплетение. Из III желудочка через Сильвиев водопровод мозга спинномозговая жидкость попадает в IV желудочек, а из него в субарахноидальное пространство головного и спинного мозга. Ликвор реабсорбируется в кровь венозных синусов и через грануляции паутинной оболочки. Функции ликвора: Предохраняет головной и спинной мозг от механических воздействий, обеспечивает поддержание постоянного внутричерепного давления и водно-электролитного гомеостаза. Поддерживает трофические и обменные процессы между кровью и мозгом, выделение продуктов его метаболизма.
Билет 2
Анатомия и топография боковых желудочков мозга, их стенок. Сосудистые сплетения желудочков мозга. Пути оттока спинномозговой жидкости
Боковые желудочки (ventriculus lateralis) расположены в толще полушарий большого мозга. И являются их полостями. Имеют сообщение с 3 желудочком через межжелудочковое отверстие (foramen
interventriculare)
. Различают л
евый и правый желудочки (левое и правое полушария
). Части боковых желудочков: центральная (соответствует теменной доле), передний рог (соотв. лобной доле), задний рог (затылочной доле), нижний рог (височной доле). 1) Центральная часть (pars centralis) верхняя стенка – мозолистое тело дно – тело хвостатого ядра, частично дорсальная поверхность таламуса и задняя ножка свода боковая стенка отсутствует. Содержит сосудистое сплетение 2) Передний рог медиальная стенка – пластинка прозрачной перегородки латеральная стенка – головка хвостатого ядра передняя, верхняя, нижняя стенки – волокна мозолистого тела 3) Задний рог верхняя латеральная стенка – волокна мозолистого тела. Остальные стенки – белое вещество затылочной доли на нижней стенке располагается коллатеральный треугольник 4) Нижний рог латеральная, верхняя – белое вещество височной доли медиальная и нижняя стенка – гиппокамп (относится к лимбической системе) содержит латеральное возвышение – продолжение коллатерального треугольника, расположенного на нижней стенке заднего рога
Это структуры, расположенные в месте крыши третьего и четвертого желудочков, а, кроме того, в области части стенок боковых желудочков. Они отвечают за продуцирование примерно 70-90 % спинномозговой жидкости. Стоит отметить, что 10-30 % вырабатывают ткани центральной нервной системы, а также выделяет эпендима вне сосудистых сплетений. Их образуют ветвящиеся выпячивания мягкой оболочки мозга, которые вдаются в просвет желудочков
Цереброспинальная жидкость из боковых желудочков головного мозга поступает в третий желудочек, а затем через Сильвиев водопровод в четвертый желудочек, из него в цистерны основания мозга и на конвекситальную поверхность головного мозга. Меньшая часть Ц. ж. спускается в субарахноидальное пространство спинного мозга. Циркуляция Ц. ж. обусловлена перепадами гидростатического давления в ликвороносных путях, пульсацией внутричерепных артерий, изменениями венозного давления и положения тела и др.
Билет 3
Мозолистое тело, свод мозга, передняя спайка, внутренняя капсула место в функциях нервной системы.
Мозолистое тело (белые волокна) – находится в конечном мозге, видно на медиальном срезе, борозда мозолистого тела(sulcus corporis calosi) отделяет его от поясной извилины (gyrus cinguli). Различают удлиненную среднюю часть, или тело (truncus corporis callosi), заднюю утолщенную часть, валик (splenium corporis callosi), и переднюю дугообразно изогнутую часть, колено (genu corporis callosi), которое истончается, заостряется и образует клюв (rostrum corporis callosi), а далее книзу — тонкую ростральную пластинку (lamina rostralis, BNA). Под мозолистым телом находится прозрачная перегородка, свод мозга и 3й желудочек. Состоит из коммисуральных волокон – соединяет одинаковые центры разных полушарий, образуя лучистость мозолистого тела (radiation corporis callosi).
Свод
(fornix) – тяж из белого в-ва, есть тело свода, ножка и столб. Тело располагается под мозолистым телом, сверху срастается с нижним краем прозрачной перегородки и нижнейповерхностью мозолистого тела. Снизу прилетает к таламусам. Позади таламуса ножки расходятся и каждая сост стенки нижнего рога бок.желудочка, переходят в бахромку гиппокампа. Передние отделы переходят в столбы свода, погруж в в-во гипоталамуса, заканчиваются на сосцевидном теле. Под мозолистым телом расп белая пластинка – свод, сост из 2х тяжей, соед в поперечной части спайкой свода (commissura fornicis). Тело свода отдаляясь от мозолистого тела, изгибается вперед и продолжается в столб свода (columna fornicis). Нижняя часть каждого столба подходит к концевой пластинке, далее столбы свода расх в латеральные стороны и напр вниз и кзади, заканчиваясь в сосцевидных телах.
Между ножками свода сзади и терм пластинкой спереди расположена передняя спайка
(comissura anterior), которая соед между собой оба полушария. Передняя часть спайки соед обонятельные треугольники, задняя часть связывает кору височных долей.
Внутренняя капсула
(capsula interna) – изогнутая пластинка белого в-ва, обр с латеральной стороны чечевицеобразным ядром, а с медиальной – головной хвостатого ядра (спереди) и таламусом (сзади). Состоит из передней ножки, колена и задней ножки. Внутренняя капсула обр проекционными волокнами, связ кору с другими отделами ЦНС. В колене расп волокна корково-ядерного пути, в отделе задней ножки – корково-спинномозговой путь, кзади – таламо-теменные волокна, еще кзади височно-теменно-затылочно-мостовой пучок, в задни отд ножки – слуховой и зрительный пути. В передней ножке – лобно-мостовой путь, лучистый венец. Корково-ядерный путь — сознательное управление поперечно-полосатой мускулатурой лица, шеи.
Билет 4
Анатомия и топография моста. Части, внутреннее строение, положение ядер, проводящих путей в мосту.
Мост, Варолиев мост (pons): вентральная поверхность и дорсальная поверхность (=верхняя половина ромбовидной ямки)
Снизу от него располагается продолговатый мозг, сверху — ножки мозга. Мост образует самую крупную среднюю мозжечковую ножку.
Внешнее строение: на вентральное поверхности по середине проходит базилярная борозда (sulcus basilaris),в которой лежит одноименная артерия. Дорсальная поверхность (вместе с прод.м). образует ромбовидную ямку.
Внутреннее строение: серое (ядра 5,6,7,8 черепных нервов и собственные ядра) и белое вещество (пути: нисходящие: трактус кортикоспиналис, восходящие из прод.м. переходят туда: трактус спинноталямикус и трактус бульба)
На поперечном разрезе видно трапециевидное тело, которое делит мост на основание (базис) и покрышку (тегментум).
В основании: собственные ядра моста, их отростки формируют среднюю мозжечковую ножку; нисходящие проводящие пути от коры, которые потом формируют пирамиды на продолговатом мозге + что незаметно: волокна ретикулярной формации, медиальной и латеральных петель
В покрышке: задний продольный пучок (восходящие пути), ядра ЧН нервов (5,6,7,8 пары).
Функции: мост связывает вышележащие и нижележащие отделы мозга, вместе с мозжечком участвует в координации движений.
Билет 5
Анатомия и топография обонятельного мозга; его центральный и периферический отделы.
Обонятельный мозг (rinencephalon) филогенетически самая древняя часть переднего мозга.
Входит в состав лимбической системы, которая отвечает за эмоции, гомеостаз, долговременная память, мотивация.
Обонятельный мозг разделяют на отделы: центральный и периферический.
1) Центральный: сводчатая извилина, гиппокамп, зубчатая извилина.
Сводчатая извилина — кольцевой формы, огибает мозолистое тело на медиальной поверхности полушарий. Состоит из поясной извилины (центр обоняния и регуляции функции внутренних органов), парагипокампальной извилины, перешеек между.
Зубчатая извилина – рудиментарная.
Гиппокамп – булавовидное тело в полости нижнего рога
2) Периферический: обонятельная луковица, обонятельный тракт, обонятельный треугольник (относится к обонятельному нерву)
Билет 6
Топография продолговатого мозга. Положение ядер и проводящих путей в продолговатом мозге.
Продолговатый мозг (medulla oblongata или bulbus). Полость – 4 желудочек.
Сверху граничит с мостом, снизу — спинной мозг, границей между продолговатым и спинным мозгом считают большое затылочное отверстие или первая пара спинномозговых нервов или перекрест пирамид. Образует нижнюю мозжечковую ножку и нижний треугольник ромбовидной ямки.
Имеет вентральную (переднюю) и заднюю поверхность.
На передней: передняя срединная щель (fissure mediana anterior) по бокам которой пирамиды (волокна пирамидных путей), боку от пирамид – олива, отделенная передней латеральной бороздой (в которой выходят корешки подъязычного нерва), дорсальнее оливы из задней латеральной борозды выходят корешки языкоглоточного, блуждающего и добавочного нервов.
пирамиды продолговатого мозга, которые образуют трактус кортико спиналис (нисходящие спинномозговые пути) и частично стремятся в противоположные стороны (образуют перекрест пирамид; эти волокна, что образовали перекрест, идут в боковые канатики сп.м., а которые остались на своей стороне – к передним канатикам сп.м.). Латеральнее пирамид лежат оливы ,от которой начинается трактус олива спиналис
Задняя пов-ть разделена срединной бороздой, по бокам от нее – тонкий и клиновидный канатики; тонкий и клиновидный пучок.
Внутреннее строение: серое и белое вещество.
Серое: центр дыхания и кровообращения, ядра чн (9,10,11,12), ретикулярная формация (относится к экстрапирамидной системе – бессознательной, регулирует совместную работу мышц, начинается путь трактус ретикула спиналис), ядро оливы (равновесие), от оливы – олива спиналис
Белое: короткие ( для связи между ядрами внутри прод.м.) и длинные волокна( восходящие: путь кожного и двигательного анализатора) и нисходящие (пирамидные пути).
Функции: центр автоматизма дыхательной и сердечно-сосудистой систем, центры безусловных рефлексов (пищеварительных: слюны, глотание, рвота, защитных: моргание, слезы, чихание). тк образует мозжечковую ножку, то принимает участие в координации движений и равновесии.
Билет 7
Анатомия и топография промежуточного мозга, его отделы, внутреннее строение. Положение ядер и проводящих путей в промежуточном мозге
Промежуточный мозг (diencephalon). Скрыт от обозрения тк лежит под полушариями большого мозга. Между средним мозгом( который лежит снизу и сзади) и конечным мозгом (прилегает спереди и сверху). Полость – 3 желудочек.
Разделяют 2 части: таламический мозг (таламус, эпиталамус, метаталамус) и гипоталамус.
Таламический мозг:
1) таламус (thalamus) = зрительный бугор (правый и левый). Передний бугор и подушка. Подкорковый промежутоный центр всех видов чувствительности (отсюда импульсы идут в кору). Запоминание.
Ядра из серого в-ва (от 40 до 60,основные: переднее, переднелатеральное, заднее, заднелатеральное, медиальное, перераспределение инфы от органов чувств к коре)
2) эпиталамус (epithalamus) – надталамическая область: (эпифиз)шишковидная железа – вырабатывает серотонин, поводки, спайки поводков, треугольники поводков.
3) метаталамус (methatalamus) – заталамическая область: медиальные и латеральные коленчатые тела: подкорковые центры слуха и зрения.
Гипоталамус – составляет нижние отделы промежуточного мозга, участвует в образовании дна 3 желудочка: зрительный перекрест, зрительный тракт, серый бугор с воронкой и гипофизом, сосцевидные тела (подкорковые обонятельные центры).
более 30 ядер: регуляция температуры тела, сна и бодрствования, автономная нервная система.
Его нервные клетки способны вырабатывать нейросекрет: либерины и статины, которые по отросткам этих клеток транспортируются в гипофиз, могут угнетать или стимулировать выработку его гормонов, поэтому гипоталамус управляет деятельностью эндокринной системы человека.
Опухоли 4 желудочка
Новообразования 4 желудочка относятся к опухолям задней черепной ямки. В полости 4 желудочка располагается до четверти всех субтенториальных новообразований.
4 желудочек является частью желудочковой системы мозга, в который поступает ликвор по водопроводу мозга из 3 желудочка, а затем оттекает в цистерны основания через парные отверстия Люшка и непарное срединное отверстие Маженди. В небольшом количестве сосудистое сплетение 4 желудочка продуцирует цереброспинальную жидкость.
Дном 4 желудочка является ствол мозга, а именно ромбовидная ямка, содержащая на небольшой площади высокую концентрацию ядерных центров в сочетании с нервными проводниками от больших полушарий к спинному мозгу.
Крышей 4 желудочка является мозжечок, а именно верхний и нижний мозжечковый парус. По бокам располагаются ножки мозжечка.
Опухолью 4 желудочка считается новообразование, которое исходит из его стенок и располагается в его полости.
По гистологическому типу к истинным опухолям 4 желудочка следует отнести новообразования сосудистого сплетения и эпендимомы, выделяют также новообразования астроцитарного ряда различной степени злокачественности, медуллобластомы, растущие из ствола мозга и мозжечка, однако располагающиеся преимущественно в полости желудочка.
Клиническая картина заболевания.
Клиническая симптоматика опухолей 4 желудочка складывается из очаговых признаков поражения ствола мозга, мозжечка и гидроцефально-гипертензионного синдрома.
Прогрессивный рост опухоли приводит к закрытию просвета 4 желудочка и вызывает развитие окклюзионной гидроцефалии. Признаками внутричерепной гипертензии является головная боль с тошнотой и рвотой. Специфическим признаком опухолей 4 желудочка является синдром Брунса, который характеризуется резким приступом головной боли с тошнотой и рвотой, вегетативными расстройствами (потливость, чувство страха, сердцебиение), нарушением сознания, возникающим при повороте головы и туловища. Причиной данного симптома является резкое нарушение тока ликвора вследствие обтурации опухолью полости 4 желудочка и его отверстий. Во внеприступном периоде у детей часто можно выявить вынужденное положение головы, ребенок иногда не заметно для себя начинает наклонять голову назад или в сторону, чтобы облегчить ток ликвора.
Если опухоль растет из дна ромбовидной ямки или вовлекает в патологический процесс стволовые структуры, наблюдается симптомокомплекс поражения различных зон ствола мозга. У ребенка отмечается нарушение движения глаз, косоглазие, подергивание глазных яблок, асимметрия лицевой мускулатуры, нарушение слуха, слабость в конечностях, нарушения глотания, нарушения речи, нарушение звучности голоса. При поражении опухолью мозжечка развиваются симптомы нарушения равновесия и координации. Походка становится шаткая, появляется дрожание в руках, нарушается точность движений, что особенно заметно при выполнении целенаправленных действий.
Диагностика.
Методами выбора при подозрении на опухоль головного мозга, в частности опухоль 4 желудочка, являются способы нейровизуализации: КТ, МРТ, ПЭТ головного мозга.
При компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) уточняют локализацию, размер опухоли, исходный рост бластоматозной ткани (субэпендимарный слой, стенка желудочка, сосудистое сплетение) его структуру (наличие кист, кальцификатов, кровоизлияний), взаимоотношение со стволовыми структурами, сосудистыми коллекторами. Проводится оценка степени выраженности гидроцефалии.
С целью дифференциальной диагностики с неопухолевыми объемными процессами боковых желудочков, оценки метаболизма паравентрикулярного мозгового вещества, выявления степени злокачественности новообразования пациентам проводят позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ).
В случае злокачественных новообразований (медуллобластома) для исключения метастазирования по ликворопроводящим путям больным проводят томографическое исследование спинного мозга.
Лечение опухолей 4 желудочка хирургическое. В большинстве случаев опухоль 4 желудочка сопровождается водянкой мозга, поэтому требует в ряде случаев дополнительной хирургической коррекции. При гидроцефалии выраженной степени у детей младшего возраста в ряде случаев еще до удаления опухоли требуется операция по устранению гидроцефалии (эндоскопическая перфорация дна 3 желудочка или имплантация дренажной ликворной системы). Если после тотального удаления опухоли гидроцефалия сохраняется, проводится ликворошунтирующая операция. Перед проведением ликворошунтирующих вмешательств необходимо проведение инфузионно-нагрузочных проб для выбора параметров имплантируемых шунтирующих систем.
При злокачественных новообразованиях удаление опухоли должно сочетаться с дополнительной терапией, которая в зависимости от возраста включает лучевую и/или химиотерапия. Среди методов адъювантной терапии в нашей клиники также используется специфическая иммунотерапия, фотодинамическая терапия.
