У патологоанатомического вскрытия существуют синонимы – «некропсия», «аутопсия», «секция» и другие. Также вскрытие разделяют на патологоанатомическое исследование, необходимое для подтверждения ранее сделанных врачами выводов относительно причин смерти, и судебно-медицинскую экспертизу. Первую проводят в общем случае и по ряду причин от неё можно отказаться. Например, если скончавшемуся был поставлен диагноз СПИД или одно из онкологических заболеваний. Конфессиональная принадлежность как причина рассматривается при наличии заполненной за последние полгода амбулаторной карты.
СМЭ назначают в экстренных случаях, когда тело было обнаружено в общественном месте, имеются подозрения на совершённое насилие или летальный исход произошёл при невыясненных обстоятельствах. Отказаться при наличии таких факторов от аутопсии никак невозможно.
Хирургическая обработка ран мягких тканей головы
При наличии ран мягких тканей головы операцию начинают с подготовки операционного поля. Вокруг раны производится сбривание волос. Рана обильно промывается 3 % раствором перекиси водорода для удаления мелких инородных тел, волос и т.д.
Края раны осторожно обрабатываются антисептиком. Антисептический раствор не должен попадать в саму рану. Края раны затем инфильтруют раствором антибиотика, допустимым к эндолюмбальному введению (пенициллина натриевая соль, канамицин), на 0,5 %-ном новокаине. Этим достигается и местная анестезия, и профилактика развития раневой инфекции.
Вкол иглы следует производить рядом с краем раны герез кожу, но не герез саму раневую поверхность (рис. 39).
Вкол иглы через раневую поверхность способствует заносу инфекции вглубь неповрежденных тканей и провоцирует развитие нагноения в послеоперационном периоде.
Рис. 39. Место вкола иглы при первичной хирургической обработке раны мягких тканей головы:
а – через неповрежденную ткань (правильно); б – через край раны (неправильно)
Иссечение краев раны производится с учетом расположения артериальных стволов таким образом, чтобы в разрезы их попало как можно меньше. Иссечение должно быть экономным и выполняться так, чтобы после зашивания раны подлежащие ткани (кость, ТМО) были бы обязательно прикрыты мягкими тканями. В тех случаях, когда в силу обширных дефектов мягких тканей или избыточного иссечения их при ПХО кость остается неприкрытой, существует опасность некроза, инфицирования и остеомиелита кости. Если все же не удается прикрыть обнаженную кость из-за недостатка мягких тканей, то поступают следующим образом. На участке кости, который не удается укрыть, коловоротом, снабженным копьем, производится удаление наружной компактной пластинки до диплоического слоя. Желательным является условие формирования практически сплошной площадки со снятой наружной пластинки. Этим создаются условия для нарастания грануляционной ткани и последующего благоприятного приживления кожных трансплантатов. Правила зашивания ран мягких тканей головы изложены в конце главы.
Методика трепанации черепа
1. Убедиться в правильности выбора стороны вмешательства.
2. Фиксировать голову в нужном положении для удобства доступа путем подкладывания под голову резинового или ватно-марлевого кольца или путем применения жесткой фиксации с помощью скобы Mayfield-Kees.
Это создает надежность и сводит к минимуму риск дислокации эндотрахеальной трубки.
3. Правильно выбрать физиологическое положение больного на операционном столе (наиболее часто это положение на спине с валиком под плечом и на боку). При положении на боку для профилактики позиционной компрессии аксиллярных сосудисто-нервных образований необходимо под грудную клетку, чуть ниже подмышечной впадины, подложить валик.
4. Необходимо следить за исключением возможного контакта тела больного и металлических частей стола.
5. Голова должна быть чисто выбрита и вымыта, причем предпочтительнее за несколько минут до начала операции.
6. Обработать операционное поле большим количеством антисептика, согласно инструкции по его применению.
7. Правильно выбрать тип и расположение разреза.
Активное развитие
Период особо активного развития нейрохирургии приходится на вторую половину XVIII века. Появилась концепция Джованни Морганьи, в которой связывалась нозология и специфический патологический субстрат. Она полностью поменяла философию всей европейской медицины и обосновала удаление опухолей в черепной коробке. Первые нейроонкохирургические операции были выполнены в отношении опухолей, разрушающих свод черепа. Объяснялся такой выбор просто — такие новообразования диагностировались достаточно легко. Но при этом показатели летальности при проведении таких вмешательств были довольно высокими. Так, к примеру, в Париже за 6 лет скончались все больные, которым проводилась трепанация.
Техника краниотомии
Перед обкладыванием бельем операционного поля целесообразно наметить линию разреза раствором бриллиантовой зелени. Разрез мягких тканей производится подковообразный или линейный вертикальный. При этом следует учитывать расположение и тип ветвления поверхностной височной артерии. Пересечение ее, особенно при магистральном типе ветвления, может привести к некрозу мягких тканей в зоне вмешательства. Поэтому перед разметкой предполагаемого разреза следует прощупать поверхностную височную артерию. Отступив от нее влево или вправо на 2 – 3 см, наметить линию разреза. При подковообразном разрезе артерия должна располагаться в центре предполагаемого кожно-апоневротического лоскута.
Имеет ли смысл инфильтрация физиологигеским раствором мягких тканей по ходу разреза? Инфильтрация мягких тканей физиологическим раствором с целью «гидропрепаровки» или гемостаза практически ничего не дает. Если же хирург традиционно предпочитает инфильтрацию с целью гемостаза, то наиболее эффективным является применение 10 – 20 мл 2%-ного новокаина с добавлением адреналина (при отсутствии противопоказаний для его применения). Адреналин вызывает спазм артерий в области разреза примерно на 2 ч.
Форма разреза зависит от планируемого доступа и может быть как линейной, так и подковообразной (рис. 40).
Предпочтение следует отдавать подковообразным разрезам кожи с широким основанием питающей ножки. При этом обеспечивается большая площадь для трепанации и отсутствие в ране ранорасширителя. Для соблюдения лучшего косметического эффекта возможно выполнение волнообразных разрезов.
Рис. 40. Основные формы разрезов мягких тканей головы:
а – подковообразный; б – линейный
Для лучшего гемостаза при разрезе пальцы хирурга и ассистента, располагаясь перпендикулярно ране, должны плотно прижать кожу к кости. Длина «шага» при разрезе не должна превышать ширину 4 пальцев в поперечнике. При разрезе кожи следует сразу же прорезать и апоневроз. Это дает возможность развести края раны наложенной салфеткой изнутри с пальцевым сжатием краев. Наложение гемостатических зажимов лучше начинать с «ассистентской» стороны.
Важна правильная техника наложения кровоостанавливающих зажимов на края кожной раны. Зажимы следует накладывать на апоневроз, без погружения бранш на всю глубину и захвата подкожной жировой клетгатки (рис. 41). Достаточно 3 – 5 мм захвата апоневроза. Наложение зажима на всю толщу отсепарованного лоскута (включая и кожу) приводит к расплющиванию мягких тканей и их некрозу в послеоперационном периоде. Не должно быть самоделью наложение зажимов во всех местах, где видны кровоточащие артерии, хотя и желательно накладывать их именно в этом месте. Зажимы накладывают примерно через 1,5 – 2 см в зависимости от степени кровоснабжения разрезанного участка. На мягких тканях при откидывании зажимов в стороны происходит вытяжение апоневроза и его перегиб через кожный край, что обеспечивает хороший гемостаз вдоль всей линии разреза (рис. 42). Образовавшуюся рану следует тампонировать сухой салфеткой.
Рис. 41. Техника наложения зажима на апоневроз:
а – правильная: 1 – апоневроз; б – неправильная (по Ю. В. Кушелю, В. Е. Семину, 1998)
После формирования кожно-апоневротического лоскута его следует отвернуть к основанию, при этом обязательно подложив под него валик из салфеток. Этим достигается ббльший гемостаз и профилактика нарушения кровообращения в лоскуте из-за резкого перегиба в области питающей ножки.
Если изначально планируется выполнение резекционной трепанации черепа, надкостница рассекается параллельно краю кожного разреза (отступив от него на 1 см) при подковообразном разрезе и линейно по центру раны – при линейном доступе. После этого распатором она отслаивается либо к основанию, либо в стороны. После выбора места наложения фрезевого отверстия коловоротом, снабженным копьем, начинают сверление кости с дозирован-ным усилием во избежание проваливания в полость черепа.
Рис. 42. Принцип действия кровоостанавливающего зажима на мягких тканях головы (по Ю. В. Кушелю, В. Е. Семину, 1998)
Сверление продолжается до внутренней стекловидной пластинки и частичного ее вскрытия. В последующем ложечкой Фолькмана производится удаление остатков lamina vitrea в проекции отверстия. Смена копья на фрезу должна происходить над столиком операционной сестры во избежание его случайного падения на пол. Целесообразно иметь наготове два стерильных коловорота. Конической или шаровой фрезой производится рассверливание фрезевого отверстия до необходимых размеров. При этом допускается выполнение угловых качательных движений во время сверления кости для увеличения размеров отверстия.
Формирование трепанационного окна при резекционном способе производится костными кусачками. Важно помнить о необходимости именно скусывания кости, а не отламывания ее кусачками от материковых участков. Несоблюдение этого правила может привести к нежелательным выламываниям крупных фрагментов кости при сопутствующих переломах костей свода черепа, а также к повреждению подлежащих структур. Края сформированного трепанационного окна должны быть по возможности округлыми, без острых выступов и «фестончатых» краев. Эти острые выступы, как во время операции, так и в послеоперационном периоде, при выбухании мозга в трепанационное окно могут ранить вещество мозга и корковые сосуды. Это приводит к дополнительной гибели нейронов и кровотечению, что может потребовать дополнительного или повторного хирургического вмешательства.
Размеры трепанационного отверстия должны быть достаточными для полноценной ревизии внутричерепных образований или удаления патологического очага. Частой ошибкой является стремление хирургов выполнить ревизию из малого трепанационного отверстия (2×3 см). Попытка ревизии из такого окна не только базальных, но и конвекситальных отделов приводит к дополнительной травме мозга. Небольшое трепанационное отверстие при незашитой ТМО и выбухании мозга в послеоперационном периоде приводит к ущемлению мозга в костном отверстии. При этом сдавливаются корковые сосуды, в первую очередь венозные, что приводит к венозному застою, гипоксии и еще большему отеку пролабированного участка мозга. Дальнейшее нарастание ущемления вызывает пережатие артериальных сосудов с последующим развитием инфаркта участка мозга.
Нежелательно также и чрезмерно большое трепанационное окно. Увеличение костного дефекта приводит к увеличению площади образования послеоперационных рубцов и сращений, риску возникновения болезни «трепанированного черепа», постгравматической эпилепсии. В зависимости от величины и локализации патологического травматического очага трепанационное окно должно быть не меньше чем 6 х 7 х 8 см.
Очень важным является правильный выбор места наложения трепанационного отверстия. При выполнении компьютерной томографии хирург имеет возможность оценить вид и локализацию травматического очага и в соответствии с этим планировать место наложения трепанационного отверстия и объем вмешательства. Врачи неспециализированных стационаров такой возможности не имеют и должны учитывать, что при ЧМТ чаще поражаются базальные и нижнеконвекситальные отделы головного мозга (полюсы лобных и височных долей). Это диктует требование наложения трепанационного отверстия как можно ниже к основанию черепа. При этом «бортик» височной кости у нижнего края трепанационного окна должен быть как можно меньше. Это позволяет произвести ревизию базальных отделов черепа и мозга и при необходимости удаление патологического очага с минимальной травмой для мозга. Гемостаз из диплоических сосудов осуществляется применением мягкого воска.
Костно-пластигеская трепанация (КПТ) черепа осуществляется традиционным способом путем наложения нескольких фрезевых отверстий и соединения их пилой Джигли или из одного отверстия при использовании краниотома. Особо внимательным хирургу следует быть при проведении проводника пилы под костью во избежание повреждения твердой мозговой оболочки и внедрения инструмента в мозг.
На современном этапе предпочтение следует отдавать технике свободного костного лоскута, при которой меньше травмируется надкостница и костный лоскут не мешает работе (так как он на время основного этапа операции удаляется из раны). Ведущие зарубежные нейрохирурги (М. G. Yasargil, J. М. Tew, Н. R. van Loveren и многие другие) считают формирование свободного костного лоскута краниотомом из одного фрезевого отверстия золотым стандартом. Декларируемый риск развития остеомиелита и плохого сращения в последующем не имеют под собой достаточных оснований. Ссылки на питающую надкостничную ножку и необходимость ее сохранения не подтверждаются морфологическими данными, которые свидетельствуют о том, что около 80 % кровоснабжения кости происходит через твердую мозговую оболочку.
Комментарий
Достаточно высокая частота встречаемости кровоизлияний вследствие разрыва внутричерепных аневризм, сопровождающихся весьма высоким уровнем неблагоприятных исходов, обусловливает постоянную оптимизацию и разработку новых подходов в лечебной тактике у этих пациентов. Обзор, представленный авторами, посвящен весьма узкому разделу хирургического лечения пациентов с внутричерепными кровоизлияниями вследствие разрыва аневризм — необходимость декомпрессивной трепанации. Несмотря на очевидную важность решения проблемы внутричерепной гипертензии, отека и дислокации головного мозга, декомпрессивная трепанация в данной группе пациентов не получила столь широкого распространения, как у пациентов с черепно-мозговой травмой. Более того, количество опубликованных за последние два десятилетия работ по этой теме весьма невелико. Проведенный критический анализ всей доступной литературы, касающейся данного аспекта хирургического лечения, позволил авторам определить показания, сроки и особенности выполнения операции, а также оценить результаты лечения с определением факторов риска неблагоприятных исходов. Очевидно, что выполненная авторами работа может являться основой для проведения проспективного исследования, направленного на уточнение эффективности декомпрессивной краниоэктомии у больных с внутричерепными кровоизлияниями вследствие разрыва аневризм. Данный обзор будет крайне полезен нейрохирургам, реаниматологам, неврологам, занимающимся лечением пациентов с внутричерепными аневризмами.
А.Г. Гаврилов (Москва)
