Геморрагический инсульт: симптомы, диагностика, лечение и операции

Геморрагический инсульт — что это такое? Симптомы, лечение и прогноз

Геморрагический инсульт, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по геморрагическому типу – острый клинический синдром, который является следствием повреждения церебральных сосудов и кровоизлиянием в мозг. Первопричиной может быть повреждение как артерии, так и вены. Чем крупнее поврежденный сосуд, тем обильнее кровотечение, в тяжелых случаях в ткани изливается до 100 мл крови. Образующаяся гематома механически сдавливает и смещает нервную ткань, в зоне поражения быстро развивается отек.

Если в течение трех часов пострадавшему не будет оказана медицинская помощь, шансы выжить стремительно уменьшаются и стремятся к нулю. По статистике на долю геморрагических инсультов приходится чуть более 20% случаев инсульта.

Что это такое?

Геморрагический инсульт – это остро возникшее кровоизлияние в головной мозг вследствие разрыва или повышения проницаемости сосудов. Такое нарушение мозгового кровообращения отличается от классического (ишемического) инсульта, который встречается чаще (70% больных).

Характер изменений сосудов при ишемическом инсульте – закупорка их просвета тромбами, вследствие чего наступает постепенное омертвение клеток мозга, а при геморрагическом – нарушение целостности сосудистой стенки, вследствие чего мозговая ткань пропитывается и сдавливается излившейся кровью.

Инсульт головного мозга геморрагического типа – опасное и коварное заболевание. Для него характерны:

1. Высокая смертность (60–70% больных умирают в течении первой недели после возникновения болезни).
2. Внезапность (у 60–65% больных кровоизлияние возникает без каких-либо предшествующих симптомов).
3. Глубокая инвалидность выживших больных – 70–80% людей прикованы к кровати и не могут обслуживать себя, остальные 20–30% имеют менее выраженный неврологический дефицит (нарушается работа конечностей, ходьба, речь, зрение, интеллект и пр.)

Более 80% кровоизлияний в головной мозг связаны с повышением артериального давления (гипертонией). Принимая антигипертензивные препараты (нормализующие давление) можно снизить риск возникновения инсульта, объем кровоизлияния и тяжесть поражения мозга. Если больные госпитализированы в лечебное учреждение в первые 3 часа, это увеличивает шансы на выживание. Специализированные реабилитационные центры помогают максимально восстановить утраченные функции головного мозга после инсульта. Полное излечение наступает редко, но возможно.

Профилактика

Заболевание крайне тяжелое и опасное. Гораздо проще избежать его, чем впоследствии лечить. Профилактикой служат мероприятия:

Контроль артериального давления

• правильное питание;
• остлеживание изменений веса (особенно – когда имеется излишний вес);
• контроль АД, недопущение его повышения;
• борьба с атеросклеротическими явлениями;
• избавление от вредных привычек – курение, алкоголь;
• по возможности – избегание стрессов и перенапряжения.

Для предотвращения рецидива назначают общеукрепляющие и витаминные препараты. Необходимо постоянное наблюдение у специалиста.

Классификация

Следует отметить, что инсульт ствола мозга приводит к практически мгновенной смерти. Лишь в редких случаях удается спасти жизнь пациента при таком диагнозе. При этом, вероятность возвращения к полноценной жизни отсутствует.

Ствол головного мозга является центром всех систем организма, и напрямую связан со спинным мозгом. Он служит связующим звеном между командами мозговых центров и нервами тела: именно благодаря ему мы способны двигаться, дышать, глотать, видеть, слышать и так далее. Ствол мозга также регулирует систему кровообращения, терморегуляцию, сердцебиение. Вот почему его повреждение при инсульте чаще всего приводит к летальному исходу.

По происхождению различают первичный и вторичный геморрагический инсульт:

В зависимости от зоны локализации различаю следующие виды геморрагического инсульта:

1. Субарахноидальное – кровоизлияние в пространство между твердой, мягкой и паутинной оболочками мозга;
2. Кровоизлияние на периферии мозга или в толще его ткани;
3. Вентикулярное кровоизлияние – локализуется в боковых желудочках;
4. Комбинированный тип: встречается при обширном кровоизлиянии, затрагивающем несколько участков мозга.

Периферическое кровоизлияние намного менее опасно, чем внутримозговое, которое в обязательном порядке провоцирует образование гематом, отека и последующее отмирание тканей мозга. Гематомы также различают по локализации:

1. Лобарная – гематома локализуется в пределах одной доли мозга, не выходя за пределы коры мозга.
2. Медиальная – кровоизлияние повреждает таламус.
3. Латеральная – поражение подкорковых ядер, локализованных в белом веществе полушарий (ограда, миндалевидное, хвостатое, чечевицеобразное ядра).
4. Смешанная – гематомы, затрагивающие сразу несколько зон мозга, встречаются чаще всего.

Менингеальные симптомы

Признаки раздражения оболочек мозга могут возникать при паренхиматозном кровоизлиянии из-за отёка мозга, но они более характерны для субарахноидального кровоизлияния.

Наиболее типичными признаком является ригидность мышц затылка, когда пациент не может прижать подбородок к грудной клетке в положении лежа.

Если во время проверки ригидности пациент сгибает ноги в коленях — это еще один признак раздражения оболочек мозга, который называют симптомом Брудзинского.

Клинические проявления

Симптомы геморрагического инсульта разнообразны и подразделяются на две большие группы: общемозговые и очаговые. Также симптоматика сильно зависит от локализации очага кровоизлияния, его размеров, соматического состояния больного и многих других факторов.

К общемозговым симптомам геморрагического инсульта относят следующие признаки:

1. Нарушения сознания (оглушение, сопор, кома). Чем больше очаг – тем ниже уровень сознания. Однако, при поражении ствола мозга даже небольшой очаг кровоизлияния приводит к выраженному угнетению сознания.
2. Головокружение.
3. Тошнота, рвота.
4. Головные боли.
5. Общая слабость.
6. Нарушения дыхания.
7. Нарушения гемодинамики.

К преимущественно очаговой симптоматике относятся признаки:

1. Парез или плегия в конечностях, чаще встречаются гемипарезы.
2. Парез мимической мускулатуры.
3. Нарушения речи, развиваются преимущественно при поражении левой височной доли.
4. Нарушения зрения (в том числе развитие анизокории).
5. Нарушения слуха.

Заподозрить инсульт следует при любых типах нарушения речи у больного, слабости в руке и ноге на одной стороне, развитии эпилептических припадков без провоцирующих факторов (например, к таким факторам относится употребление алкоголя), нарушение сознания вплоть до комы. В любых подозрительных случаях лучше перестраховаться и вызывать скорую помощь. Поведение и оценка ситуации при подозрении на инсульт следует рассматривать в отдельной статье.

Кома при геморрагическом инсульте

Приблизительно 90% пациентов с ГИ в состоянии сопора или комы погибают в первые пять суток, не смотря на интенсивную терапию. Расстройства сознания характерны для многих патологий, проявляющихся угнетением функций ретикулярной формации головного мозга.

Нарушения функций мозга развиваются под действием:

1. Эндо- и экзотоксинов – производных конечных продуктов обмена веществ;
2. Кислородного и энергетического голодания мозга;
3. Нарушения обмена веществ в структурах мозга;
4. Расширения объема вещества мозга.

Наибольшее значение в развитии комы имеют ацидоз, отек мозга, повышение внутричерепного давления, нарушение микроциркуляции жидкостей мозга и крови.

Состояние комы влияет на функционирование органов дыхания, выделения (почки) пищеварения (печень, кишечник). Выведение из комы в домашних условиях невозможно, и весьма затруднительно даже в условиях реанимации.

Клиническое определение комы проводят по ШКГ (шкале комы Глазго), используют некоторые другие методики, имеющие значение для клиницистов. Выделяют прекому и четыре стадии комы. Самая легкая первая, а безнадежное состояние больного соответствует четвертой стадии комы.

Лечение

Терапия инсульта в острый период может включать:

• Купирование боли, коррекция температуры тела (парацетамол, эффералган, напроксен, диклофенак, нередко – опиаты, пропафол). Внутривенно ставят аспизол, дантролен, капельно – магния сульфат.
• Снижение артериального давления, что способствует остановке кровотечения в головном мозге. С этой целью внутривенно вводятся препараты: лабеталол, никардипин, эсмолол, гидралазин. Тем не менее, резкого снижения давления в первые дни не допускают. Далее назначаются таблетированные препараты – каптоприл, эналаприл, капотен (в качестве базисной терапии перорально или через зонд).
• Диуретики при стойком повышении давления (хлоротиазид, андапамид, лазикс), антагонисты кальция (нимотоп, нифедипин).
• В случае резкой гипотензии назначаются вазопрессоры капельно (норадреналин, мезатон, допамин).
• Нередко применяют постоянную внутривенную инфузию для введения вышеперечисленных препаратов с контролем уровня давления каждые 15 минут.
• Для уменьшения отека мозга рекомендуется дексаметазон в течение 3-х дней (внутривенно). Если отек прогрессирует, капельно вводят глицерин, манит, альбумин, рефортан.
• Нередко применяют постоянную внутривенную инфузию для введения вышеперечисленных препаратов с контролем уровня давления каждые 15 минут.
• Препараты для коррекции неврологических симптомов (седативные – диазепам, миорелаксанты – векурониум).
• Местная терапия направлена на устранение пролежней и включает обработку кожи камфарным спиртом, присыпание тальком.
• Симптоматическая терапия – противосудорожные средства (лоразепам, тиопентал или наркоз на 1-2 часа), лекарства от рвоты и тошноты (метоклопрамид, торекан), против психомоторного возбуждения (галоперидол). При пневмонии и урологических инфекциях проводится курс антибактериального лечения.

При наличии крупных гематом (более 50 мл.) выполняется оперативное вмешательство. Иссечение участка кровоизлияния может быть проведено, если она локализована в доступной части головного мозга, а также, если больной не находится в коматозном состоянии. Чаще всего, применяется клипирование шейки аневризмы, пункционно-аспирационное устранение гематомы, прямое ее удаление, а также дренирование желудочков.

Медицинская помощь в стационаре

Все больные на раннем этапе получают интенсивную терапевтическую помощь в нейрореанимационном стационаре. Первоначальные лечебные мероприятия направлены на:

• нормализацию микроциркуляции, гемореологических нарушений;
• купирование мозгового отека, лечение обструктивной гидроцефалии;
• коррекцию кровяного давления, температуры тела;
• функциональную регуляцию сердечно-сосудистой системы;
• поддержание водно-электролитного баланса;
• предупреждение возможных судорог;
• профилактику внечерепных последствий воспалительной и трофической природы (пневмонии, эмболии, отека легких, пиелонефрита, кахексии, ДВС-синдрома, эндокардита, пролежней, мышечной атрофии и др.);
• проведение респираторной поддержки (если больной в ней нуждается);
• устранение внутричерепной гипертензии при ГИ с дислокацией.

Последствия

Если больных удается спасти, они сталкиваются с неврологическим дефицитом – симптомами, обусловленными повреждением той зоны головного мозга, в которую произошло кровоизлияние.

Это могут быть таки последвия геморрагического инсульта:

• парезы и параличи – нарушение движений конечностями на одной половине тела, так как они постоянно находятся в полусогнутом положении и разогнуть их невозможно;
• нарушение речи и ее полное отсутствие;
• психические расстройства и раздражительность;
• постоянные головные боли;
• расстройства координации движений;
• невозможность самостоятельно ходить и даже сидеть;
• нарушения зрения вплоть до полной слепоты;
• перекошенность лица;
• вегетативное состояние – отсутствие любых признаков мозговой деятельности (сознания, памяти, речи, движений) при сохраненном дыхании и сердцебиении.

Симптомы болезни и их продолжительность зависят от локализации кровоизлияния и его объема. Первые 3 дня самые опасные, так как в это время в мозге происходят тяжелые нарушения. Большинство смертей (80–90%) происходят именно в этот период. Остальные 10–20% больных умирают в течении одной–двух недель. Выжившие пациенты постепенно восстанавливаются от нескольких недель до 9–10 месяцев.

Задачи реабилитации

Главными задачами осуществляемой реабилитации являются:

1. Работа над восстановлением утраченных бытовых и физиологических функций человека, пострадавшего от инсульта. Восстановление полного объема движений, способности к самостоятельному обслуживанию самого себя и выполнение несложных домашних дел.
2. Восстановление утраченной профессиональной трудоспособности с возвращением на предыдущее место деятельности или помощь в перепрофилировании.
3. Сохранение необходимой социальной активности человека, в первую очередь — восстановление его контакта с близкими людьми и способности к новым знакомствам;

Очень важной является профилактика возможного рецидива и коррекция текущего жизненного образа пациента.

Левая сторона

Если поражена левая сторона, последствия характеризуются нарушением работы правой части тела. У больного наблюдается полный или частичный паралич, причем страдает не только нога и рука, но и половина языка, гортани. У таких пациентов появляются нарушения походки, характерная поза правой руки (сложена лодочкой).

У пострадавшего отмечается ухудшение памяти и речи, нарушается возможность внятно высказывать мысли. Для поражения левого полушария головного мозга характерны проблемы с распознаванием временной последовательности, он не может разложить сложные элементы на составляющие. Появляются нарушения письменной и устной речи.

Правая сторона

Если поражена правая сторона, амым опасным последствием является повреждение ствола головного мозга, при котором шансы человека выжить приближаются к нулю. Этот отдел отвечает за работу сердца и дыхательной системы.

Диагностировать геморрагический инсульт справа достаточно сложно, так как в этой части находятся центры ориентации в пространстве и чувствительности. Определяется данное поражение по нарушению речи у правшей (у левшей речевой центр находится в левом полушарии). Кроме того, прослеживается четкая взаимосвязь: так при нарушении функциональности правой половины головного мозга страдает левая сторона и наоборот.

Образ жизни

Инсульт — заболевание, при котором человек должен начать жизнь в новых условиях. Большинству трудно принять свое состояние, поэтому глубокая депрессия — такое же опасное осложнение, как и физические проявления. Уже на первых этапах восстановления этому аспекту уделяется большое внимание.

Научная и материально-техническая база Юсуповской больницы позволяет пациентам пройти реабилитационные процедуры с использованием современного оборудования, соответствующего европейским стандартам.

Сколько живут после геморрагического инсульта?

Прогноз геморрагического инсульта неблагоприятен. Он зависит от места и степени поражения. Опасно кровоизлияние в ствол мозга, что сопровождается нарушением дыхания и резким, плохо корректируемым препаратами, снижением артериального давления до критических цифр. Тяжело протекает и часто заканчивается летально кровоизлияние в желудочки с их прорывом.

Сколько живут при геморрагическом инсульте? Эта патология заканчивается летально в 50-90% случаев. Возможно наступление смерти в первые же сутки – на фоне генерализованных судорог, когда происходит нарушение дыхания. Чаще смерть наступает позже, ко 2 неделе. Связано это с каскадом биохимических реакций, запускаемых излитием крови в полость черепа и приводящих к гибели клеток мозга. Если же не произошло ни смещения мозга, ни его вклинения (попадания в костное отверстие), ни прорыва крови в желудочки, и компенсаторные возможности мозга достаточно велики (это более характерно для детей и лиц молодого возраста), то человек имеет большой шанс выжить.

На 1-2 неделе, помимо неврологических нарушений, присоединяются осложнения, связанные с обездвиженностью больного, обострением хронических его болезней или подключением его к аппарату искусственного дыхания (пневмония, пролежни, печеночная, почечная, сердечно-сосудистая недостаточность). И если они не приведут к гибели, то к концу 2-3 недели отек мозга купируется. К 3 неделе становится ясно, какие последствия геморрагического инсульта в данном случае.

Принципы диагностики заболевания

Золотым стандартом в установлении диагноза является метод компьютерной томографии (КТ). В раннем периоде после приступа (1-3 сутки) этот способ нейровизуализации наиболее информативен, чем МРТ. Свежий геморрагический материал, включающий 98% гемоглобина, на КТ отображается высокоплотным, хорошо очерченным, ярко-светлым включением на фоне более темной мозговой ткани. На основании компьютерной томограммы определяются зона эпицентра, объемы и форма образования, уровень поражения внутренней капсулы, степень дислокации мозговых структур, состояние ликворной системы.

С началом подострой фазы (через 3 суток) красные клетки гематомы по периферии разрушаются, в центре железосодержащий белок окисляется, очаг становится ниже по плотности. Поэтому наряду с КТ в сроки от 3 дней и позже обязательным является проведение МРТ. В подострой и хронической форме МР-сигнал, в отличие от КТ, лучше визуализирует гематому с производными окисления гемоглобина (метгемоглобином), переходящую в изоденсивную стадию. Ангиографические методы обследования применяются у пациентов с неопределенной причиной развития геморрагического инсульта. Ангиографию в первую очередь проводят лицам молодого возраста с нормальными показателями АД.

Для адекватного ведения пациентов после приступа внутримозгового кровоизлияния обязательно проводятся ЭКГ и рентген органов дыхания, берутся анализы на электролиты, ПТВ и АЧТВ.

Восстановление после инсульта

Реабилитационный период после геморрагического инсульта длительный,особенно в пожилом возрасте. Он зависит от утраченных функций и не гарантирует их полной реабилитации. Быстрее всего потерянные способности восстанавливаются в первый год после инсульта, потом этот процесс идет медленнее. Тот неврологический дефицит, который остался после трех лет, скорее всего, останется на всю жизнь.

Врачи-неврологи и реабилитологи готовы максимально помочь восстановить утраченные функции. Для этого:

• проводятся занятия с психологом или психотерапевтом;
• при утрате навыков чтения/письма проводятся занятия по их возобновлению;
• проводится гидротерапия (массаж в бассейне, легкие упражнения в воде);
• занятия на особых тренажерах;
• при нарушениях воспроизведения речи человеку придется заниматься с логопедом; при парезах или параличах проводятся физиопроцедуры (например, на аппарате «Миотон»), выполняются массаж и ЛФК с инструктором;
• назначаются препараты, которые будут помогать возобновлять утраченные нейронные связи («Цераксон», «Сомазина»), снижающие повышенное артериальное давление («Эналаприл», «Нифедипин»), антидепрессанты и успокоительные средства;
• цветотерапия – лечение зрительными образами.

Прогноз выздоровления зависит от того, насколько большую область охватило кровоизлияние, а также от того, насколько квалифицированными были действия врачей и реабилитологов. Геморрагический инсульт – это очень сложная патология, от последствий которой полностью избавиться вряд ли удастся. Поддерживающее лечение и реабилитация продолжаются очень долго.

Борьба с пролежнями

Пролежни — опасный враг лежачих больных, которым приходится соблюдать длительный постельный режим. Пролежни появляются на участках, которые подвергаются наибольшему давлению, — копчике, лопатках, ягодицах, голенях, предплечьях.

Пролежни в запущенных стадиях требуют хирургического лечения. Известны случаи, когда больного спасали в реанимации, но затем при плохом уходе он погибал от сепсиса, развившегося от банальных пролежней. Выхаживание после инсульта — это именно тот случай, когда опытная и добросовестная сиделка так же важна, как и врач. А иногда еще важнее.