Мигрень с аурой и без: симптомы и лечение

О боги, боги, за что вы наказываете меня? Да, нет сомнений! Это она, опять она, непобедимая, ужасная болезнь гемикрания, при которой болит полголовы. От нее нет средств, нет никакого спасения. Попробую не двигать головой.. Именно так описывает свою головную боль Понтий Пилат в бессмертном произведении М.А.Булгакова. Главный герой настолько страшится боли, что «малодушно помышляет о смерти». К сожалению, не каждый человек, страдающий этим недугом, находит своего Иешуа Га-Ноцри, который, как мы помним, не только распознал недуг, но и смог его исцелить. Но это литературное произведение, а мы попробуем разобрать данное заболевание с точки зрения современной медицины.

Что значит «мигрень с аурой»

Мигрень с аурой — расстройство, проявляющееся повторяющимися эпизодами обратимых локальных неврологических симптомов (аурой), обычно нарастающих в течение 5-20 минут и продолжающихся не более 60 минут.

«Аура» – это термин, под которым врачи понимают следующее:

• Зрительные нарушения
  . Это могут быть линии, огни, пятна, мерцания. В тяжелых случаях – утрата зрения. Все проявления имеют обратимый характер.
• Нарушения чувственного восприятия
  . Кажется, что по телу ползают мурашки, человек ощущает покалывания, могут быть участки онемения. Все это тоже обратимо.
• Расстройства речи
  , которые тоже проходят вместе с приступом.

В 73% приступов мигрени с аурой головная боль начинается не после окончания ауры, а во время самой ауры и может сопровождаться другими симптомами мигрени — тошнотой (51%), фотофобией (88%) и фонофобией (73%) i Морозова О.Г. Мигрень: новые международные критерии постановки диагноза и принципы терапии, основанные на доказательной медицине и собственном клиническом опыте / О.Г. Морозова // Международный неврологический журнал. — 2021. — № 3 (81). — С. 131-138. . Бывает, что развивается паническая мигрень. Ее осложнения – это страх, тревога и др.

Мигрень с аурой и без протекает одинаково. Человек ощущает пульсирующую боль обычно в одной половине головы. Часто она сосредотачивается в глазном яблоке. Боль усиливается при движении, звуковых и световых раздражителях. Она может длиться от 4 часов до 3 дней. В это время невозможно вести привычный образ жизни. Человек хочет остаться один в темной и прохладной комнате, замереть, спрятаться под одеялом. Обычно пациенты описывают боль, как «распирает», «раскалывается», «вот-вот лопнет», «каждый звук как молотком по голове». И даже после приступа сохраняются последствия. Человек апатичен, он устал и разбит. Восстанавливаться можно не один день.

И сначала немного истории

Французское слово «мигрень» (migraine) перешло к нам из латинского, также это заболевание называли гемикрания (hemicrania — «половина головы»). Первые письменные упоминания симптомов мигрени находят в клинописных таблицах древних шумеров, возраст которых составляет более 7000 лет. Возможно, мигренью страдали наши предки еще в неолите. Попытками лечения именно этой болезни можно объяснить часть черепов со следами трепанации. Скорее всего древние Homo sapiens пытались «выпустить злого духа», засевшего, по их мнению, в черепе. Мигрень была прекрасно известна и целителям Древнего Египта — папирусы с прописями для ее лечения дошли и до наших дней. Первое подробное описание заболевания с сильной головной болью, очень похожего на мигрень, сделал древнегреческий врач Аретей Каппадокийский в своей книге «Об острых и хронических заболеваниях». Этот целитель назвал заболевание гетерокранией (heterokrania — другая, чужая голова). Он же составил первую подробную классификацию мигреней, описал несколько случаев смерти вследствие мигрени, которые, скорее всего, на самом деле были кровоизлияниями в мозг. Цельс, врач, трудившейся в I веке до нашей эры, считал, что заболевание длится всю жизнь, но не угрожает ей. Выдвинул теорию (ошибочную), что приступам мигрени обычно сопутствует лихорадка. Упоминания о мигрени есть и у Гиппократа, Авиценны (в «Каноне врачебной науки»). Однако до наших дней дошло название, данное древнеримским врачом Клавдием Галеном – hemicrania. Гален тем самым подчеркнул одну из отличительных особенностей этого заболевания — локализацию боли только в одной половине головы. Греческий врач Эгинат выделил факторы, провоцирующие приступы мигрени, такие как шум, крики, яркий свет, сильно пахнущие вещества, употребление вина. В IV веке нашей эры Целий Аврелиан обратил внимание на то, что боль при мигрени может локализоваться в глубине глазницы и отдавать в затылок. В VI веке нашей эры Александр из Траллеса указал на отличие мигрени (гемикрании) от других головных болей (цефалгий). В то же время он полагал, что источником головных болей являются нарушения желудочно-кишечного тракта и предлагал заменить кровопускания, практиковавшиеся для лечения недуга, на клизмы. С приходом Средневековья для больных мигренью наступили тяжелые времена. Их обвиняли в связях с дьяволом, пытками и истязаниями пытались «изгнать вселившихся демонов». Лишь в 16-м веке ученые и врачи вернулись к данной проблеме. Выдвигались различные теории о происхождении гемикрании и методах её лечения. Заболевание связывали то с нарушением зрения, то с поражениями пищеварительной системы. До конца 19-го века основными методами лечения были кровопускания (по 6 унций за раз, что соответствует 150 граммам) и рвотные средства. Период конца 19-го – начала 20-го века характеризуется всплеском активности в изучении мигрени. Например, Флатау (польский невролог) в своей монографии, наиболее полно описывающей тогдашние представления о мигрени, приводит ссылки более чем на 470 работ по этой проблеме. Среди великих и знаменитых людей от мигрени страдали Юлий Цезарь, Кальвин, Линней, Паскаль, Бетховен, Дарвин, Маркс, Нобель, Гейне, Эдгар По, Мопассан, Вагнер, Шопен, Чайковский, Ницше, Фрейд.

Отличия от мигрени без ауры

Мигрень без ауры называется «классической». Ею болеют примерно 80% пациентов. Проявляется мигрень без ауры пульсирующей болью в одной точке. Ей не предшествуют никакие зрительные, слуховые или сенсорные нарушения. Иногда люди даже не понимают, что это именно мигрень, а думают, что у них просто болит голова. По этой причине больные не обращаются к врачу, что чревато последствиями.

У вас мигрень без ауры, если присутствуют следующие проявления:

• 5 эпизодов боли.
• Приступы продолжаются от 4 до 72 часов, если не принимать лекарства.
• Боль пульсирует, сосредоточена на одной стороне головы. Может болеть лоб, шея, а потом – лицо или затылок.
• При любой физической активности боль становится сильнее.
• Может тошнить, возникать боязнь света, звуков, голосов.

Чем характеризуется мигрень с аурой

Ауру испытывают около 20% пациентов. Но только немногие говорят, что она возникает при каждом приступе. Самый типичный симптом ауры – это зрительные нарушения. Реже – расстройства органов чувств (покалывание, онемение, мурашки). Симптомы ауры разделяют на позитивные и негативные. В первом случае что-то ощущается, а во втором выпадают поля зрения или немеют руки. Еще одно свойство ауры – динамичность. То есть постепенное нарастание симптомов, а потом их постепенное спадание. Обычно ауру сменяет головная боль, но иногда аура появляется сама по себе.

Мигрень с аурой характеризуется следующими признаками:

• Два эпизода мигрени без ауры.
• Присутствие ауры на протяжении 1 часа и более до возникновения боли. При этом появляются следующие неврологические симптомы – один или несколько:
• визуальные нарушения – светобоязнь, мигание, черные пятна в поле зрения, мерцающие арки, линии, зигзаги, неправильное восприятие объектов в поле зрения;
• звуковые нарушения, в основном непереносимость любых звуков;
• проблемы с речью;
• чувственные нарушения – покалывание, жжение, онемение и др.;
• нарушение двигательных способностей, например резкое ослабление мышц с одной стороны тела.

Клиническая картина

Кли­ни­че­ски при­ступ ми­г­ре­ни без ау­ры со­сто­ит из трех фаз: про­дро­ма, ми­г­ре­ноз­ной ата­ки, по­стдро­ма. Сим­пто­мы про­дро­ма обыч­но раз­ви­ва­ют­ся за не­сколь­ко ча­сов до ми­г­ре­ноз­ной ата­ки и вклю­ча­ют в се­бя по­вы­шен­ную чув­ст­ви­тель­ность или, напротив, сни­же­ние вос­при­ятия, раз­дра­жи­тель­ность, пла­к­си­вость, чрез­мер­ную зе­во­ту, при­стра­стие к осо­бен­ной пи­ще (ча­ще все­го слад­кой), сон­ли­вость, оте­ки. Го­лов­ная боль при ми­г­ре­ни — од­но­сто­рон­няя, ча­ще име­ет пуль­си­ру­ю­щий ха­ра­к­тер, уси­ли­ва­ет­ся при фи­зи­че­ской ак­тив­но­сти, со­про­во­ж­да­ет­ся тош­но­той и мно­го­крат­ной рво­той. Ха­ра­к­тер­но «бо­ле­вое» по­ве­де­ние: па­ци­ент стре­мит­ся лечь в по­стель, уе­ди­нить­ся в за­тем­нен­ной ком­на­те, стя­нуть го­ло­ву плат­ком или по­ло­тен­цем, из­бе­га­ет яр­ко­го све­та, шу­ма. При объ­е­к­тив­ном ос­мо­т­ре боль­ные ас­те­ни­зи­ро­ва­ны, эмо­ци­о­наль­но на­пря­же­ны, у не­ко­то­рых оп­ре­де­ля­ет­ся на­бу­ха­ю­щая ви­соч­ная ар­те­рия на боль­ной сто­ро­не. Ча­с­то боль­ные пы­та­ют­ся сда­вить ви­соч­ную ар­те­рию, так как вре­мен­ное пре­кра­ще­ние кро­во­то­ка умень­ша­ет пуль­си­ру­ю­щую боль. В нев­ро­ло­ги­че­ском ста­ту­се не от­ме­ча­ет­ся ка­ких-ли­бо оча­го­вых из­ме­не­ний, од­на­ко до­с­та­точ­но ча­с­то на сто­ро­не го­лов­ной бо­ли наблюдается вы­ра­жен­ная бо­лез­нен­ность в мыш­цах шеи, че­ре­па, на­пря­же­ние их при паль­па­ции. При ми­г­ре­ни с ау­рой про­дром так­же мо­жет иметь ме­с­то, но ча­ще все­го пер­вая фа­за — это ау­ра, кли­ни­ка ко­то­рой за­ви­сит от ло­ка­ли­за­ции па­то­ло­ги­че­ско­го про­цес­са. У 90% па­ци­ен­тов она про­яв­ля­ет­ся в фор­ме рас­стройств зре­ния, обыч­но в ви­де мол­ний и зиг­за­гов, вспыш­ек, ис­кр, со­че­та­ю­щих­ся с мер­ца­ю­щим спи­ра­ле­по­доб­ными кон­ту­рами или ско­то­мами. Чув­ст­ви­тель­ные рас­строй­ства — па­ре­сте­зии — сто­ят на вто­ром ме­с­те по ча­с­то­те встре­ча­е­мо­сти, сперва в этот про­цесс обыч­но во­вле­ка­ет­ся ру­ка, за­тем оне­ме­ние рас­про­стра­ня­ет­ся на ли­цо и язык (воз­ни­ка­ет так на­зы­ва­е­мая рас­про­стра­ня­ю­ща­я­ся кор­ко­вая де­прес­сия, со­че­та­ю­ща­я­ся с ре­ги­о­нар­ной оли­ге­ми­ей). Сим­пто­мы ау­ры че­рез 20–30 мин (до 60 мин) ре­г­рес­си­ру­ют пол­но­стью, и пе­ред при­сту­пом обыч­но случается «сво­бод­ный» ин­тер­вал без го­лов­ной бо­ли, ко­то­рый длит­ся не бо­лее часа, за­тем раз­ви­ва­ет­ся ми­г­ре­ноз­ная ата­ка. Пос­ле за­вер­ше­ния при­сту­па на­сту­па­ет по­стдро­маль­ный пе­ри­од, про­дол­жа­ю­щий­ся в те­че­ние суток. Па­ци­ен­ты чув­ст­ву­ют ус­та­лость, бо­ли в мыш­цах, оте­ки, ча­с­тое мо­че­ис­пу­с­ка­ние, эй­фо­рию. Scientific American 299, 56 — 63 (2008) Оф­таль­мо­п­ле­ги­че­ская ми­г­рень ха­ра­к­те­ри­зу­ет­ся ми­г­ре­ноз­ны­ми ата­ка­ми, со­че­та­ю­щи­ми­ся с пре­хо­дя­щи­ми па­ре­за­ми гла­зо­дви­га­тель­ных нер­вов, ди­п­ло­пи­ей, схо­дя­щим­ся или рас­хо­дя­щим­ся ко­со­гла­зи­ем, пто­зом век. Для постановки диагноза «Мигрень с аурой» у пациента должны быть выявлены минимум по два критерия из пунктов 1 и 2, так же критерии 3 и 4 являются обязательными.

1. В ауре должна иметься минимум одна из характеристик:
   Проходящие после ауры зрительные нарушения (вспышки, точки, линии, круги перед глазами)
2. Исчезающие после ауры тактильные ощущения (покалывания, онемения)
3. Нарушения речи после ауры полностью исчезают
4. В ауре имеются минимум 2 симптома:
   Зрительные и тактильные симптомы всегда одинаковы перед приступами
5. Симптомы ауры развиваются постепенно
6. Длительность каждого из симптомов 5-60 минут
7. Приступы головной боли соответствуют критериям мигрени.
8. Симптомы не имеют связи с другими заболеваниями.

Ре­ти­наль­ная ми­г­рень — очень ред­кое за­бо­ле­ва­ние, пред­ста­в­ля­ет со­бой па­ро­ксиз­маль­ное дву­сто­рон­нее на­ру­ше­ние зре­ния в ви­де ско­то­мы или вы­па­де­ния по­лей зре­ния, ко­то­рое про­дол­жа­ет­ся 10–15 мин. Зри­тель­ные на­ру­ше­ния че­ре­ду­ют­ся с при­сту­па­ми ми­г­ре­ни без ау­ры или ми­г­ре­ни с оф­таль­ми­че­ской ау­рой.

Причины появления мигрени

Механизмы развития мигрени до конца не изучены. Предрасполагающим фактором развития заболевания служит наследственно детерминированная дисфункция вазомоторной регуляции. Приблизительно 70% больных мигренью имеют близких родственников с мигренеподобными головными болями в анамнезе i Морозова О.Г. Мигрень: современные представления о классификации, диагностике, терапии и профилактике (часть I) / О.Г. Морозова // Медицина неотложных состояний. — 2012. — № 4 (43). — С. 32-41. .

Существуют две группы факторов, влияющих на течение мигрени: ухудшающие течение мигрени в целом и провоцирующие приступ.

Факторы, ухудшающие течение мигрени. У пациента с мигренью такие факторы, как эмоциональный стресс, частое употребление алкогольных напитков, другие воздействия окружающей среды, могут вызвать продолжительное (в течение нескольких месяцев или лет) ухудшение течения заболевания в виде увеличения частоты и/или интенсивности приступов.

У пациентов с мигренью провоцирующие факторы повышают вероятность приступов; обычно их воздействие проявляется в течение менее 48 часов. Несмотря на то, что мигренозные триггеры были хорошо изучены в ряде эпидемиологических (например, влияние менструации i Корешкина М.И. Современные аспекты диагностики и лечения мигрени / М.И. Корешкина // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2013. — С. 92-96. ) и клинических (влияние аспартама, шоколада и др.) исследований, в каждом отдельном случае не всегда легко установить непосредственную причинную связь между провокатором и приступом мигрени.

Факторы, провоцирующие мигренозные пароксизмы (триггеры мигрени) i Морозова О.Г. Мигрень: современные представления о классификации, диагностике, терапии и профилактике (часть I) / О.Г. Морозова // Медицина неотложных состояний. — 2012. — № 4 (43). — С. 32-41. :

• диетические: голод, нерегулярность питания, некоторые продукты (шоколад, сыр, орехи, алкоголь (красное вино), кремы, йогурт, куриная печень, авокадо, цитрусовые, бананы, супы из концентратов, жареная свинина, сосиски, пицца, кофе, кола, чай);
• гормональные: менструация, овуляция, замещающая терапия эстрогенами, прием оральных контрацептивов;
• психологические: эмоциональный стресс, тревога,
• депрессия, усталость;
• погодные изменения;
• физическая нагрузка;
• недостаток или избыток ночного сна;
• духота, запахи (запах парфюмерных изделий);
• зрительные стимулы (мерцающий или яркий свет);
• холод;
• шум;
• пребывание на высоте.

Патогенез

Scientific American 299, 56 — 63 (2008) Патофизиология мигрени всегда оставалась загадочной, поэтому к концу 20-го века сложилось целых три направления в ее патогенезе. Все они получили экспериментальное и клиническое подтверждение. Первое направление основано на предположении: приступы связаны с сужением или расширением внутри- и внечерепных артерий. Это одна из начальных теорий. Она предполагает, что мигрень вызывается неожиданным сужением внутричерепных сосудов, вызывающим ишемию мозга и, как следствие, ауру. Вслед за этим происходит расширение внечерепных кровеносных сосудов, что и вызывает головную боль (Вольфа, 1930). Далее была предложена теория шунта (Г. Хейк, 1960-е годы.). Головная боль объяснялась тем, что при приступе кровь стремится пройти из артерии непосредственно в вену через артериовенозный шунт, минуя внутричерепные капилляры. Это вызывает ишемию мозга, которая и представляет собой основную причину головной боли. Тромбоцитарная теория предполагает, что мигрень вызывается первичной патологией тромбоцитов. При склеивании тромбоцитов освобождается значительное количество нейротрансмиттера 5-гидроокситриптамина (5-НТ). Доказывает эту теорию то, что тромбоциты больных мигренью имеют более выраженную способность к склеиванию, чем у здоровых людей, и более чувствительны к факторам, провоцирующим высвобождение 5-НТ. Второе направление объясняет боли разрядом, возникающим в триггерной зоне среднего мозга (возможно, в серотонинергических дорсальных ядрах шва ствола мозга ). Недавние позитронно-эмиссионные исследования показали, что во время мигрени активируется дорзальная область около водопроводного пространства среднего мозга. Эта активность не снижается даже под влиянием суматриптана, даже если он уменьшает мигренозную боль. Указанные области мозга содержат серотонин-, норадреналин-, эндорфин- и ГАМК-ергические системы. Предполагается, что пусковым фактором мигрени является возмущение именно этого комплекса нейрофизиологических взаимодействий в данной области. Резкое высвобождение серотонина ведёт к вазоконстрикции сосудов (продромальный период), однако, 5-НТ быстро перерабатывается и выводится из крови, что приводит к вазодилатации и развёртыванию приступа головной боли. Поэтому ряд исследователей (Вейн А.М. и др.; Gцbel H.,) считают, что мигрень является первичной нейрогенной церебральной дисфункцией с наличием генетически детерминированной стволовой недостаточности, выраженной кортикальной гиперактивности с периодически наступающими нарушениями функции гипоталамуса. Наконец, третье направление связывают с возбуждением нейронов ядра тройничного нерва в стволе мозга (так называемой тройнично-сосудистой системы ). Аксоны этих нейронов заканчиваются в стенках артерий и выделяют вазоактивные нейропептиды. (M. Moskowitz и соавт., 1989). Согласно этой теории, источником головной боли являются краниальные сосуды и сосуды твёрдой мозговой оболочки, имеющие тригеминальную иннервацию и находящиеся под контролем срединно-стволовых структур мозга. При спонтанном приступе мигрени происходит активация стволовых структур мозга, расположенных возле сильвиева водопровода, в области синего пятна и ретикулярной формации, которые являются своеобразным генератором приступа мигрени. Это приводит к антидромной активации тригеминально-васкулярной системы с выделением в стенку сосудов нейропептидов (субстанция Р, нейропептид, связанный с геном, контролирующим кальцитонин), вызывающих их дилатацию, повышенную проницаемость и как следствие развитие в ней нейрогенного воспаления. Асептическое нейрогенное воспаление активирует ноцицептивные терминали афферентных волокон тройничного нерва, расположенные в сосудистой стенке, приводя к формированию на уровне ЦНС чувства боли. Как уже было сказано, в настоящее время особое внимание уделяется серотонину, как ключевому звену в патогенезе мигрени. Предполагается, что именно он является пусковым фактором к развитию мигрени, а сам приступ может протекать по любому из этих механизмов или их совокупности. В подтверждение серотониновой теории говорит так же то, что в период приступа мигрени:

• Резко падает содержание 5-НТ в тромбоцитах (на 30-40%)
• Отмечается повышенное содержание в моче продуктов метаболизма серотонина
• Приступы мигрени могут провоцироваться приёмом резерпина, способствующего высвобождению 5-НТ
• Известные антимигренозные лекарства (эрготамин) взаимодействуют с 5-НТ рецепторами
• Внутривенное введение серотонина может облегчить мигренозную атаку.

Виды и симптомы мигренозных аур

Рассмотрим основные виды аур и то, как они проявляются.

Зрительная, или офтальмологическая

Такая аура называется «классической». При ней возникают зрительные образы – вспышки света, изогнутые или прямые линии, мерцающие объекты, белые или золотистые фигуры, сферические образы и др.

Симптомы развиваются на протяжении 5-30 минут. Позитивные могут сменяться негативными. Длительность ауры может достигать 1 часа. Образ обычно появляется в центре поля зрения. Он постепенно увеличивается и переходит на периферию. За ним остается скотома

– темный, «слепой» участок. Во время ауры или в течение часа после ее появления приходит боль. Когда приступ кончается, любые нарушения уходят без последствий.

Ретинальная

При такой ауре возникают скотомы или слепота на один глаз. Симптомы сохраняются до 1 часа. Головная боль приходит после скотом примерно через час, но может возникать и перед ними. Это редкая разновидность ауры. Есть предположение, что симптомы появляются в связи со спазмом центральной артерии сетчатки глаза. У большинства больных приступы ретинальной мигрени чередуются с приступами мигрени с классической аурой или без нее.

Слуховая

Слуховые ауры – это галлюцинации со звуком. Может возникать звон в ушах, пациенты иногда слышат музыку или голоса. Такую ауру медики связывают с эпилептической активностью в коре головного мозга, в ее височном отделе.

Речевая

Проявляется в виде нарушения речи, потому что затрагивает речевые центры головного мозга. Перед приступом боли в течение нескольких минут, не более, человеку трудно или невозможно говорить. Он может переставлять слоги в словах, буквы, повторять одно и то же. При этом сознание абсолютно чистое.

Вестибулярная

Это аура в виде двигательных нарушений – головокружений. Довольно частое явление, которое может быть скрытым и явным. Во втором случае человека «укачивает» даже при небольших нагрузках. В первом – нарушения можно обнаружить только в рамках обследования. Согласно МКБ, выделены 2 формы вестибулярной мигрени:

• Базиллярная
  – встречается редко, в основном у девочек-подростков. Приступ начинается со зрительных расстройств, вслед за которыми идут головокружение, шум в ушах, нарушение чувствительности и др. Затем в 25% случаев возникает спутанность сознания. Неврологическая симптоматика сохраняется 20-30 минут, затем приходит боль в затылке. Без лечения пульсирующая боль может сохраняться 2-3 дня.
• Пароксизмальное головокружение младшего детского возраста
  (доброкачественное). Встречается у детей 1-4 лет. Проявляется короткими – от нескольких секунд до нескольких минут – приступами головокружения. Ребенок теряет устойчивость, становится тревожным, появляется рвота. Он может побледнеть и сильно вспотеть. Головной боли нет. Приступы могут повторяться в течение нескольких месяцев или лет.

Вегетативная

Часто такие ауры проявляются ощущением жара, озноба, холода, дрожи, могут покраснеть или побледнеть лицо, шея. Могут побежать мурашки, при этом на коже даже поднимутся волоски. Во время приступа может меняться размер зрачка, причем асимметрично. Обычно такой приступ – часть сложного приступа, а не самостоятельное явление.

Патофизиология возникновения ауры при мигрени

Вероятно, причиной ауры является кортикальная распространяющаяся — «мозговая буря». Она представляет собой волну интенсивной активности нервных клеток, которая движется по необычно большой площади коры (складчатого наружного слоя мозга) — и особенно в областях, отвечающих за зрение. COURTESY OF DAVID W. DODICK ( Dodick); UNIVERSITY OF CALIFORNIA, IRVINE, MEDICAL CENTER ( Gargus); TAMI TOLPA (brain illustrations); COURTESY OF NOUCHINE HADJIKHANI (brain scans); MIGRAINE ACTION ASSOCIATION AND BOEHRINGER INGELHEIM (aura art) Scientific American 299, 56 — 63 (2008) Вслед за фазой гипервозбудимости наступает период относительно длительного торможения нервных клеток, во время которого нейроны находятся в состоянии «приостановленной активности», когда их невозможно возбудить. Если рассмотреть это подробнее, то: нейронная активность управляется точно синхронизированными потоками ионов натрия, калия и кальция через мембрану нервной клетки по ионным каналам и насосам, обеспечивающим покоящейся клетке большое количество калия и небольшое — натрия и кальция. Нейрон «разряжается» и высвобождает нейромедиаторы тогда, когда поток ионов натрия и кальция устремляется через открывающиеся каналы и деполяризует мембрану, в результате чего внутренняя ее поверхность становится заряженной положительно относительно наружной. После этого клетки на короткое время гиперполяризуются: позволяя ионам калия устремиться наружу, они теперь изнутри приобретают сильный отрицательный заряд относительно наружной поверхности. Гиперполяризация закрывает натриевые и калиевые каналы, и вскоре после своего разряда нейрон возвращается к состоянию покоя. Однако после интенсивной стимуляции нейроны могут на протяжении длительного времени оставаться чересчур гиперполяризованными или заторможенными. Фаза гипервозбудимости и следующее за ней торможение, характеризующие кортикальную распространяющуюся депрессию, могут объяснить те изменения кровотока, которые выявлены перед началом мигренозной боли. Когда нейроны активны и разряжаются, им требуется много энергии и, следовательно, много крови (в эту стадию кровоток возрастает до 300%). Именно такую картину специалисты наблюдали на томограммах больных, испытывающих ауру. Однако позднее, во время торможения, молчащим нейронам нужно меньшее количество крови (уровень снижается до нормы).

Диагностика мигрени с аурой

Диагноз ставит невролог, именно к нему нужно обратиться с такой проблемой как можно скорее. Врач должен исключить кисту, опухоль, энцефалит и сосудистые патологии, которые вызывают похожие симптомы. Поэтому проводится неврологическое обследование, КТ или МРТ головного мозга, пациент направляется на консультацию к офтальмологу для осмотра и определения полей зрения.

Обязательно проводится ЭЭГ (электроэнцефалография), которая дает информацию о функциональной активности и особенностях биоритма мозга конкретного пациента. По результатам ЭЭГ потом врач выбирает медикаменты для терапии.

Диагностика

Диагностика мигрени включает в себя тщательнейший сбор жалоб и анамнеза. Зачастую, характерные жалобы, а также отсутствие объективных неврологических расстройств позволяет поставить диагноз.

Однако изредка требуется уточнение диагноза, исключение очаговых поражений головного мозга, гидроцефалии и иных патологических состояний. В таких случаях прибегают к нейровизуализационным методам исследования (МРТ, МСКТ и т.д.), нейрофизиологическому исследованию (ЭЭГ, РЭГ, полисомнография), общему клиническому минимуму.

Особенности проявления мигрени у детей и беременных женщин

В детском возрасте особенность приступа – его малая длительность, от 30 минут до нескольких часов, и двухсторонняя боль. Односторонней она становится в подростковом возрасте. Чаще всего у детей болят виски, лоб, периорбитальная область. Характер боли тоже не такой, как у взрослых. Боль сжимающая, стучащая, немного пульсирующая. Последнюю дети описывают крайне редко.

Ребенку трудно рассказать о своих ощущениях, поэтому интенсивность боли оценивается по ВАШ – визуально-аналоговой шкале с баллами от 0 до 10. Могут применяться шкалы со смайликами – от улыбающихся до плачущих.

Во время беременности мигрень может появиться даже у тех, кто ранее ею не страдал. В 25% случаев это мигрень с аурой. Переносится она гораздо тяжелее, а устранить боль почти нечем из-за деликатного положения. Разрешенные препараты – «Но-Шпа», «Цитрамон» или «Парацетамол» – не помогают. При беременности аура чаще всего проявляется светобоязнью, замкнутостью, нетерпимостью к звукам и резким запахам, очень сильной тошнотой и позывами к рвоте. Основные причины боли во время беременности:

• употребление «опасных» продуктов – сыра, шоколада, цитрусовых;
• дефицит воды в организме;
• постоянное недосыпание, потому что из-за живота очень неудобно спать;
• стресс, частые переживания;
• большая прибавка в весе;
• нарушение обменных процессов.

Как лечить мигрень с аурой и как снять боль эффективно и быстро

Так как избежать приступа практически невозможно при наличии пускового механизма, нужно знать способы улучшить состояние, потому что мигрень – не приговор.

Окончательный диагноз ставит невролог. Он расскажет, что делать, как лечить болезнь, как увеличить интервалы между приступами.

Лечение мигрени основано на том, чтобы устранить боль и сделать так, чтобы она повторялась как можно реже или вообще ушла. Могут применяться НСПВ или специфические лекарства, чаще всего триптаны. Также для лечения мигрени используется внутривенная инфузионная терапия. Эффективность обезболивания прямо пропорциональна времени приема препаратов. Купировать приступ можно, когда он только начался. К сожалению, многие пропускают этот момент с мыслью «а вдруг не разболится». Однако на пике приступа таблетки почти не действуют, потому что при мигренозном гастростазе в кишечнике очень затруднено всасывание любых веществ.

Альтернативные способы облегчить состояние – это физические нагрузки, ЛФК, физиотерапия, психотерапия. Особенно полезен массаж воротниковой зоны, потому что спазм мышц в этой области может провоцировать приступ. В последнее время мигрень успешно лечат инъекциями ботулотоксина типа А. Уколы делают ремиссию более продолжительной, а в некоторых случаях очень надолго избавляют от боли.

Лечение мигрени с помощью народной медицины

Многие способы народной медицины способны дать облегчение при боли.

Корень имбиря

Имбирь обладает способностью блокировать простагландины, благодаря чему снижает силу боли. Такой же принцип применяется в большинстве НСПВ. В домашних условиях готовят имбирный чай. Корень имбиря измельчают, затем добавляют в кипящую воду и варят 10 минут на медленном огне. Далее чай процеживают и пьют просто так или с лимоном и медом.

Ромашка

Оказывает противовоспалительный и успокаивающий эффект. Нужно взять две ложки аптечной ромашки на стакан воды и варить смесь 5 минут на медленном огне. Далее отвар нужно процедить и пить просто так или с лимоном и медом.

Лаванда

Лавандовое масло используют для ингаляций. Раствор готовят так: чайную ложку масла разводят в трех стаканах кипящей воды. Над получившимся раствором дышат 15 минут. Масло лаванды можно смешать с маслом перечной мяты и нанести смесь на виски, немного аккуратно помассажировав. Лучше всего совмещать массаж и ингаляции.

Лечение и профилактика

К сожалению, лечение мигрени – достаточно долгий и дорогостоящий процесс. Следует сказать, что показанием для госпитализации в неврологический стационар является лишь диагностированная осложненная мигрень и наличие мигренозного статуса (продолжительность выраженной боли более 72 часов), иные случаи лечатся амбулаторно. В амбулаторных условиях можно использовать комплексное воздействие лекарственной, немедикаментозной терапии, нормализации режима дня и модификации образа жизни. Среди препаратов от мигрени используются сосудистые препараты, лекарства, влияющие на систему серотонина, нестероидные противовоспалительные средства, противоэпилептические лекарства.

К немедикаментозным способам терапии следует отнести массаж воротниковой зоны и волосистой части головы, а также некоторые физиопроцедуры. Очень эффективным является электросон, который значимо снижает частоту приступов.

Нормализация режима дня заключается, прежде всего, в соблюдении строгого графика сна, с исключением недосыпаний, а также чрезмерно длинных периодов сна. Среди общих рекомендаций следует отметить необходимость исключения из рациона ряда продуктов (прежде всего, алкоголя), а также регулярные занятия лечебной физкультурой.

Более подробную информацию о лекарствах от мигрени, дозировках, схемах терапии, общих рекомендацией можно узнать в следующей статье (читать статью!).

Что будет, если не лечить мигрень

Мигрень — заболевание не безобидное. Болезнь определена Всемирной организацией здравоохранения как фактор риска церебральных инсультов. Многочисленные эпидемиологические исследования выявили корреляции между мигренью и инсультом, особенно у молодых женщин, страдающих мигренью с аурой i Ashina M. Vascular changes have a primary role im migraine / M. Ashina // Cephalalgia. — 2012. — 32. — 5. — P. 428-430. . Мигрень связана с увеличением в 16 раз риска инсульта у беременных и общего риска кардиоваскулярных событий у женщин. Мигрень может быть фактором риска не только инсульта, но и «немых» инфарктов и поражения белого вещества головного мозга. Эти изменения наиболее часто происходят у женщин, страдающих мигренью с аурой, и ассоциируются с тяжелыми и частыми мигренозными приступами i Hadjikhani N. Mechanism of migraine aura revealed by functional MRI in the visual cortex / N. Hadjikhani // Proc. Natl. Acad. Sci USA. — 2001. — 98. — P. 4687-4692. .

Не стоит относиться к приступам – «пережил и хорошо», нужно обращаться к врачу и получать лечение.

Профилактика мигрени

Профилактика заключается в том, что нужно в течение определенного времени ежедневно принимать лекарство. Какое – назначает невролог индивидуально. Это лекарство будет действовать не на симптомы, а на причину болезни, не давая развиваться приступам. Однако медикаментозная профилактика показана не всем. Ее назначают, если:

• количество приступов – до 8 в месяц или 2 в неделю;
• пациенту почти не помогают даже специфические лекарства против мигрени – «Зомиг», «Релпакс» и другие триптаны;
• принимать триптаны и анальгетики нельзя из-за противопоказаний;
• у пациента – гемиплегическая мигрень, редкое наследственное заболевание, приводящее к инсульту.

Классификация мигрени МКБ-10

Мигрень проходит по коду G43: Болезни нервной системы => Эпизодические и пароксизмальные расстройства => Мигрень.

Этиология заболевания

В возникновении мигрени значительную роль играют наследственные факторы, причем риск развития заболевания у детей при наследственной отягощенности по отцовской линии составляет 30%, а по материнской — 72%. Если мигренью страдают оба супруга, то вероятность ее возникновения у их детей составляет 80-90%. Найдено около 20 мутаций в различных локусах, так или иначе связанных с данной болезнью. При этом генетические предпосылки значимее для мигрени с аурой, чем для приступов без нее. Также существуют факторы, провоцирующие приступ (но он может начаться и без них). К ним относятся, например: — стресс, нервное и физическое перенапряжение, — пищевые факторы (сыр, шоколад, орехи, рыба), алкогольные напитки (чаще всего пиво и красное вино, шампанское), — прием гормональных контрацептивов, — сон (недостаток и, как ни странно, избыток), в том числе и изменение часовых поясов, — погодные факторы (смена погоды, смена климатических условий).

Источники:

1. Ashina M. Vascular changes have a primary role in migraine / M. Ashina // Cephalalgia. — 2012. — 32. — 5. — P. 428-430.
2. Hadjikhani N. Mechanism of migraine aura revealed by functional MRI in the visual cortex / N. Hadjikhani // Proc. Natl. Acad. Sci USA. — 2001. — 98. — P. 4687-4692.
3. Есин О.Р. Мигрень: Основные принципы лечения и профилактики / О.Р. Есин [и др.] // Клиницист. — 2011. — № 4. — С. 10-16.
4. Корешкина М.И. Современные аспекты диагностики и лечения мигрени / М.И. Корешкина // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2013. — С. 92-96.
5. Морозова О.Г. Мигрень: новые международные критерии постановки диагноза и принципы терапии, основанные на доказательной медицине и собственном клиническом опыте / О.Г. Морозова // Международный неврологический журнал. — 2021. — № 3 (81). — С. 131-138.
6. Морозова О.Г. Мигрень: современные представления о классификации, диагностике, терапии и профилактике (часть I) / О.Г. Морозова // Медицина неотложных состояний. — 2012. — № 4 (43). — С. 32-41.

Лечение

Итак, лечение включает профилактику приступа и купирование его. Основные цели:

• Уменьшить частоту и тяжесть приступов, нетрудоспособность
• Снизить употребление плохо толерируемых, неэффективных, либо нежелательных методов фармакотерапии для лечения острой боли
• Улучшить качество жизни
• Избежать эскалации острой головной боли при отмене медикаментов
• Научить и дать возможность пациентам управлять их заболеванием для усиления
• личного контроля за мигренью
• Уменьшить связанные с головной болью дистресс и психологические симптомы

Для начала всем пациентам дают общие рекомендации для эффективного лечения мигрени:

• Соблюдение режима труда и отдыха, избегание стресса и чрезмерных перегрузок
• Соблюдение режима сна и избегание избыточного сна в выходные дни, поскольку чрезмерно длительный сон нередко служит причиной «мигрени выходного дня»
• Регулярность приема пищи, избегание диетических погрешностей, в особенности тех, которые подозрительны как провокаторы приступов головной боли
• Избегание приема алкоголя, в особенности красного вина и пива
• Ограничение приема кофе, крепкого чая
• Ограничение приема простых и комбинированных анальгетиков (не более двух раз в неделю), что связано с высоким риском формирования «головных болей обратного эффекта»
• Избегание чрезмерных поздних нагрузок, в особенности длительное пребывание в сидячем положении с согнутой головой
• Исключение возможных триггеров мигрени, характерных для конкретного пациента (яркий мерцающий свет или световые вспышки, резкие громкие звуки, резкие запахи)

Для ку­пи­ро­ва­ния при­сту­па ми­г­ре­ни ис­поль­зу­ют аналь­ге­ти­ки и НПВС

Scientific American 299, 56 — 63 (2008) doi:10.1038/scientificamerican0808-56 Наиболее приемлемым и часто применяемым средством является аце­тил­са­ли­ци­ло­вая ки­с­ло­та. Её действие на­пра­в­ле­но на бло­ка­ду про­ве­де­ния бо­ле­вых им­пуль­сов пу­тем по­да­в­ле­ния син­те­за мо­ду­ля­то­ров бо­ли (про­стаг­лан­ди­нов, ки­ни­нов и др.), так­же не­ма­ло­важ­ным яв­ля­ют­ся ан­ти­аг­ре­гант­ные свой­ст­ва пре­па­ра­ав, спо­соб­ст­ву­ю­щие улуч­ше­нию ка­пил­ляр­но­го кро­во­то­ка. Ас­пи­рин на­зна­ча­ют в пер­вые ми­ну­ты или ча­сы при­сту­па, не позд­нее чем че­рез 2 ч, по 500–1000 мг в су­тки. При тя­же­лых при­сту­пах на­зна­ча­ют ком­би­ни­ро­ван­ные аналь­ге­ти­ки — се­дал­гин (со­став: ас­пи­рин — 0,2 г, фен­аце­тин — 0,2 г, ко­фе­ин — 0,05 г, ко­де­и­на фо­с­фат — 0,01 г, фе­но­бар­би­тал — 0,025 г), пен­тал­гин, спаз­мо­ве­рал­гин, сол­па­де­ин и др. Про­ти­во­по­ка­за­ни­я­ми к при­ме­не­нию дан­ных пре­па­ра­тов яв­ля­ют­ся на­ли­чие за­бо­ле­ва­ний ЖКТ, склон­ность к кро­во­те­че­ни­ям, индивидуальная непереносимость. На 2м месте по частоте применения стоят пре­па­ра­ты спо­ры­ньи, об­ла­да­ющие мощ­ным вазо­кон­ст­ри­к­тор­ным дей­ст­ви­ем на глад­кую му­с­ку­ла­ту­ру сте­нок ар­те­рий. Они предотвраща­ют ней­ро­ген­ное вос­па­ле­ние, об­ла­да­ют до­па­ми­нер­ги­че­ским и ад­ре­нер­ги­че­ским дей­ст­ви­ем. Пре­па­ра­ты этой груп­пы вы­со­ко­эф­фе­к­тив­ны (75% при­сту­пов ку­пи­ру­ют­ся в те­че­ние 20–45 мин). Пример — Эр­го­та­ми­на тар­трат 0,01 под язык, не бо­лее 3 таб­ле­ток в су­тки. Мень­ше по­боч­ных эф­фе­к­тов воз­ни­ка­ет у ком­би­ни­ро­ван­ных пре­па­ра­тов, со­дер­жа­щих эр­го­та­мин и ко­фе­ин. В на­ча­ле при­сту­па при­ни­ма­ют­ся 1–2 таб­лет­ки, но не бо­лее 6 таб­ле­ток в су­тки. Се­ле­к­тив­ные аго­ни­сты се­ро­то­ни­на об­ла­да­ют из­би­ра­тель­ным дей­ст­ви­ем на се­ро­то­ни­но­вые ре­цеп­то­ры моз­го­вых со­су­дов, пре­дот­вра­ща­ют ней­ро­ген­ное вос­па­ле­ние и су­жа­ют рас­ши­рен­ные со­су­ды до нор­мы. При­ме­ня­ют пре­па­ра­ты I по­ко­ле­ния су­ма­т­рип­тан (ими­гран), 50–100 мг внутрь; пре­па­ра­ты II по­ко­ле­ния: зол­ми­т­рип­тан (зо­миг) — 2,5 мг внутрь, на­ра­т­рип­тан (на­ра­миг) — 2,5 мг, ри­за­т­рип­тан (ма­к­салт) — 5 мг; пре­па­ра­ты III по­ко­ле­ния — эле­т­рип­тан (рел­пакс) — 40 мг и др. Рел­пакс об­ла­да­ет ма­к­си­маль­ной се­ле­к­тив­но­стью к 5-НТ/ВД-ре­цеп­то­рам, что обес­пе­чи­ва­ет вы­со­кую эф­фе­к­тив­ность и ми­ни­маль­ное ко­ли­че­ст­во по­боч­ных эф­фе­к­тов. Ми­г­ре­ноз­ный ста­тус яв­ля­ет­ся по­ка­за­ни­ем для экс­трен­ной гос­пи­та­ли­за­ции в нев­ро­ло­ги­че­ский ста­ци­о­нар. Применяют:

• пред­ни­зо­лон 40–60 мг или де­к­са­ме­та­зон 4–8 мг в/в струй­но,
• эр­го­та­мин в/в ка­пель­но,
• ней­ро­леп­ти­ки (це­ру­кал, рег­лан, ме­ли­п­ра­мин),
• тран­кви­ли­за­то­ры.

В этом слу­чае осо­бен­но по­ка­за­но при­ме­не­ние пе­ри­о­сталь­ных и вну­т­ри­ко­ст­ных бло­кад. В межприступный период применяются:

• β-ад­ре­ноб­ло­ка­то­ры (ана­при­лин, ате­но­лол и др.),
• бло­ка­то­ры каль­ци­е­вых ка­на­лов (ве­ра­па­мил, ни­фе­ди­пин),
• ан­ти­де­прес­сан­ты (ами­т­рип­ти­лин, ко­а­к­сил, про­зак и др.),
• ан­та­го­ни­сты се­ро­то­ни­на (ме­ти­сег­рид, пе­ри­тол и др.).

У па­ци­ен­тов стар­ше­го воз­рас­та хо­ро­ший эф­фект да­ет на­зна­че­ние ноо­троп­ных и со­су­ди­стых пре­па­ра­тов. Эф­фе­к­тив­но так­же при­ме­не­ние ми­о­ре­ла­к­сан­тов (сир­да­луд, ми­до­калм и др.), ре­ко­мен­ду­ет­ся вклю­чать в ле­че­ние ан­ти­кон­вуль­сан­ты — кар­ба­ма­зе­пин, га­ба­пен­тин. Медикаментозная терапия подбирается индивидуально под пациента. Требуется длительное наблюдение, чтобы свести количество приступов к минимуму. Автор: Денис Докучаев Перевод картинок из Scientific American: Георгий Борисов и Борис Ли Список литературы

1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных с мигренью Американской академии неврологии
2. Мигрень: клиника, диагностика, лечение, Е. Л. Соков, Л. Е. Корнилова
3. Неврология национальное руководство, 2015 год Гусев, Коновалов
4. Мигрень. Степанченков
5. Принципы лечения мигрени Г.Р Табеева
6. Современные подходы к диагностике и лечению мигрени Б.С. Фролов, В.И. Курпатов.
7. Мигрень и эпилепсия. Ю.Э. Азимова, Г.Р. Табеева
8. Why Migraines Strike David W. Dodick & J. Jay Gargus Scientific American 299, 56 — 63 (2008) doi:10.1038/scientificamerican0808-56