Лечение и симптомы кубитального туннельного синдрома

Каждому знакомо ощущение резкой боли в результате удара локтем. Как-будто током простреливает руку от локтевого сустава до мизинца, иногда, иррадиируя вверх по плечу. Это происходит из-за ушиба локтевого нерва. Сдавление нерва на уровне локтевого сустава носит название синдром кубитального канала или локтевой туннельный синдром.

Заболевание занимает второе по частоте распространения место среди туннельных синдромов, уступая синдрому карпального канала.

Анатомия локтевого нерва и кубитального канала

Локевой нерв берет начало в шейном сплетении, являясь одним из трех основных нервов верхней конечности. Он проходит по внутренней поверхности плеча, далее пролегает в канале сформированном локтевым отростком, внутренним надмыщелком и связкой, которая соединяет эти два костных образования, формируя довольно узкий кубитальный канал.

Далее нерв проходит в межмышечном пространстве предплечья, впадая еще в один канал, нго уже на запястье. Этот канал носит название Гийонов канал. Именно на уровне этого канала локтевой нерв начинает делиться на 3, иногда 4 ветви, заканчиваясь чувствительными ветвями 5-го и внутренней половины 4-го пальцев кисти, а так же двигательными ветвями 3-4-5 червеобразных мышц кисти.

Как проявляется сдавление срединного нерва?

Через карпальный канал (то же самое, что запястный) срединный нерв проходит к кисти на двух уровнях: через лучезапястный сустав и над ним. Над суставом проходит чувствительная часть срединного нерва, которая на самой кисти разделяется на мелкие веточки, причем эти разветвления у каждого человека разные – концентрированные или рассыпные. Внутри лучезапястного сустава проходит мышечная ветвь, которая идет к большому пальцу и позволяет сжать кисть в кулак.

Первый признак синдрома – распирающие ночные боли в кисти. «Мурашки» бегают по всем пальцам кисти, кроме мизинца. Боль выматывающая и мучительная, может отдавать в предплечье или плечо. Человек просыпается посреди ночи от боли, приходится вставать, чтобы растереть руку, опустить ее и потрясти. Когда рука опускается вниз, боль стихает, но при попытке поднять возобновляется. Так приходится провести иногда несколько часов. Кисть отекает, женщины не могут носить привычные кольца. Если постучать по запястью, боль усиливается. Становится трудно отводить большой палец. Простая домашняя работа – отжимание белья, вязание, шитье – вызывает боль и в дневное время.

Если срединный нерв сдавлен в верхней части предплечья, то предплечье очень сильно болит. Это бывает у тех, кому по роду работы приходится часто поворачивать кисть вверх и вниз, удерживая пальцами какой-то предмет. Это водители, резчики, доярки ручного доения, маляры, художники. Впервые боль беспокоит после переноски тяжестей, когда основная нагрузка приходится на предплечье, обычно после поднятия тяжелой коробки или ящика. Если сжать кисть в кулак и резко повернуть ее книзу, боль мгновенно усилится. Затруднения вызывают письмо и подъем руки вверх. Могут подвергнуться атрофии мышцы у основания большого пальца.

Сдавление срединного нерва в нижней трети плеча носит название «паралич влюбленных». Возникает это состояние у тех, на чьем плече долго и безмятежно спит человек. Конечно, это не настоящий паралич, а все те же боль, онемение и нарушение движений.

Причины синдрома кубитального канала

Причиной именно этого заболевания является сдавливание нерва в кубитальном канале. В данной статье мы не освящяем травму нерва.

Выделяют несколько причин возникновения синдрома кубитального канала:

• неоднократную травматизацию связок и костных структур локтевого сустава образующих канал,
• интенсивные занятия спортом,
• артрит, артроз локтевого сустава
• синовит локтевого сустава или гемартроз
• многократную однообразную деятельность,
• следствия переломов, также могут являться причинами возникновения синдрома.

У водителей к заболеванию может привести, привычка класть локоть на оконный проем автомобильной дверцы. При появлении симптоматики эту привычку придется искоренять.

За компьютером стоит обращать внимание на положение руки при работе на клавиатуре и с мышью. Предплечье при такой работе должно полностью лежать на столешнице. Под больной локоть можно положить что-либо мягкое.

К сдавливанию локтевого нерва в канале могут приводить воспалительные процессы не только в ткани нерва, но и в мягкотканном компоненте стенки кубитального канала. Например, при медиальном эпикондилите, воспаление в проекции внутреннего надмыщелка может вызывать отек и сдавление нерва. Несвоевременное обращение к врачу и затягивание времени начала лечения могут приводить к органическим нарушениям стенки и переведению процесса в хроническое состояние. В результате утолщения оболочки нерва проведение нервных импульсов может быть затруднено, что ведет к потере чувствительности и двигательной функции некоторых мышц кисти и предплечья.

Клинические проявления

Полная картина туннельного синдрома включает в себя чувствительные (боль, парестезии, онемение), двигательные (снижение функции, слабость, атрофии) и трофические нарушения. Возможны различные варианты клинического течения. Чаще всего – дебют с боли или других чувствительных расстройств. Реже – начало с двигательных нарушений. Трофические изменения обычно выражены незначительно и только в запущенных случаях. Наиболее характерной для туннельного синдрома является боль. Обычно боль появляется во время движения (нагрузки), затем возникает и в покое. Иногда боль будит пациента ночью, что изматывает больного и заставляет его обратиться к врачу. Боль при туннельных синдромах может включать в себя как ноцицептивный компонент (боль, обусловленная воспалительными из­менениями, происходящими в зоне нервно–ка­наль­ного конфликта), так и нейропатический (поскольку имеет место повреждение нерва). Для туннельных синдромов характерны такие проявления нейропатической боли, как аллодиния и гиперпатия, ощущение прохождения электрического тока (электрический прострел), жгучая боль. На более поздних стадиях боль может быть обусловлена мышечным спазмом. Поэтому при выборе противоболевой терапии необходимо руководствоваться результатами тщательного клинического анализа особенностей болевого синдрома.
Двигательные нарушения возникают вследствие поражения двигательных ветвей нерва и проявляются в виде снижения силы, быстрой утомляемости. В некоторых случаях прогрессирование заболевания приводит к атрофиям, развитию контрактур («когтистая лапа», «обезьянья лапа»).

При компрессии артерий и вен возможно развитие сосудистых расстройств, что проявляется побледнением, снижением локальной температуры или появлением синюшности и отечности в области поражения. При изолированном поражении нерва (при отсутствии компрессии артерий и вен) трофические изменения чаще всего выражены незначительно.

Признаки и симптомы локтевого туннельного синдрома

Симптомами возникновения синдрома кубитального канала можно считать каждый из нижеперечисленных:

Необязательно наличие всех признаков.

1. Скованность, потеря чувствительности или значительные тупые или острые боли в локтевой части кисти, 4 и 5 пальцах.
2. Боли и слабость при осуществлении попыток взять предмет кистью.
3. Дискомфорт в области локтя.

Такие симптомы указывают на ишемию (недостаток кровоснабжения) нервной ткани. Наиболее выраженными данные симптомы являются по утрам, после того, как рука провела в покое ночь. По прошествии некоторого времени, при осуществлении больным некоторого количества движений, боль и онемение слегка отступает.

Реабилитация

Восстановительный период занимает не менее полугода. Сначала восстанавливается осязание, затем чувствительность при прикосновении к двум точкам. Для восстановления важно распознавать предметы на ощупь.

Принципы успешной реабилитации:

• Ранее вмешательство;
• Сокращение риска осложнений;
• Обеспечение заживления;
• Восстановление функций нерва кисти;
• Использование многостороннего подхода.

Восстановление нерва кисти проводят в клинике ЦКБ РАН, в отделении микрохирургии кисти. Здесь имеется все для эффективного лечения разрыва нерва на руке – работают опытные высококвалифицированные хирурги, используется самая современная микрохирургическая аппаратура, заботливое отношение персонала.

Запись на консультацию проводится на сайте. Получить интересующую информацию и узнать цену лечения можно, позвонив по указанному телефону.

Диагностика локтевого туннельного синдрома

При исследовании локтевого сустава врачом больной может отмечать значительное усиление болей. Болезненное обследование необходимо специалисту для постановки точного диагноза:

• Если нерв сдавливается в канале, то будет положительный симптом Тиннеля, который проявляется ощущением прострела тока по нерву в мизинец и безымянный пальцы кисти, когда врач постукивает неврологическом молотком — хотя это может произойти, когда нерв без патологии, при сильном ударе.
• Врач проверит не выскальзывает ли нерв из канала, когда пациент сгибает руку в локтевом суставе.
• Проверит чувствительность и силу в руке и пальцах.

При возникновении у врача сомнений в причинах возникновения локтевого туннельного синдрома, больному может быть рекомендовано проведение дополнительных обследований, таких как МРТ, ЭНМГ, рентгенография.

Рентгенография. По рентгенограммам можно определить костные экзостозы в проекции канала, которые сдавливают нерв. Но большинство причин сдавления локтевого нерва невозможно увидеть на рентгене, так как они мягкотканного этиопатогенеза.

ЭлектроНейроМиоГрафия (ЭНМГ). Это исследование позволяет определить насколько хорошо происходит проведение импульсов по нерву и установить на каком уровне и на сколько сильно сдаувлен нерв.

Во время определения проводимости нерва, он стимулируется в проксимальном отделе и время, необходимое для проведения импульса измеряется, сравниваясь с нормальными величинами.

Результаты

Все пациенты, обследованные и оперированные в нашей клинике, ранее обращались за консультацией в другие лечебные учреждения, однако в 60% случаев был установлен ошибочный диагноз. Шейный остеохондроз диагностирован у 39 (45,8%) больных, диабетическая полинейропатия — у 5 (5,88%), остеоартроз мелких суставов кисти — у 3 (3,53%), ревматоидный артрит — у 2 (2,35%), синдром Рейно — у 1 (1,17%), токсическая полинейропатия — у 1 (1,17%). Следует отметить, что у всех пациентов наблюдалась характерная клиническая картина СЗК.

Тщательный неврологический осмотр с определением зон нарушенной чувствительности, оценкой силы кисти и выполнением специализированных проб Тинеля и Фалена в других лечебных учреждениях был проведен лишь 17 (20%) пациентам. У 21 (24,7%) пациента выполнена МРТ шейного отдела позвоночника, при которой обнаружены дегенеративные изменения, что привело к ошибочной диагностике вертеброгенной природы патологических проявлений.

Было проанализировано предшествующее лечение пациентов с компрессионной нейропатией срединного нерва. Было выяснено, что 51 (60%) пациенту назначались нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), витамины группы В и вазоактивные препараты. Из них лишь 7 (8%) больных отмечали незначительное снижение выраженности симптомов на период менее 3 мес. Внутриканальное введение ГКС было выполнено 18 (21%) пациентам, лишь 3 из них инъекции проводились в других лечебных учреждениях. Положительный эффект от введения ГКС получен у 15 (18%) пациентов, однако длительность его не превышала 4 мес, 15 (18%) больным лечение не было назначено. Ношение ортеза в ночное время и снижение нагрузки на запястье не было рекомендовано ни одному пациенту. Физиотерапевтическое лечение на область шейного отдела позвоночника и запястья получили 33 (39%) больных, 5 (6%) пациентам было предложено выполнение хирургического вмешательства на шейном отделе позвоночника с целью устранения выявленных на МРТ дегенеративных изменений межпозвоночных дисков.

В качестве примера типичной врачебной практики и ошибок диагностики приводим следующее наблюдение.

Пациентка С.

, 60 лет, предъявляла жалобы на постоянное чувство онемения, жжения, покалывания в области I—III и половине IV пальца правой кисти, слабость I—III пальцев правой кисти, простреливающую боль в области запястья и I—III пальцев правой кисти. Впервые преходящее чувство онемения в ночное время появилось в I—III пальцах около 8 лет назад. Пациентка обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где ей была назначена МРТ шейного отдела позвоночника, на основании результатов исследования установлен диагноз: остеохондроз шейного отдела позвоночника, грыжи межпозвоночных дисков СV—СVII, радикулопатия корешков СV—СVI справа. С указанным диагнозом на протяжении 5 лет с частотой 2—3 курса в год проходила лечение НПВП, витаминами группы В, нейрометаболическими препаратами, получала физиотерапевтическое лечение на область шейного отдела позвоночника без существенного эффекта. В течение последних 2 лет онемение приобрело постоянный характер, появилось чувство жжения, покалывания в пальцах, увеличилось количество ночных пробуждений от боли и парестезий в пальцах, отмечались нарастание слабости в I—III пальцах, сложности при захватывании мелких предметов (трудности при удержании ручки, художественной кисти, застегивании пуговиц), в связи с чем была вынуждена прекратить свою профессиональную деятельность.

В сентябре 2021 г. пациентка обратилась в клинику нервных болезней А.Я. Кожевникова. Из анамнеза стало известно, что пациентка в течение 40 лет работает художником-декоратором, увлекается вязанием и шитьем. В неврологическом статусе обнаружено снижение силы в правой кисти до 4 баллов, снижение температурной, тактильной, болевой чувствительности в I—III и половине IV пальца правой кисти, положительный симптом Тинеля и положительная проба Фалена справа, атрофия мышц группы thenar

справа.

По результатам ЭНМГ правого срединного нерва выявлено грубое поражение двигательных и чувствительных волокон в области запястья. По данным УЗИ правого срединного нерва обнаружены признаки компрессионной нейропатии срединного нерва на уровне запястья.

Пациентке установлен клинический диагноз: компрессионно-ишемическая нейропатия правого срединного нерва. Синдром запястного канала справа. С учетом длительности заболевания рекомендовано хирургическое лечение. Однако на момент осмотра пациентка отказалась от него по семейным обстоятельствам. Для уменьшения выраженности симптомов заболевания ей было рекомендовано ношение ортеза в ночное время, выполнена инъекция новокаина и дексаметазона в проекции правого запястного канала, после чего пациентка отметила уменьшение чувствительных нарушений, длительность эффекта составила около 2 мес. В дальнейшем в связи с возвращением прежних симптомов заболевания проведена декомпрессия правого срединного нерва с использованием минимально инвазивного доступа. Через 1 мес после хирургического лечения пациентка отметила полный регресс боли как в дневное, так и в ночное время, исчезновение парестезий, улучшение чувствительности и мелкой моторики правой кисти. Через 3 мес пациентка смогла без затруднений пользоваться художественной кистью и вернулась к профессиональной деятельности.

В представленном наблюдении у пациентки с компрессионной нейропатией срединного нерва симптомы заболевания были расценены как проявление шейного остеохондроза и корешкового синдрома уровня СV—СVI, вследствие чего она более 5 лет не получала адекватного лечения. Показательно, что уменьшение выраженности симптомов при проведении блокады с ГКС в проекции запястного канала и регресс после декомпрессивной операции были достигнуты, несмотря на длительный анамнез заболевания. Тщательный сбор анамнеза, данные осмотра и результаты обследования позволили установить верный диагноз и назначить лечение, которое привело к полной профессиональной реабилитации.

Лечение синдрома кубитального канала

Подавляющее большинство таких случаев заболевания требует безоперационного лечения. Методы безоперационного лечения синдрома кубитального канала включают:

• уменьшение нагрузки,
• временный отказ от интенсивных тренировок,
• прием противовоспалительных негормональных препаратов.

Хорошими средствами при проведении лечения локтевого туннельного синдрома служат противовоспалительные нестероидные мази, прием витаминов и прохождение пациентом курса физиопроцедур.

Хирургическое лечение синдрома кубитального канала назначают, если терапевтические методы не дали результата в продолжении 12 недель. При хирургическом вмешательстве у пациента удаляют сегменты стенки канала, и рассекают сухожильные дуги. При невозможности расширить канал хирургическим способом, нерв из него полностью убирают, помещая его между мышечной тканью и жировой клетчаткой.