СКРЫТАЯ БОЛЬ У ПСИХОПАТА. ИСТОЧНИКИ СКРЫТОГО СТРАДАНИЯ ПСИХОПАТА

Психопатия характеризуется особенностями, имеющими диагностическое значение — такими как внешнее обаяние, высокий интеллект, недальновидность, неспособность обучаться на собственном опыте, патологический эгоцентризм, отсутствие способности любить, неспособность испытывать раскаяние или стыд, импульсивность, грандиозное чувство собственного достоинства, патологическая лживость, манипулятивное поведение, слабый самоконтроль, беспорядочность в половых связях, делинквентное поведение в юношеском возрасте, и большая уголовная направленность и универсальность среди прочих (Cleckley, 1982; Hare et al., 1990). Как следствие этих критериев психопат имеет образ холодного, бессердечного, бесчеловечного существа. Но всем ли психопатам свойственен тотальный недстаток нормальной глубины чувств и эмпатии? Как и здоровые люди, многие психопаты по-своему любят своих родителей, супругов, детей и домашних животных, но испытывают затруднения в отношении любви и доверия к остальному миру. Кроме того, психопаты действительно испытывают эмоциональные страдания вследствие расставания, развода, смерти любимого человека или неудовлетворенности их собственным ненормативным поведением (Martens, 1997).

Источники печали

Психопаты могут испытывать эмоциональную боль вследствие множества причин. Как и у остальных людей, у психопатов есть глубокая потребность в любви и заботе. Однако это желание часто остается неудовлетворенным, поскольку для другого человека очень тяжело быть рядом с тем, кто имеет такой отталкивающий характер. Психопаты, по крайней мере периодически, отдают себе отчет в том, как их видят окружающие, и могут быть искренне опечалены своей неспособностью контролировать собственное поведение. Жизнь большинства психопатов лишена устойчивых социальных связей и теплых, близких отношений.

Истории из жизни психопатов часто характеризуются хаотической семейной жизнью, нехваткой родительского внимания и руководства, химической зависимостью у родителей или их антисоциальным поведением, плохими отношениями, разводом, и проживанием в социально неблагополучных районах (Martens, 2000). Они могут чувствовать, что они — узники своей собственной этиологической предопределенности и считают, что они имеют, по сравнению с нормальными людьми, меньше возможностей и преимуществ в жизни.

Несмотря на внешнее высокомерие, внутри себя психопаты чувствуют себя «более гадкими», чем другие, и знают, что причина этого — их собственное поведение. Хотя некоторые психопаты поверхностно приспособлены к среде и даже популярны, они чувствуют, что должны тщательно скрывать свое истинное лицо, потому что оно не будет принято другими. Это ставит психопатов перед трудным выбором: либо приспосабливаться и жить пустой, нереальной жизнью, либо не приспосабливаться и жить в одиночестве, в изоляции от других людей. Психопаты все время видят, как другие люди любят друг друга, заботятся друг о друге; их удручает знание, что они никогда не смогут быть объектами таких отношений.

Психопаты известны тем, что они нуждаются в чрезмерном возбуждении, но самые безрассудные приключения заканчиваются всего лишь разочарованием из-за конфликтов с другими и нереальных ожиданий. Кроме того, многих психопатов приводит в уныние их неспособность контролировать тягу к сильным ощущениям, в процессе реализации которой они постоянно сталкиваются с собственной беспомощностью. Психопаты могут пытаться измениться, однако сниженная способность испытывать страх и связанная с этим неспособность учиться на собственном опыте приводят к повторяющимся негативным переживаниям, конфронтации с фрустрацией и депрессиями, включая проблемы с системой правосудия.

С течением времени психопаты становятся неспособными продолжать столь энергоемкий образ жизни и становятся «перегоревшими» и депрессивными. Если они оглянутся на свою беспокойную жизнь — то увидят, что она полна межличностного недовольства.Их здоровье ухудшается, поскольку эффекты их безрассудного поведения накапливаются.

Клинические варианты психопатии. Антисоциальные психопаты

Следует заметить, что сам термин носит несколько двусмысленный характер.

«Антисоциальный» — слово, которое скорее относится к категории юридических, нежели клинических терминов. Во-вторых, его применением косвенно как бы утверждается, что другие формы психопатии отличаются просоциальными тенденциями; это не так, во всяком случае, большей части психопатов более свойственны сосредоточенность на себе и на своих личных проблемах. Фактически группу антисоциальных образуют представители других психопатий с этическими дефектами и неразвитостью правосознания, не говоря уже о дефиците других высоких ценностных ориентаций. Наконец, судя по критериям и описаниям, диагноз «антисоциальная психопатия» — это «плебейский» диагноз.

Последний исключительно редко выставляется представителям высоких и высших социальных кругов, которые причиняют немалый, а порой колоссальный ущерб людям и обществу в целом. Поджигатели войн, приносящих массовые жертвы и бесчисленные страдания, высокопоставленные авантюристы и мошенники, ввергающие в нищету и жалкое существование множество людей, безответственные политики, сознательно разрушающие собственную страну и государство, крайне редко рассматриваются как психопаты и остаются вне юрисдикции психиатров; во всяком случае, прецедентов такого рода нет либо они представляются задним числом.

Сошлемся в описании расстройства личности антисоциального характера на Г.И.Каплана и Б.Дж.Сэдока, в свою очередь опирающихся на классификацию DSM-III-R. Диагноз расстройства устанавливается в возрасте не менее 18 лет. О расстройстве поведения с началом в возрасте менее 15 лет указывает наличие трех или более из следующих фактов:

• Были частые прогулы.
• Убегал по меньшей мере дважды, пока жил в родительском или заменяющем его доме (или однажды не возвращался).
• Часто первым вступал в драку.
• Применял оружие более чем в одной драке.
• Заставлял кого-нибудь вступать в сексуальную связь с ним или с ней.
• Проявлял физическую жестокость к животным.
• Специально разрушал чью-нибудь собственность (но не огнем).
• Специально устраивал пожары.
• Часто лгал (не для того, чтобы избежать физического или сексуального наказания).
• Воровал, не вступая во взаимодействие с жертвой более чем один раз (включая подделку документов).
• Воровал, вступая во взаимодействие с жертвой (например, карточная игра, кража кошелька, вымогательство, вооруженное нападение).

Паттерн безответственного и антисоциального поведения в возрасте после 25 лет определяется по меньшей мере четырьмя из следующих признаков:

1. Не может правильно вести себя на работе, как указывается одним из следующих пунктов (включая сходное поведение в учебных заведениях, если субъект студент);

• значительная незанятость на работе в течение шести месяцев или более за пять лет, когда можно было работать, работа была;
• повторные прогулы, объясняемые собственной болезнью или болезнью членов семьи;
• оставление ряда работ без реальных планов относительно будущей работы.

2. Не может выполнять социально принятые нормы, жить в согласии с законом, что указывается повторным совершением антисоциальных действий, на основании которых подвергается аресту (независимо от того, будет ли фактически арестован или нет), например разрушает собственность, беспокоит окружающих, ворует, занимается противозаконными делами.

3. Является раздражительным и агрессивным, что указывается повторными драками или нападениями (не требующимися по характеру работы и не нужными для самообороны), включая применение насилия по отношению к детям и супругам.

4. Повторно пренебрегает финансовыми обязанностями, что указывается нарушением финансовых обязательств или отказом от выплаты долгов за содержание детей или других лиц, которых он обязан содержать постоянно.

5. Не может планировать наперед или является импульсивным, что указывается одним или обоими нижеследующими пунктами:

• путешествует с места на место без заранее подготовленной работы или отчетливой цели на период времени путешествия или отчетливой идеи о том, когда закончится путешествие;
• отсутствие фиксированного адреса в течение месяца или дольше.

6. Ни в чем не является правдивым, что указывается повторной ложью, использованием вымышленных имен или обманыванием других с целью личной выгоды или удовольствия.

7. Проявляет беззаботность по отношению к своей или других людей безопасности, что указывается вождением машины в состоянии опьянения или с превышением скорости.

8. Будучи родителем или опекуном, не может выполнять свои функции с чувством ответственности, что указывается одним или более из следующих пунктов:

• плохим питанием ребенка;
• заболеванием ребенка в результате несоблюдения гигиены;
• необращением за медицинской помощью при серьезном заболевании ребенка;
• осуществлением ухода за ребенком и предоставлением ему крова соседями и чужими людьми;
• неспособностью организовать уход за ребенком, когда родителей нет дома;
• повторяющимся растрачиванием на личные нужды денег, предназначенных на хозяйство.

9. Никогда не поддерживал истинно моногамных связей в течение более чем одного года.

10.Отсутствие сожаления (чувствует себя правым, хотя обижает, плохо относится или что-то отбирает у других).

Проявление антисоциального поведения не только во время заболевания шизофренией или маниакальными эпизодами.

Авторы указывают, что пик антисоциального поведения наступает обычно в позднем подростковом возрасте. По мере взросления симптомы расстройства могут ослабевать; у многих пациентов развивается расстройство в виде соматизации, типичными бывают депрессия, алкоголизм и наркомания. Антисоциальные расстройства, в отличие от противоправного поведения, «включают многие аспекты жизни субъекта». У многих пациентов отмечаются неврологические и психические нарушения, ранее не замеченные, в DSM-IV приводится аналогичное описание антисоциального расстройства личности. В МКБ-10 критерии «диссоциального расстройства личности» формулируются более лаконично:

• бессердечное равнодушие к чувствам других;
• грубая и стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными правилами и обязанностями;
• неспособность поддерживать отношения при отсутствии затруднений в их становлении;
• крайне низкая толерантность к фрустрациям, а также низкий порог разряда агрессии;
• неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, особенно наказания;
• выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему поведению, приводящему субъекта к конфликту с обществом.

«С точки зрения психопатологии категория врагов общества, асоциальных или антисоциальных людей не представляет чего-либо единого. Это собирательное обозначение, — пишет Е.Блейлер, — оправдывается только практически-социальной точкой зрения: к преступлению ведут разнообразные конституции». Главной особенностью антисоциальных психопатов П.Б.Ганнушкин считает резко выраженные моральные дефекты.

Это люди, страдающие частичной эмоциональной тупостью, а именно отсутствием социальных эмоций: чувство симпатии к окружающим и сознание долга по отношению к обществу у них обыкновенно полностью отсутствуют, у них нет ни чести, ни стыда, они равнодушны к похвале и порицанию, они не могут приспособиться к правилам общежития. Они ленивы, лишены выраженных духовных интересов, лживы, отличаются большой любовью к чувственным наслаждениям, почти всегда это лакомки, сластолюбцы, развратники. Чаще всего они не просто «холодны», а и «жестоки».

Грубые и злые, они очень рано, с детства обнаруживают себя — сначала своей склонностью к мучительству животных и поразительным отсутствием привязанности к самым близким людям, нежеланием считаться с самыми минимальными удобствами окружающих. Иногда питают тяжелую злобную ненависть и жажду мести по отношению к тем из близких (чаще всего к отцу), которые стремятся держать их в определенных рамках и проявляют по отношению к ним строгость, так что дело может дойти и до убийства. Они рано оставляют дом и семью, чтобы развернуть в полной мере свои своеобразные наклонности. Именно эту группу психопатов имел в виду Ломброзо, когда говорил о прирожденном преступнике.

Ошибка и клиническая, и просто логическая, сделанная Ломброзо, состоит в том, что нельзя считать всех преступников психопатами. Между тем преступление — это как раз тот вид деятельности, который больше всего соответствует наклонностям антисоциальных психопатов. Для преступников этого рода чрезвычайно характерна полная их неисправимость и склонность к рецидивам. Часто из них вырабатываются настоящие, убежденные «враги общества», мстящие последнему за те ограничения, которое оно ставит их деятельности.

Ими постепенно овладевает настоящая страсть к борьбе с законом, преступления становятся их любимым делом и предметом профессиональной гордости. Некоторые из антисоциальных психопатов не нуждаются в преступлениях, если они имеют возможность удовлетворять жажду наслаждений, будучи хорошо обеспеченными материально. Описываемая группа психопатов, считает П.Б.Ганнушкин, объединяет очень широкую группу людей во многом различного склада.

Кроме основного типа, отличающегося чертами, близкими к эпилептоидам (люди грубые, жестокие и злобные), среди них встречаются и «холодные», бездушные резонеры, родственные шизоидам субъекты, у которых хорошо действующий рассудок всегда наготове для того, чтобы оправдывать, объяснять их «дурные» поступки. Антисоциальных психопатов трудно разграничить также с «лгунами», неустойчивыми психопатами, а часто бывает сложно решить, не идет ли речь об эмоционально тупом шизофренике с мягко текущим процессом. П.Б.Ганнушкин полагает, что в отношении антисоциальных психопатов, более чем каких-либо иных, дело может идти «лишь о факте развития одной из основных конституциональных форм».

Антисоциальная психопатия занимает особое место в ряду прочих форм психопатий. На это, в частности, указывает отсутствие ее в классификации и в описаниях психопатий в отечественных руководствах и учебниках по судебной психиатрии последних десятилетий. Не упоминается она и в книге «Агрессия и психическое здоровье», вышедшей в 2002 г. под редакцией академика РАМН Т.Б.Дмитриевой и профессора Б.В.Шостаковича. До сих пор остается неясность границ между антисоциальными психопатами и преступниками, совершающими преступления вне рамок антисоциальных установок.

Не существует доказательств того, что антисоциальные установки могут быть наследственными и врожденными, т. е. служить веским основанием для выделения антисоциальной психопатии. Если это действительно так, то из этого вытекает, что так называемая антисоциальная психопатия есть скорее порождение антисоциальной среды, хотя бы тех же деструктивных сект. В этом случае становится ясным, что в разных обществах с различными культурными традициями, экономическими и политическими структурами представления об антисоциальности могут сильно различаться.

К числу антисоциальных психопатов, наконец, могут относиться и политические преступники, истинные враги общества, хотя бы само это общество не на словах, а на деле было антисоциальным по отношению к большинству населения планеты. Выделение антисоциальных психопатов представляется сомнительным также потому, что оно основано не на клинических, а на социально-психологических критериях. Приводим тем не менее расширенную иллюстрацию «асоциального личностного расстройства» Р.Карсона и других авторов.

30-летний Дональд С., только что отбыл трехлетний срок за мошенничество, двоеженство, обман и побег из-под стражи. Обстоятельства, приведшие к совершению этих преступлений, вызывают особый интерес и согласуются с его прошлым поведением. Когда до конца его предыдущего, 18-месячного срока, полученного за мошенничество, осталось меньше месяца, Дональд симулировал болезнь, а затем сбежал из тюремной больницы.

За 10 месяцев, которые он провел на свободе, Дональд принял участие во многих незаконных предприятиях; деятельность, приведшая к его повторной поимке, была в полной мере типична для него. Представляясь «выездным администратором», он ухитрился заручиться помощью нескольких религиозных организаций и создал кампанию по сбору средств. Сначала кампания по сбору средств не приносила больших доходов, и Дональд, надеясь ускорить дело, организовал себе интервью на местной телестудии. Его выступление произвело такой эффект, что деньги хлынули к нему рекой. Однако, к несчастью для Дональда, интервью показали в сводке национальных новостей. Он был опознан и немедленно арестован, в ходе предварительного следствия стало ясно, что он не видел в своих действиях ничего дурного. Он утверждал, например, что его страстный призыв о помощи подвигнул людей на дополнительные пожертвования помимо тех, что делались в поддержку его начинания. В то же время он заявил, что большинство пожертвований делают те, кто знает за собой какую-то вину и потому заслуживает быть обманутым.

Эта способность к рационализации своего поведения и отсутствие самокритики прослеживались и в его попытках заручиться содействием тех же самых людей, которых он ввел в заблуждение. Вероятно, что его способность к убеждению побудила некоторых из этих людей действительно выступить в его поддержку. В период своего трехгодичного заключения Дональд потратил много времени на поиски прорех в законодательстве и написание прошений представителям власти. Его адресатами были местные юристы, премьер-министр Канады и представитель Канады в ООН. В каждом случае он нападал на них за то, что они, по его мнению, олицетворяли несправедливую власть, виновную в его затруднительном положении. В то же время он требовал от них взять его на поруки во имя справедливости, воплощением которой они призваны быть.

В заключении он в качестве испытуемого участвовал в некоторых авторских исследованиях. После освобождения он подал вступительное заявление в университет, где среди прочего написал, что он — один из научных коллег автора! Несколько месяцев спустя автор получил от него письмо с просьбой предоставить рекомендацию для трудоустройства. Дональд был младшим из трех сыновей в семье, принадлежавшей к среднему классу.

Оба его брата вели нормальную, созидательную жизнь. Его отец большую часть времени занимался бизнесом и поздно возвращался домой; нередко он бывал в мрачном настроении и много пил, когда дела не ладились. Мать Дональда была мягкой, робкой женщиной, старавшейся угодить мужу и сохранить подобие семейной гармонии. Стоило ей узнать, что дети устроили какое-то озорство, как она грозилась пожаловаться отцу. Однако она редко выполняла эти угрозы, так как не хотела его беспокоить, а кроме того, потому, что в своих реакциях зависела от его настроения. Случалось, что он в ярости бил детей, а всем другим устраивал устные «разборки», когда мягкие, а когда и суровые.

Дональд считался во всех отношениях своенравным и трудным ребенком. Если он хотел конфет или игрушку, а его желание не выполняли, то он принимался разными способами выказывать свою любовь. Если это не помогало, то он разражался вспышками гнева; однако такое случалось редко, благо его ангельская наружность и искусное обхождение обычно позволяли ему получить желаемое. К подобной тактике он прибегал, чтобы избежать наказания за многочисленные дурные поступки. Сначала он пытался скрыть проступок за паутиной тщательно продуманной лжи, нередко перекладывая вину на братьев. Если это не помогало, то он убедительно изображал сожаление и раскаяние. Когда наказание оказывалось неизбежным, он становился мрачным и дерзким, видя в нем несправедливую расплату за свои удовольствия.

Школьные годы Дональда, несмотря на то что он был очень умен, не ознаменовались никакими учебными достижениями. Он был неусидчив, быстро начинал скучать и часто прогуливал. В присутствии учителя или иного властного лица его поведение обычно бывало идеальным, но стоило ему оказаться предоставленным самому себе, как он сразу навлекал неприятности либо на себя, либо на других. Хотя его часто подозревали в разных неприглядных делах, он умел ловко выпутываться из ситуации.

Детские проступки Дональда принимали разные формы, включая обман, жульничество, мелкие кражи и издевательство над младшими. Повзрослев, он стал все больше и больше интересоваться сексом, азартными играми и алкоголем. В 14 лет он грубо набросился на девочку младше его возрастом, а когда та пригрозила пожаловаться родителям, запер ее в сарае. Ее нашли только через 16 часов. Дональд сначала заявил, что ничего не знает, а позже сказал, что его соблазнили, а дверь, должно быть, захлопнулась сама по себе. Страдания, пережитые девочкой и ее родителями, его нисколько не беспокоили. Его родители сумели отвести от него обвинения. Тем не менее инциденты такого рода происходили все чаще, пока, наконец, родители, чтобы он впредь не позорил семью, не отправили его в частную школу-интернат.

Когда Дональду было 17 лет, он бросил школу-интернат, подделал на чеке на крупную сумму подпись отца и около года путешествовал по миру. Жилось ему явно неплохо; для поправки финансовых дел он прибегал к сочетанию обаяния, физической привлекательности и обмана. В последующем он сменил несколько работ, ни на одной из которых не задерживался дольше нескольких месяцев. За этот период его обвинили во множестве преступлений, включая воровство, пребывание в нетрезвом виде в общественном месте, изнасилование и многочисленные нарушения дорожных правил. В большинстве случаев его либо отпускали, либо он отделывался легким наказанием.

Его сексуальные связи были частыми, случайными и бессердечными. В 22 года он женился на 41-летней женщине, с которой познакомился в баре. Затем последовало еще несколько браков, которые все были бигамными. В каждом случае сценарий был один и тот же: женитьба под настроение, несколько месяцев жизни на содержании жены и расставание. Один брак был особенно интересен. После обвинения в мошенничестве Дональда направили в психиатрическое заведение с целью наблюдения за ним. Там он завоевал расположение одной из сотрудниц. Его обаяние, физическая привлекательность и убедительные обещания исправиться привели к тому, что та взяла его на поруки. Его осудили условно, и через неделю они поженились. Сначала дела шли неплохо, но когда она отказалась оплатить его карточные долги, он подделал ее подпись на чеке и скрылся. Вскоре его поймали и приговорили к 18 месяцам тюрьмы. Он сбежал, когда до освобождения оставалось меньше месяца.

Интересно отметить, что Дональд не видит в своем поведении ничего плохого, равно как не раскаивается и не винит себя за использование людей и причинение им страданий. Хотя такое поведение в целом обречено на провал, он считает его практичным и осмысленным. Периодические наказания никак не влияют на его эгоизм и уверенность в собственных силах. Его поведение абсолютно эгоцентрично, а потребности удовлетворяются без учета чувств и благополучия других людей.

Данная иллюстрация вполне убеждает в том, что Дональд — мошенник, плут и что он вряд ли может рассчитывать на лавры настоящего врага общества. В семье его не столько воспитывали, сколько потакали прихотям, потворствовали эгоизму и лживости. Больше он похож на психопата-истерика, для которого мошенничество и манипулирование людьми с течением времени стали его второй натурой.

Что же касается закоренелых преступников, среди которых антисоциальные психопаты представлены в значительной части, то завершить эту тему было бы уместно выдержкой из «Записок из мертвого дома» Ф.М.Достоевского, изучавшего преступников не со стороны, а будучи в течение восьми лет вместе с ними в остроге: «Мысленно прощался я с этими почернелыми бревенчатыми срубами наших казарм. Как неприветливо поразили они меня тогда, в первое время. Должно быть, и они теперь постарели против тогдашнего; но мне это было неприметно. И сколько в этих стенах погребено напрасно молодости, сколько великих сил погибло здесь даром! Ведь надо уж все сказать: ведь этот народ необыкновенный был народ. Ведь это, может быть, и есть самый даровитый, самый сильный народ из народа нашего. Но погибли даром могучие силы, погибли ненормально, незаконно, безвозвратно. А кто виноват? То-то, кто виноват?»

Ф.М.Достоевский не говорит, что виновато общество, бесчеловечный строй, антисоциальное государство. Тут, кажется, многое ясно и без лишних слов. Антисоциальная психопатия — это скорее не индивидуальный диагноз, а диагноз обществу, элита которого благоденствует за счет несчастий большинства, создавая уродующие психику и личность условия жизни. В значительной степени сказанное относится к психопатии вообще.

Приведем далее описание психопатических личностей, не упоминаемых в отечественной литературе.
К содержанию

Эмоциональная боль и насилие

Социальная изоляция, одиночество и связанная с ними эмоциональная боль у психопатов могут предшествовать серьезным преступным деяниям (Martens, 2000, 1999, 1997; Palermo and Martens, in press). Они верят, что весь мир против них, и в конечном счете приходят к выводу, что заслуживают особых привилегий или прав для удовлетворения их желаний. Как заявляли серийные убийцы — психопаты Джеффри Дамер и Деннис Нилсен, тяжелые психопаты в конечном счете достигают роковой черты, где они чувствуют, что порвали последнюю тонкую связь с нормальным миром. Впоследствии их печаль и страдания нарастают, и их преступления становится все более и более изощренными (Palermo and Martens, in press).

Дамер и Нилсен заявляли, что они убили «просто чтобы была компания» (Palermo and Martens, in press). У обоих мужчин не было никаких друзей, и их единственными социальными контактами были случайные встречи в гомосексуальных барах. Нилсен смотрел телевизор и разговаривал в течение многих часов с трупами убитых им людей; Дамер поедал части тел жертв, чтобы стать с ними одним целым: он полагал, что таким образом его жертвы далее жили в его теле.

Для остальных людей невообразимо, что эти мужчины были настолько одиноки — хотя они описывают свое одиночество и социальные неудачи как невыносимо болезненные. Каждый из них создал собственную садистскую вселенную, чтобы мстить за то, что мир отверг их, изнасиловал, оскорбил, пренебрег ими и заставил эмоционально страдать.

Дамер и Нилсен утверждали, что они не наслаждались смертельным актом непосредственно. Дамер попытался создать из своих жертв зомби, вводя кислоту в их мозг после того, как оглушил их снотворными средствами. Он хотел полного контроля над своими жертвами, но когда потерпел в этом неудачу, убил их. Нилсен чувствовал себя намного более комфортно с трупами, чем с живыми людьми — мертвые не могли бросить его. Он написал стихи и произнес нежные слова в адрес трупов, используя их для компании максимально долго. У других тяжелых психопатов была найдена зависимость между интенсивностью печали и одиночества и степенью насилия, безрассудства и импульсивности (Martens, 1999, 1997; Palermo and Martens, in press).

Самые яркие признаки психопата

Если говорить в общих чертах, для людей с психопатией характерны бессердечность по отношению к окружающим людям, неумение сопереживать и раскаиваться, а также лживость и желание манипулировать. Как правило, психопатия развивается в детском возрасте — особенно сильно ей подвержены дети, растущие в криминальной среде. Для диагностики психопатии используется разработанный в 1970-е годы Оценочный лист психопатии, который состоит из 20 пунктов. Вот 5 самых ярких из них:

• поверхностный шарм, неглубокое обаяние;
• склонность к лживости и мошенничеству;
• отсутствие чувства вины и сожаления;
• вспыльчивость, слабо контролируемые вспышки гнева;
• безответственное отношение к собственным поступкам.

Кадр из фильма «Американский психопат»

Самоуничтожение

Могут ли психопаты бояться? Тяжелая психопатия — это высокий риск того, что агрессия к себе может быть столь же велика, насколько может быть велика агрессия в адрес других (W.H.J.M., неопубликованные данные). Значительное количество психопатов умирает насильственной смертью за относительно короткий промежуток времени после их выписки из судебно — психиатрических лечебных заведений вследствие собственного поведения (например в результате рискованного вождения или причастности к опасным ситуациям) (Black и другие, 1996; Martens, 1997). Психопаты могут чувствовать, что вся жизнь, включая их собственную, ничего не стоит (Martens, 1997; Palermo and Martens, in press).

Достижения в лечении

В последнее десятилетие для многих личностных черт психопатов стали доступны нейробиологические объяснения. Например, импульсивность, безрассудство/безответственность, враждебность и агрессивность могут определяться патологическими уровнями нейрохимических веществ, включая моноаминоксидазу (MAO), серотонин (5-HT) и 5-гидроксииндолуксусную (5-HIAA) кислоту, трийодтиронин (T3), свободный тироксин (T4), тестостерон, кортизол, адренокортикотропный гормон (АКТГ), а также гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и гипоталамо-гипофизарно-половой осей (W.H.J.M., неопубликованные данные). Другие особенности — такие как поиск сильных ощущений и неспособность обучаться на опыте (Lykken, 1995) могут быть связаны с недостаточной активацией коры больших полушарий (Martens, 2000, 1997; Zuckerman, 1994). Поиск сильных ощущений также может быть связан с низким уровнем MAO и кортизола и высокой концентрацией гонадных гормонов, так же как и с уменьшением объема префронтального серого вещества (Raine, 1996; Raine и другие, 2000; Zuckerman, 1994). Многих психопатов, таким образом, можно считать, по крайней мере до некоторой степени, жертвами нейробиологически детерминированных поведенческих отклонений, которые, в свою очередь, создают неизменную пропасть между ними и остальным миром. Может оказаться возможным уменьшить такие психопатические черты, как поиск сильных ощущений, импульсивность, агрессия, и связанную с ними эмоциональную боль с помощью психотерапевтического, психофармакологического лечения и/или терапии методом биологической обратной связи (neurofeedback).

Долговременная (не менее пяти лет) психотерапия кажется эффективной для некоторых категориях психопатов, поскольку психопатические черты личности при этом могут уменьшиться (Dolan, 1998; Dolan and Coid, 1993; Sanislow and McGlashan, 1998).

Одного только психотерапевтического лечения может быть недостаточно для улучшения. Психофармакологические методы лечения могут помочь нормализовать нейробиологические функции и связанные с ними черты поведения/личности (Martens, in press, 2001, 2000). В терапии антиобщественного, враждебного и агрессивного поведения впечатляет литий (Bloom and Kupfer, 1994; Sheard et al., 1976; Tupin et al., 1973). Hollander (1999) обнаружил, что стабилизаторы настроения, такие как divalproex (Depakote, Депакин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы моноаминоксидазы (MAOIs) и нейролептические средства доказали эффективность в лечении агрессии и аффективной неустойчивости у импульсивных пациентов. До настоящего времени не было никаких контролируемых исследований психофармакологического лечения других основных психопатических особенностей.

Недостаточная активация коры и низкая вегетативная активность-реактивность могут быть существенно уменьшены с помощью адаптивных методов биологической обратной связи (neurofeedback) (Martens, 2001; Raine, 1996).

Нормана (имя изменено) воспитывала тетка, поскольку его родители развелись, и никто не интересовался и не заботился о нем. В детском и подростковом возрасте у него были многочисленные столкновения с правоохранительными органами из-за угонов машин, воровства, краж, мошенничества, оскорблений действием. Дважды его направляли в исправительную школу. Когда ему исполнился 21 год, он был признан виновным в вооруженном ограблении и отсидел полтора года в тюрьме. Его единственный близкий друг тоже был жестоким преступником; у Нормана было много кратковременных половых отношений с различными женщинами. В возрасте 29 лет он в баре убил двух незнакомцев, которые оскорбили его, и был приговорен к судебно- психиатрическому лечению. Норману был поставлен диагноз: «психопатия» согласно Контрольному списку Психопатии Hare (Hare et al., 1990).

Норман показал небольшое улучшение в течение семи лет поведенческой психотерапии, однако становился всё менее и менее мотивированным. В судебно — психиатрической больнице его сочли неизлечимым и намеревались оставить все попытки лечения. Адвокат Нормана настоял на судебно-неврологической экспертизе, которая впоследствии нашла, что Норман страдает от тяжелого недостатка активации коры больших полушарий, расстройств обмена серотонина и моноаминоксидазы (5-HT и MAO), и проблем концентрации.

Норману была назначена терапия d, l-фенфлурамином (Pondimin), лекарственным веществом, способствующим высвобождению серотонина. (Фенфлурамин был добровольно отозван с американского рынка в 1997 — Ред.) На фоне применения лечебных доз препарата (0.2 мг/кг к 0.4 мг/кг), стало происходить значительное дозозависимое уменьшение импульсивных и агрессивных реакций. Через месяц в структуру терапии были добавлены ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО паргилин [Eutonyl], 10 мг / кг) и курс психодинамической психотерапии. Паргилин произвел некоторую нормализацию паттернов его электроэнцефалограммы (ЭЭГ), далее дозу титровали до 20 мг / кг в течение пяти месяцев. Терапия биологической обратной связью (neurofeedback) была начата через два месяца и продолжалась в течение 15 последующих месяцев. Его ЭЭГ постепенно нормализовалась, и его потенциал концентрации и внимания возрос. Норман продолжал получать d, l-фенфлурамин и психотерапию в течение двух лет, после чего он был выписан из судебного отделения. Он добровольно продолжал психотерапию в течение дополнительных трех лет и, за четыре года, прошедшие со времени его освобождения, он не совершил ни одного рецидива.