Миотония Томсена/Беккера у подростка, занимающегося спортом

Миотония – редкое генетическое заболевание, которое характеризуется нарушением работы мышечного аппарата. Возникает из-за неправильной работы ионных каналов, которые передают нервные импульсы к мышечным волокнам. При миотонии сокращение мышц обычно остается в норме, но фаза расслабления значительно удлиняется, что приводит к появлению характерных симптомов.

Причины заболевания сугубо генетические. Строение и функции ионных каналов кодируются определенными генами: CNBP, DMPK и CLCN1. Возникновение мутаций в них приводит к развитию миотонии.

Клинические проявления

Одним из классических симптомов миотонии является симптом «кулака». Если попросить больного быстро сжать и разжать кулак, то последнее действие он не сможет выполнить. Для того чтобы разжать пальцы потребуется некоторое время. Точно также пациент не может быстро поднять веки, встать с постели или стула, открыть рот. Среди других симптомов могут наблюдаться:

• скованность,
• гипертрофия мышц,
• снижение мышечной силы,
• заболевания сердечно-сосудистой системы,
• нарушение интеллектуального развития,
• импотенция,
• гиперсомния.

Существует несколько разновидностей миотонии, которые отличаются определенным набором данных симптомов и степенью их выраженности. Для того чтобы поставить точный диагноз, врач руководствуется клиническими проявлениями заболевания, а также информацией, полученной в ходе диагностики.

Этиология и патогенез миотонии Томсена

Наследственное заболевание обусловлено мутацией гена CLCN1. В этиопатогенезе отмечаются наруше­ния мионевральной проводимости и патология внутриклеточных мембран, вызванные снижением проницаемости плазмолеммы для ионов хлора в мышечные волокна. Дефект провоцирует ионный дисбаланс: ионы хлора скапливаются на поверхности микрофибриллы, не проникая внутрь, что приводит к биоэлектрической нестабильности в мышечной мембране.

В мышцах больных миотонией Томсена повышен уровень ацетилхолина, а в спинномозговой жидкости и крови наблюдается снижение активности фермента, участвующего в регуляции возбудимости и сократимости мышечных волокон.

Патоморфология не обнаруживает изменения в мышечных волокнах, присущих только этому заболеванию. Дефект ткани является типичным для разного рода миотоний. Световая микроскопия выявляет гипертрофию отдельных мышечных волокон. Гистохимия определяет уменьшение мышечной ткани ІІ типа. Электронная микроскопия обнаруживает умеренную гипертрофию саркоплазматического ретикулума мышечных клеток, увеличение размера митохондрий, расширение телофрагмы поперечнополосатых мышц.

Диагностические критерии

Подозрение на болезнь Россолимо-Штейнерта — Куршмана может возникнуть у врача при наличии у пациента сочетания миотонических и дистрофических изменений в мышцах на фоне потери интеллекта и наличия сердечнососудистой и эндокринной патологии.

Полисистемность практически всегда свидетельствует о генетической природе заболевания. Такие больные подлежат анализу ДНК и проведению генеалогического анализа для подтверждения аутосомно-доминантного наследования патологии. В качестве информативных методов исследования используются электрокардиография, электронейромиография, анализы на гормоны.

В связи с многогранностью клинических проявлений к процессу постановки диагноза обычно привлекаются специалисты из разных отраслей медицины — генетики, кардиологии, эндокринологии, гинекологии, андрологии, неврологии.

Дифференциальный диагноз проводится между дистрофической миотонией и другими видами схожих заболеваний. В отличие от остальных для болезни Россолимо характерна мышечная атрофия. Нередко для подтверждения диагноза приходится прибегать к биопсии, чтобы определить уровень мышечного белка, который в тканях при данной патологии повышен.

Проводится также антенатальная диагностика методом исследования околоплодных вод.

Симптомы миотонии Томсена

Миотония Томсена — генетическое заболевание, но внешние клинические признаки обнаруживаются не сразу после рождения. В большинстве случаев первые симптомы обозначаются в детском (5-8лет) и юношеском (до 20 лет) возрасте.

Особенностью клинической картины является миотонический феномен, характеризующийся:

• гипотонией мышц в состоянии покоя;
• гипертонусом, спазмированием мышечных волокон в момент волевых усилий;
• длительным расслаблением мышц после начала активного движения.

В зависимости от области поражения миотонические атаки могут охватывать ноги, руки, мышцы шеи, плеч, лица. В результате мышечные спазмы наблюдаются при желании развести пальцы, сжатые в кулак, в момент начала ходьбы, при смыкании челюстей, закрытии глаз и т. п.

При условии манифестации миотонии Томсена в раннем возрасте, признаки мышечной слабости определяются трудностью физического развития ребенка. Малыш в положенный срок не сидит, не встает, не ходит, тело его становится неуправляемым.

В более позднем возрасте миотонические атаки скелетных мышц проявляются при ходьбе, желании встать, удержать равновесие, то есть при любом произвольном движении. Больной, совершая первый двигательный акт, чувствует резкий мышечный спазм и обездвиживается. Желая встать, человек, страдающий этим заболеванием, обязательно на что-нибудь опирается. Первый шаг при движении дается с большим трудом, порой тонические спазмы бывают настолько сильными, что больной падает. Сжимая пальцы руки в кулак, их невозможно разжать в течение 10 и более секунд, даже если прилагается максимальное усилие. Последующие движения производятся легче, спазмы прекращаются.

В процессе активной деятельности пораженные мышцы адаптируются к движению и спазмы исчезают вовсе. Однако даже после непродолжительного отдыха гипертонус мышц проявляется с прежней силой.

Во взрослом возрасте, пациент с диагнозом миотония Томсена, может выглядеть как атлет, если болезнью затронуты мышцы конечностей и туловища. Из-за постоянного перенапряжения идет рост мышечной массы, мышцы гипертрофируются и выглядят крупными, накаченными.

Мышцы больного реагируют сильным возбуждением даже при слабых внешних раздражителях. Так, легкий удар по пораженным мышцам может привести к их гипертонусу. На месте прикосновения появляется напряженный мышечный валик, для релаксации которого требуется время.

Миотоническая атака, чаще всего, наблюдается в двух случаях: в начальной фазе произвольного движения, требующего участия больных мышц и при воздействии на них холода. Однако существуют и другие провоцирующие факторы: длительное нахождение в статическом положении, резкий громкий звук, эмоциональный всплеск.

1.Общие сведения

Болезнь Лейдена-Томсена, или врожденная миотония, относится к группе наследственных болезней и встречается редко: распространенность в общей популяции оценивается как один случай примерно на 200 000 населения.

Наследуется врожденная миотония по аутосомно-доминантному типу, то есть для развития клинической формы достаточно получить дефектный ген от одного из родителей. В медицинскую нозологическую парадигму диагноз вошел с 1874-1876 гг, когда впервые были описаны семейные случаи заболевания.

Среди больных преобладают лица мужского пола.

Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!

Диагностика миотонии Томсена

Клиническая картина дает полное основание определить диагноз по внешним признакам. Немаловажную роль играет тщательный сбор семейного анамнеза и особенности клинических проявлений.

На первичном приеме специалист использует неврологический молоточек. Легко постукивая по проблемной мышечной зоне, невролог определяет способность мышц сокращаться и фиксирует время расслабления после удара. Образование валика в месте прикосновения выявляет миотонический симптом.

В подтверждение миотонии пациенту предлагают несколько раз сжать пальцы в кулак и разжать их. Если первые движения даются с трудом, а затем моторика нормализуется, то можно говорить о наличии тонических спазмов. У некоторых пациентов наблюдается миотоническая реакция зрачков при конвергенции глаз.

Совокупность неврологических симптомов выявляет снижение тонуса мышечной ткани в состоянии покоя и миотонические признаки сухожильных рефлексов.

Тонический симптомокомплекс наблюдается не только при миотонии Томсена, но и при парамиотонии Эйленбурга, миотонии Беккера, миотонии Штейнера, а также при других нервно-мышечных и эндокринных расстройствах. В связи с этим большую сложность в диагностике представляет дифференциация диагноза и обозначение определенного вида миотонии.

Дифференциальная диагностика включает в себя инвазивные и лабораторные тесты:

• Биопсия мышц, позволяющая выявить гистологические изменения волокон, что вызвают дисфункцию мышечных клеток;
• Биохимический анализ крови. Специфических биохимических маркеров для этой болезни не существует. Исследование проводится для определения уровня активности креатинфосфокиназы в сыворотке крови.
• ДНК-тест. Один из самых информативных тестов, позволяющих определить мутацию гена CLCN1. Анализ проводится с целью подтверждения клинического диагноза.
• Электромиография (ЭМГ). Инвазивное исследование проводится при помощи игольчатого электрода. Инструмент вводится в расслабленную мышцу, определяя миотонические разряды и, регистрируя потенциалы двигательных единиц. Мышцы стимулируются электродом и простукиванием, что вызывает их сокращения. При повторной стимуляции сила миотонических спазмов снижается.
• Электронейрография (ЭНМГ). Инструментальная методика проводится с целью диагностики функционального состояния мышечной ткани и их способности к сокращению при стимуляции электрическим импульсом. Э Н М Г предполагает использование поверхностных (накожных) и внутримышечных (игольчатых) электродов. Графическая регистрация потенциалов двигательных единиц осуществляется при помощи игольчатых электродов. Вызванный миотонический разряд записывают через накожные электроды, отображающие суммарную активность мышцы.

Дифференциальный диагноз

Суть дифференциальной диагностики миотонии заключается в определении формы данного заболевания. Чтобы отличить врожденную форму миотонии от дистрофической потребуется анализ клинических проявлений. Но иногда при врожденной миотонии определяется легкая слабость дистальных мышц верхних конечностей и слабая активность при ЭМГ, что представлено симптомом дистрофической миотонии. Непрерывная мышечная активность может свидетельствовать о нейромиотонии, также данный признак входит в симптомокомплекс ригидного человека. Отличительной чертой синдрома ригидного человека выступает спад мышечной активности во время сна и после введения диазепама.

Лечение миотонии Томсена

На полное излечение рассчитывать нельзя. Основной целью медикаментозной и физиологической терапии будет снятие симптомов и достижение стойкой ремиссии. С этой целью пациенту прописывают:

• Мексилетин — блокатор натриевых каналов, который в значительной мере снижает гипертонус мышц;
• Диакарб — улучшает проницаемость мембран;
• Хинин — понижает возбудимость мышц, увеличивает рефрактерный период;
• Дифенин — эффективное противосудорожное средство;
• Мочегонные препараты — поддерживают ионное равновесие, сохраняя уровень магния и снижая калий.

Длительный прием медикаментозных препаратов имеет отрицательные моменты: все лекарства обладают большим спектром побочных эффектов.

Улучшить обменные процессы в мышечной ткани, уменьшить ее тоническое спазмирование помогает немедикаментозная терапия:

• ЛФК;
• Электрофорез;
• Иглорефлексотерапия;
• Лечебное плавание.

Основные источники появления миотонии Россолимо-Штейнерта-Куршмана

Согласно результатам последних проведённых тестирований генов пациентов с дистрофическим недугом указали на то, что основную роль в патологии играет дефективное расстройство, формирующееся в конкретном геноме, который располагается в девятнадцатой хромосоме. Именно она отвечает за синтезацию миотонин-протеинкиназы. У людей, страдающих описываемым отклонением от нормы, диагностируют серьезное возрастание в размерах некоторых частей гена под названием DMPK. Следует учитывать, что именно от количества повторов данного отдела зависит степень и разновидность описываемой болезни.

Ориентируясь на принятые нормы количество необходимых оборотов, колеблется в районе 5-37. В случае возрастания свыше 50-80, свидетельствует о наличии слабого проявления пагубного процесса, при увеличении показателей в пределе 100-500 — начинается поздняя стадия миотонии, а врожденный тип развивается при отклонении в 500-2000. Многие анализы показывают, что повышение уровня тринуклеотидных повторов прогрессирует, зачастую, в женских клетках на стадии мейоза. Именно поэтому во время передачи недуга от женщины проявляется максимальная тяжелая разновидность заболевания или ее врожденная форма.

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни при миотонии Томсена благоприятный. Однако навсегда избавиться от миотонических атак невозможно. Но предпринимая ряд профилактических мер, больной способен облегчить свое состояние и прожить полноценную жизнь.

Немаловажным моментом является определение провоцирующих миотонические приступы факторов. Главным образом нельзя переохлаждаться, необходимо избегать стрессовых ситуаций, интенсивных физических нагрузок, резких движений, продолжительного нахождения в одной позе, эмоциональных потрясений.

Симптоматика врожденной формы миотонии Россолимо-Штейнерта-Куршмана

В тех ситуациях, когда неврологи диагностируют хронический вариант заболевания, первыми признаками наличия аномалии являются патологические процесс, возникшие еще во внутриутробном периоде. Зачастую, симптоматика проявляется в серьезном понижении двигательной деятельности развивающегося плода, которая замечается во время ультразвукового исследования доктором в сфере гинекологии и акушерства (в периоде третьего триместра беременности). После рождения у ребенка выделяют следующие проблемы:

• Диффузные нарушения мышечной ткани — локализуется в точках мимической, жевательной и глазодвигательных мышечных тканях, а также в мускулатуре дистальных участков конечностей.
• Проблемы при вскармливании.
• Сбои в функционировании дыхательного аппарата.
• Заторможенность прогрессирования моторики.
• Появление олигофрении.

Фиксируется повышенная детская смертность при увеличении симптомов недуга.

Архів

Скорочений виклад

Teruyuki Kurihara Internal Medicine 2005; 44:1027-1032

ІСТОРІЯ ДОСЛІДЖЕНЬ ПРОБЛЕМИ

Якби ми захотіли зробити короткий огляд досліджень міотоній, то маємо почати із робіт Landau 1952 року, коли вперше виявили, що цей стан виникає при блокуванні нейро-м’язових закінчень, тобто в його основі лежить дефект м’язової мембрани. Цей учений записав внутрішньоклітинні міотонічні спалахи після пригнічення процесу “збудження-скорочення” шляхом руйнування системи t-тубул з допомогою блокатора хлорних каналів антрацен-9-карбонової кислоти на експериментальній моделі діафрагми щура. Головним висновком дослідження стало те, що міотонія виникає навіть при інактивації нейро-м’язових синапсів і t-тубул, тобто її причини слід шукати на рівні оболонок міоцитів. Після цього у 1971 році Lipicky et al. записали внутрішньоклітинні потенціали м’язових волокон і засвідчили, що їх мембранний опір при вродженій міотонії у 2,2 разу перевищує норму. Оскільки 80% провідності мембран опосередковано хлорними каналами, на думку вищеназваних авторів, підвищений мембранний опір при такому патологічному стані знижує їх функції. У 1987 році Lehrmann-Horn et al. вивчали вроджену параміотонію і виявили, що її спричиняють дефекти інактивації натрієвих каналів м’язових мембран. Більш поглиблені дослідження засвідчили, що патофізіологічні механізми міотонічних розладів не однотипні — в основі вродженої міотонії лежить знижена провідність хлорних каналів, а вродженої параміотонії — нездатність до активації натрієвих каналів.

Іншим значним успіхом стали генетичні дослідження при цьому класі захворювань. Одиничні точкові мутації у хлорних каналах були виявлені при хворобі Томсена і автосомно-рецесивній генералізованій міотонії (тип Бекера), а множинні — у потенціалзалежних натрієвих каналах при параміотонії і сімейному гіперкаліємічному паралічі. Ці гетерогенні мутації і каналопатії поєднуються при реалізації патофізіологічних механізмів різних міотонічних розладів.

Міотонічна дистрофія 1 типу (МД1) — найпоширеніша форма м’язових дистрофій у дорослих. Недавно виявлено, що вона є наслідком нестабільного нуклеотидного повторення CTG в нетрансльованій ділянці гена протеїнкінази (DMPK) 19 хромосоми. Що стосується міотонічної дистрофї 2 типу (МД2), то її причина — нестабільне нуклеотидне повторення CCTG в 1 інтроні гена цинкового фіксатора (ZNF9) 3 хромосоми. Багато випадків останньої спостерігають у Німеччині, Італії, Фінляндії і США, а порівняння цих двох станів представлено у таблиці 1.

Таблиця 1. Клінічні, лабораторні і генетичні порушення при міотонічних дистрофіях 1 (MД1) і 2 (MД2) типу

Як при МД1, так і при МД2 спостерігають міотонію та катаракту, єдиним характерним клінічним проявом, що їх відрізняє, є специфічні м’язові болі при другому стані. При обох захворюваннях нуклеотидні повтори, виражені на рівні РНК, впливають на її функціонування шляхом порушення сплайсингу генів хлорних каналів, що, власне, і викликає міотонію, а накопичення триплетних і тетраплетних повторів у клітинному ядрі порушує сплайсинг генів інсулінових рецепторів, що призводить до супутнього діабету. У цьому сенсі генетика може добре пояснити клінічні симптоми названих хвороб, лікування яких також має ґрунтуватися на їх основоположних механізмах.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ПОШИРЕНИХ МІОТОНІЧНИХ РОЗЛАДІВ

Пацієнта з міотонією можна помітити відразу, навіть якщо ви з ним тільки привітаєтеся за руку, — після потиску він не може відразу розігнути пальці. Коли такого хворого злегка вдарити неврологічним молотком по тенару, при цьому сформується м’язовий валик і відбудеться приведення великого пальця. Необхідно вияснити, чи немає в нього атрофії та слабості м’язів. При хворобі Томсена або вродженій параміотонії цих симптомів не відзначають. Стосовно ж міотонічної дистрофії, то при ній спостерігають атрофію м’язів кистей і стоп і слабість, що починається з дистальних відділів кінцівок і в процесі прогресування захворювання поширюється на проксимальні ділянки. У таких пацієнтів наявне характерне видовжене і витончене лице з опущеними повіками і кутиками рота і провисанням нижньої половини обличчя. При міотонічних дистрофіях атрофічні зміни також виявляють у грудинно-ключично-соскоподібних м’язах, крім того, спостерігаються системні прояви, зокрема облисіння, катаракта і атрофія яєчок. При постановці діагнозу про них не слід забувати. Також його підтверджує голчаста нейроміографія (ЕМГ), котра засвідчує наявність спалахів потенціалів дії, викликаних введенням електрода, а також лабораторні дослідження, що підтверджують наявність гіпотирозу, інсулінорезистентності і діабету, гіпогонадизму і недостатності наднирників. Таблиця 2 резюмує етапи діагностичного пошуку при міотоніях.

Таблиця 2. Діагностичний пошук при міотоніях

При вродженій міотонії (хворобі Томсена) і автосомно-рецесивній генералізованій міотонії (типу Бекера) пацієнти зазвичай мускулисті, без атрофій і слабості. При вродженій параміотонії хворий відзначає міотонічні прояви лише під дією холоду, тобто, як правило, взимку, що пояснюється температурно індукованими дефектами натрієвих каналів і деполяризації м’язів.

РІЗНІ МІОТОНІЧНІ РОЗЛАДИ І КАНАЛОПАТІЇ

Існує вісім хвороб, при яких спостерігають міотонію: МД1, МД2 (котру раніше називали проксимальною міотонічною міопатією), уроджена міотонія (хвороба Томсена), автосомно-рецесивна генералізована міотонія (тип Бекера), уроджена параміотонія, сімейний гіперкаліємічний параліч, хондродистрофічна міотонія (синдром Шварца–Джампела) і хвороба Помпе (глікогеноз 2 типу). Загалом її можна означити як тривале збудження і скорочення м’язів, спричинене механічною стимуляцією. При поширених міотонічних розладах, резюмованих у таблиці 3, механізми їх розвитку вже пояснені, це ж стосується зв’язку з посиленою збудливістю м’язової мембрани, викликаною зниженою провідністю хлорних каналів і дефектами інактивації натрієвих каналів.

Таблиця 3. Класифікація міотонічних розладів залежно від залучених дефективних іонних каналів

І хоч останнім часом більшість міотоній класифікують відповідно до причинних каналопатій, не всі їх варіанти викликаються останніми. Наприклад, згідно з електрофізіологічними дослідженнями, синдром Шварца–Джампела стосується порушень на рівні нейро-м’язового синапсу, патофізіологія міотонічних спалахів при хворобі Помпе ще досі не пояснена.

КЛАСИФІКАЦІЯ МІОТОНІЇ

Основні міотонічі розлади класифікують як хлорні каналопатії зі слабістю та без неї та натрієві каналопатії. Класичну вроджену міотонію розділяють на хворобу Томсена (автосомно-домінантну) і автосомно-рецесивну генералізовану міотонію (тип Бекера). Міотонічна дистрофія має два типи, при них обох відзначається м’язова слабість. Серед натрієвих каналопатій наявні три типи: вроджена параміотонія, сімейний гіперкаліємічний параліч і флюктуюча міотонія. Останню вперше описали Ricker et al., вона розвивається через 20–40 хвилин після фізичних навантажень, не реагує на холод, її загострює призначення калію. Базова класифікація міотонічних розладів представлена в таблиці 3.

ЛІКУВАННЯ МІОТОНІЇ

В амбулаторних умовах найчастіше неврологи стикаються із МД1, рідше — з хворобою Томсена або параміотонією. Сьогодні немає препаратів, котрі прицільно діяли б на відкривання хлорних каналів скелетних м’язів, тому при міотоніях найчастіше застосовують блокатори натрієвих каналів. До цієї групи ліків належать мексилетин, прокаїнамід, фенітоїн і карбамазепін, котрі були розроблені для лікування серцевих аритмій і епілепсії. Їх призначають для контролю названого захворювання, проте ми ще досі не знаємо, наскільки вони адекватні. Блокатори натрієвих каналів мають тенденцію знижувати потенціал дії і силу м’язів. При міотонічних розладах без м’язової слабості побічні ефекти вищеназваних препаратів не є перешкодою, чого не можна сказати про МД1 і МД2. У таких пацієнтів основні проблеми спричинені не стільки міотонією, скільки власне слабістю. Ідеальний фармакологічний агент у них мав би діяти диференційовано на ці прояви захворювання.

Лікування хвороби Томсена

Оскільки при цій хворобі не виникає слабості як такої, основною скаргою пацієнта є сповільнення рухів унаслідок небажаних м’язових скорочень. Якщо б хворий хотів їх зменшити, для цього достатньо призначення самих лише блокаторів натрієвих каналів, наприклад мексилетину або фенітоїну короткими курсами протягом періоду інтенсивної рухової активності, в інших ситуаціях їх тривалий прийом недоцільний.

Лікування параміотонії

Міотонія і м’язова слабість при параміотонії виникають лише в холодному кліматі, тому взимку такі пацієнти можуть приймати лише мексилетин. У них не виникає прогресуюча м’язова слабість, ці хворі живуть практично нормально на фоні сезонних курсів названого препарату.

Лікування міотонічної дистрофії

При МД1 і МД2 наявні три головні проблеми: 1) міотонія, 2) м’язова слабість і 3) системні прояви типу катаракти, цукрового діабету, серцевих аритмій та ін. (таблиця 4).

Таблиця 4. Лікування міотонічної дистрофії 1 типу

Дотепер у лікуванні власне міотонії застосовували різні блокатори натрієвих каналів. Проте при міотонічнй дистрофії їх побічні впливи щодо прогресуючої м’язової слабості залишаються великою проблемою.

Нині не існує селективних середників, тропних до хлорних каналів, і тому такою важливою є розробка препаратів, що зменшують міотонію, але не діють на силу м’язів. Агентом-кандидатом у цьому разі є дегідроепіандростерону сульфат (DHEAS). Sugino et al. застосовували цей стероїд при МД1 у дозі 250 мг/добу внутрішньовенно і зменшували міотонічні симптоми та поліпшували активність повсякденного функціонування, м’язова сила при цьому не зменшувалася.

Терапевтичні дослідження, націлені на поліпшення м’язової сили при МД

Креатинмоногідрат (КМ) вивчали Tarnopolsly et al. у 34 хворих із МД в дозі 5 г/добу протягом 4 місяців паралельно із плацебо. Середня сила стискання в досліджуваній групі не зменшувалася, функціональні показники легень залишилися без змін.

Подвійно сліпе, плацебо-контрольоване дослідження терапії КМ, проведене Schneider-Gold et al. у 20 пацієнтів з МД2 протягом 3 місяців, не засвідчило достовірного впливу на м’язову силу, проте у 2 хворих зменшилися м’язові болі — симптом, що створює значний дискомфорт у цій популяції.

Лікування КМ оцінювали у відкритому дослідженні 20 японських пацієнтів із МД, причому 14 з них мали МД1. 12 хворих відзначали суб’єктивне поліпшення м’язової сили. Важливо пам’ятати про побічні ефекти цього препарату, котрі виникають при його тривалому застосуванні, включаючи сонливість, поноси і посилену пітливість.

Терапія системних проявів

Лікування катаракти: післяопераційні ускладнення спричиняють зниження зору

Важливо оцінювати зорові порушення після оперативних втручань з приводу катаракти при МД1. Через кілька місяців у таких пацієнтів існує тенденція до розвитку постопераційних контрактур, спричинених фіброзною метаплазією епітеліальних клітин кришталика з передньої капсули, тому офтальмолога завжди необхідно заздалегідь інформувати про основний діагноз.

Лікування міопатичного птозу

Міопатичний птоз виявляють при МД1, мітохондріальних міопатіях і окулофарингеальній м’язовій дистрофії. Його лікують хірургічно окулісти з допомогою верхньої блефаропластики, при якій між бровою і верхньою повікою формують фізіологічну перетяжку. Burnstine and Putterman лікували таким чином 6 пацієнтів без жодних післяопераційних ускладнень типу лагофтальму, корнеальної кератопатії і ксерофтальмії.

Лікування серцевих аритмій з метою уникнення раптової смерті

Для уникнення раптової смерті внаслідок дефектів серцевої провідності й аритмії при МД важливо провести ЕКГ, холтерівський моніторинг і ехокардіографію. Якщо на ЕКГ видно подовжений інтервал PR, то вимірювання інтервалу HV з метою виявлення внутрішньовузлової затримки провідності (при HV понад 70 мс) може допомогти у прийнятті рішення щодо імплантації водія ритму. Lazarus et al. спостерігали за 49 хворими із МД протягом 53,5 місяця і в 41 випадку (83,7%) у них розвинулася раптова аритмія, у 21 випадку — повна атріовентрикулярна блокада, у 4 випадках — синоатріальна блокада, у 25 випадках — передсердна, а у 13 випадках — шлуночкова тахіаритмія. Протягом досліджуваного періоду 10 хворих померли, з них 4 — раптово. Ці автори рекомендують імплантацію серцевого водія ритму при МД, якщо на ЕКГ інтервал HV перевищує 70 мс, щоб запобігти раптовому летальному кінцю.

Лікування цукрового діабету

При МД наявні інсулінорезистентність і гіперінсулінізм. Згідно з повідомленнями, метаформін може контролювати гіперглікемію при МД1, оскільки цей агент посилює поглинання глюкози м’язами.

Лікування надмірної денної сонливості

Для уникнення надмірної денної сонливості модафініл, котрий зазвичай застосовують при нарколепсії, призначали пацієнтам із МД протягом 4 тижнів паралельно із плацебо-групою. Цей агент реалізував свій ефект і не асоціювався з якимись серцево-судинними ускладненнями.

Експериментальні терапевтичні дослідження, націлені на зменшення нуклеотидних повторів CTG: перспективні шляхи лікування МД1

Furling et al. вивчили використання генної терапії щодо патологічно змінених внаслідок МД міобластів, застосовуючи протилежноспрямовану РНК, поширену in vitro з допомогою ретровірусу. Нині відомо, що це захворювання є наслідком нуклеотидного повтору CTG в нетрансльованій ділянці гена протеїнкінази. Через це відбувається накопичення пре-мРНК із частими нуклеотидними повторами CUG у клітинному ядрі і дефектами сплайсингу пре-мРНК хлорних каналів, що призводить до атипового формування цих каналів і, власне, міотонії. Попередній успіх генної терапії такого типу в лабораторії дає сподівання на її можливе використання у клінічних умовах у майбутньому.

В експерименті також виявлено, що у хворих із МД1 CTG-повтори зменшуються під дією деяких хіміотерапевтичних агентів — етилметансульфонату, мітоміцину С, мітоксантрону і доксорубіцину. Ймовірно, окрім названого захворювання, такий підхід міг би бути застосований і при 17 інших неврологічних захворюваннях, включаючи різні форми спіноцеребелярної дегенерації.

Підготував Юрій Матвієнко