Текст книги «Основы общей психопатологии. Учебное пособие»

Этапы волевого процесса

Волевые акты формируются при наличии мотивации. Она является совокупностью желаний, потребностей и побуждений. Различают следующие этапы волевого процесса:

1. Побуждение;
2. Осознание множества возможностей достижения определенной цели;
3. Борьба мотиваций;
4. Принятие наиболее оптимального решения;
5. Осуществление принятого ранее решения.

Продолжительность каждого этапа может быть неодинаковой в разных случаях. Это зависит от индивидуальных особенностей личности человека и множества объективных причин. Не существует четко определенной границы перехода между разными этапами волевого процесса.

Каждый человек должен обладать определенными качествами, необходимыми для того, чтобы преобразовать побуждение в действие. Это, например, целеустремленность, которая позволяет сделать конкретный окончательный выбор. На волевой процесс особенно пагубно влияет нерешительность на переходе от этапа борьбы мотивов до осуществления принятого решения.

Вторым немаловажным качеством является инициатива. Она крайне важна для того чтобы возникло стремление. Особенно важно проявить инициативу при выполнении решения, принятого ранее. Также крайне важным качеством является настойчивость в действиях, а также в соблюдении последовательности движений и предпринимаемых шагов. На волевой процесс влияют и такие качества, как самостоятельность, выдержка, самообладание при возникновении непредвиденных обстоятельств, а также определенная доля самокритичности. Среди других качеств необходимо отметить самостоятельность в решениях и поступках, выдержку, самообладание в моменты неожиданных осложнений и определенную долю самокритичности. Особенно важно проявить последнее качество в тот момент, когда что-то идет не так, как надо. Расстройство волевых процессов может произойти на любом этапе.

О себе

Я родился в Москве, в небогатой русской (или правильнее сказать — советской?) семье. У обоих моих дедушек было высшее образование, полученное еще в довоенные годы, поэтому согласно старому анекдоту, меня можно отнести наполовину к (кто напомнит, как это правильно пишется?) интеллигенции.

Все мое детство прошло при неотлучном попечении со стороны бабушки. Бабушка в свое время рано осиротела, потом училась в той самой школе в Сокольниках, куда так любили наведываться Ленин и Луначарский, потом закончила библиотечный техникум… Куда бы не бросала ее судьба и чтобы ей не приходилось в свое время делать — работать библиотекарем в Политехническом музее, готовить выступления Калинину, вручать в Колонном зале награды героям, отливать резиновые подошвы для сапог — она больше всего на свете любила читать. В этом я точно похож на нее. Читать я научился в 4 года, до сих пор храню на почетном месте мою первую самостоятельно прочитанную книгу — «Пеппи Длинныйчулок».

Я очень хотел в школу. С первого дня школа разочаровала меня… во первых, моя первая учительница (я попал в последний из четырех первых классов, которые набрали в олимпийское лето, поэтому она поучила меня пару месяцев, потом на смену ей пришла другая, а потом еще другие), перепутала мое имя на прописях, во-вторых, она с первого же дня запретила мне писать левой рукой, в-третьих, у меня сразу же, 1 сентября, пропали шапка и пенал… но главное, мне рассказали, что я, оказывается, совсем не умею читать: «Сначала надо научиться читать по слогам, — объясняла мне моя первая учительница, — потом ты научишься читать слоги слитно». То, что я уже умею слитно, было отвергнуто с порога, как заведомо невозможный вариант. Так я, наверно, вскоре потерял бы всякий интерес к школе, сделавшись записным двоечником, но меня здорово выручило одно (не самое приятное) обстоятельство: я часто болел. Мои бронхиты могли продолжаться и по две недели, и по три. Стоило мне перестать кашлять, как я заболевал опять. Сидя дома, я ежедневно занимался: час я тратил на школьные уроки, а в остальные часы (гулять с температурой бабушка мне категорически не разрешала) читал. Родители не оставляли этого без внимания, домашняя библиотека росла за счет книжек, полученных в обмен на сданную макулатуру (когда-то, честное слово! — хорошие книги были большим дефицитом) и привезенных из командировок в союзные республики (книжным Эльдорадо в СССР был, вероятнее всего, Ташкент).

К шестому-седьмому классу я сделался почти круглым отличником. Было два очень тяжелых предмета, которые портили мой табель — физкультура (пределом мечтаний была четверка) и русский язык (пределом мечтаний было, чтобы учительница правильно поняла хотя бы содержание моего сочинения — левой рукой я писать уже не мог, а правой исправно выводил каракули). Летом после 7 класса я попросил маму сделать мне прописи — такие же, как были у меня когда-то в первом. С тех пор я пишу очень красиво, аккуратным маминым почерком, каждую букву которого я научился копировать с замечательной быстротой — правой рукой правильно, а левой (аббат Фариа знал, как выяснилось, не все нюансы письма левой) — зеркально. С этого момента я стал отличником районного масштаба: мои письменные работы стали доступны для прочтения и я выигрывал все районные олимпиады подряд — от истории и биологии (которые я очень любил) до математики и физики (которые не любил, да и знал, честно сказать, лишь настолько, чтобы мне исправно ставили пятерку).

И мне снова стало очень скучно. Совершенно случайно (кажется, бабушка прочла объявление в «Вечерней Москве») я попал на всесоюзную олимпиаду на биофак МГУ. Не могу сказать, что я с треском провалился, но мой результат был далеко не самым выдающимся. Стало ясно: школьный учебник и научно-популярные книжки, выводившие меня в отличники районного масштаба, совершенно не помогут мне при поступлении в престижный ВУЗ (мысли в тот момент были сосредоточены на биофаке). А серьезных книжек нигде не было — ни в школьной библиотеке, ни в районной. Были они в Университетской книжной лавке, подвальном магазине изд-ва «Мир», в Медицинской книге и (реже) в Педагогической. Были они и в знаменитых «Букинистах» в Столешниковом переулке и в проезде Художественного театра, новенькие, чистенькие, но по спекулятивной (как говорили тогда) заоблачной цене. Мне предлагали сменить школу — при биофаке была своя, обучение в которой почти гарантировало поступление, но ездить нужно было через половину Москвы, а метро в моем районе в те годы еще не было.

Вот в этот период и произошел случай, предопределивший мою судьбу — или, по крайней мере, профессию. Я случайно узнал, что при 2-ом Медицинском институте тоже есть биологическая школа, но работает она как факультатив — 2-3 раза в неделю после уроков. Так, через клуб «Юный медик» начался мой путь в профессию. Года через два мой первый учитель медицины — Марлен Иосифович Пекарский — настойчиво советовал мне поступать на педиатрический факультет. «Все болезни начинаются в детстве, — говорил он. — Педиатр не просто лечит, он растит здорового человека», но тогда я не послушался: говорили, что на лечебном кафедры сильнее, что подтверждалось и конкурсом. Без медали соваться не советовали. Без медицинского стажа тоже.

Получить медицинский стаж оказалось проще простого — в те годы существовала система профессионального обучения школьников (учебно-производственные комбинаты) и диплом младшей медицинской сестры (дипломированной уборщицы палат, как говорили в больницах) приравнивал вчерашнего школьника к выпускнику медицинского училища. А вступительные экзамены школьники сдавали, разумеется, лучше. А вот с получением медали пришлось повозиться… Быть неизменным отличником и стать в итоге (закономерно, как мне казалось) медалистом, оказалось совсем не одно и тоже. Медаль мне все-таки дали, и не золотую, а серебряную, но нервов потрепали изрядно. Дорога в институт была открыта. Осталось сдать экзамены.

Однажды, шутки ради, я пересчитал, сколько же экзаменов я сдавал за всю жизнь: получилось не менее сотни. Но никогда я с таким трепетом не ждал результата, как после вступительного экзамена по химии. И никогда так не радовался полученной «четверке». Получившего на химии «хорошо» на следующем экзамене встречали как будущего студента.

Шесть лет институтской студенческой жизни пролетели, как пули над головой! Смею предположить, что это были самые счастливые годы моей жизни. Ничего общего со школой! Грамотные преподаватели, огромная библиотека, и снова весна! и ежедневная клиническая практика, научные кружки, и вечный вопрос: кем быть? Меня сильно манили две профессии: психиатрия и патологическая анатомия, но случай помог определиться с выбором. Как-то раз заседание кафедры патологической анатомии затянулось до самой ночи. Спускаясь вниз по крутой лестнице, я заметил внизу девочку лет пяти, которая только что подставила «ножку» какому-то важному (и не очень трезвому) дяде с кафедры, а теперь отбивалась от него, крича что было мочи: «Отпусти меня! Я за мамой пришла! Она тут мертвеньких лечит!» И мне почему-то сразу расхотелось лечить мертвеньких…

Говорят, что лучше иметь синий диплом и красную морду, чем синюю морду и красный диплом. Почему-то никому не пришло в голову, что незаслуженно обойденные варианты тоже имеют право на жизнь. Чтобы получить красный диплом достаточно просто учиться на отлично. Другое дело, что полученный красный диплом не гарантирует его обладателю безоблачное будущее — это просто немой свидетель того, что шесть лет учебы сопровождались твоим упорным трудом. Определившись с выбором будущей профессии студент должен начинать работу в выбранном направлении — и заниматься на профильной кафедре, зарабатывая себе репутацию. Я решил не оставаться на кафедре родного института… мне почему-то казалось, что впереди лежит совсем другой, взрослый мир, полный научных открытий и серьезной работы. По окончании пятого курса я отправился зарабатывать себе репутацию в Центр судебной психиатрии, устроившись туда лаборантом.

Так началась моя научная и клиническая жизнь в психиатрии. Первые шесть лет моей работы я был сосредоточен на изучении судебной психиатрии, что дало мне очень большой опыт диагностики психических расстройств, а правильный диагноз — залог успешной терапии. А потом случилось то, что должно было, наверно, случиться — после защиты кандидатской диссертации я стал детским психиатром. Для работы потребовалось получить юридическое образование, плотно заняться психотерапевтической практикой, научиться работать совместно со специалистами других профессий — педагогами, психологами, работниками социальных служб.

Позади — более десяти лет работы в детской психиатрии. Тысячи обследованных и вылеченных детей. Позади — детские дома, специализированные школы, приюты, детские пенитенциарные учреждения. И постепенно приходящее понимание, что детская психиатрия — это, прежде всего, психиатрия развития, психиатрия, неразрывно связанная с педагогикой, психиатрия, способная в процессе лечения пользоваться неистощимыми ресурсами психики своих пациентов. Теперь я «не просто лечу, я ращу здоровых людей».

Ссылки

Кандидатская диссертация: Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности с учетом положений ст. 22 УК РФ. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (на правах рукописи). М. 2001. — 195 с.

Докторская диссертация: Систематика и коррекция психических расстройств у несовершеннолетних с безнадзорностью и криминальной активностью. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук (на правах рукописи). М.:2011. — 304 с.

Книги

Статьи

Бесплатные консультации в интернет

Двигательно-волевые расстройства

Различают такие виды двигательно-волевых расстройств:

• Абулия – представляет собой патологическое отсутствие побуждений и желаний к любому виду деятельности.
• Гипобулия – проявляется понижением волевой активности, бедностью побуждений, бездеятельностью, вялостью, снижением двигательной активности, отсутствием желания общаться.
• Гипербулия – это повышенная активность, которая обусловлена наличием значительного числа побуждений к деятельности. Они часто меняются.
• Парабулия – проявляется извращением, изменением волевой активности. В связи с тем, что у пациента присутствуют психопатические симптомы, побуждения к деятельности, мотивы, а также цели реализации полностью извращены.

Двигательные и волевые расстройства могут происходить при многих нарушениях психики. У пациентов могут отмечаться нарушения влечения к пище (булимия, полидипсия, анорексия, копрофагия, парорексия). Также отмечаются расстройства полового влечения. Они заключаются в гиперсексуальности, эксгибиционизме, фетишизме, транссексуализме, некрофилии, зоофилии, педофилии и т.д. При нарушении инстинкта самосохранения пациент проявляет суицидальные тенденции.

У человека возникает непреодолимое влечение достичь определенной цели, но с критической оценкой (дромомания, клептомания, дипсомания, копролалия, пиромания имифомания). Нарушение влечения может возникнуть при расстройствах поведения и личности, а также в случае возникновения нарушений физиологических функций.

Расстройства внимания

Расстройства внимания могут быть разными. Внимание имеет 5 свойств:

1. Устойчивость;
2. Переключаемость;
3. Сосредоточенность;
4. Объем;
5. Распределение.

Расстройства внимания

• Рассеянность — снижение способности интенции внимания. Встречается при расстройствах личности.
• Отвлекаемость — Частая перемена объектов внимания. Она характерна для маниакального синдрома.
• Прикованность- внимание пациента чрезвычайно долго переходит от одного предмета к другому. Определяется при наличии депрессивного синдрома.
• Истощаемость — Быстро снижается интенсивность внимания и сосредоточенность. Имеет место при астеническом синдроме и органических поражениях.
• Сужение — ограничение внимания определенными объектами.

Симптомы волевых нарушений

Воля — сознательное целенаправленное управление человеком своей деятельностью. Волевая активность присуща только человеку. Поведение животных обусловлено инстинктами и условно-рефлекторными связями. У человека в процессе социально-исторического развития образовались нормы присцособления к окружающей среде на основе дифференцированных услбвно-рефлекторных реакций и произвольного контролирования инстинктов.

В волевом процессе различают следующие этапы:

• побуждение, осознание цели и стремление достичь ее;
• осознание ряда возможностей достижения цели;
• борьба мотивов и выбор;
• принятие одного из возможных решений;
• осуществление принятого решения.

Совокупность желаний, побуждений, стремлений, приобретающих характер мотивационнои деятельности, составляет мотивационную сферу. В мотивационную сферу включаются как осознаваемые (волевые), так и недостаточно осознанные действия на основе различных побуждений (влечений, установок и т.п.).

Волевые нарушения могут относиться как к уровню побуждений к деятельности и осознания цели, т.е. формирования мотива, адекватности мотивов свойствам личности и ситуации, так и принятия решения, соответствующего поведения на всех этапах волевого процесса.

Нарушения волевых побуждений

Абулия (от греч. bule — воля), или дисбулия, — патологическое отсутствие желаний, побуждений к деятельности. За абулией обычно следует адинамия (греч. adinamie — бессилие) — уменьшение или полное прекращение двигательной активности организма или органа.

Абулия наблюдается при различных патологических процессах, прежде всего при шизофрении, при различных лобных поражениях и депрессиях.

Снижение волевой деятельности может привести к высвобождению низших действий — автоматизированных и инстинктивных.

Гипобулия — понижение волевой активности, бедность побуждений, бездеятельность, вялость, снижение двигательной активности, отсутствие желания общаться. Эти особенности часто отмечаются при депрессивных состояниях, шизофрении. Ослабление внимания, обеднение мышления, замедление речи могут наблюдаться при состояниях оглушенности.

Гипербулия — повышенная активность, обусловленная значительным числом побуждений к деятельности, часто меняющихся с целью их осуществления. Гипербулия наблюдается при маниакальных состояниях и паранойяльном синдроме. При маниакальном состоянии продуктивность деятельности обычно мала из-за быстрой отвлекаемости больных, быстрой смены побуждений. При паранойяльном синдроме активность односторонняя, обусловленная бредовыми мотивами.

Парабулия — извращение, изменение волевой активности. Побуждения к деятельности, мотивы и цели реализации извращены в связи с имеющимися у больного психопатологическими синдромами, например слуховыми галлюцинациями устрашающего характера, побуждающими к агрессивной деятельности и т.д.

Нарушения волевой деятельности

Нарушения волевой деятельности возможны на уровне принятия решения и на уровне перехода к осуществлению принятого решения. Навязчивые сомнения: больной после борьбы мотивов — идти в кино или к друзьям — принимает решение идти в кино, но после принятия этого решения снова возникают сомнения, и так бесконечно.

Ригидность принятого решения означает отсутствие его коррекции и гибкости в соответствии с изменившейся ситуацией. Больной из-за этих особенностей не может перейти к осуществлению решения, так как ситуация изменилась, а он не может принять другое решение с учетом изменившейся ситуации. Это наблюдается у ригидных эпилепто-идных личностей.

Деятельность по типу «короткого замыкания» возникает внезапно в ответ на эмоциональное состояние: обиду, страх, отчаяние. При этом она совершается без достаточного осознания возможностей достижения цели и без борьбы мотивов. Это могут быть суицидальные действия, особенно характерные для подростков, а иногда и детей.

Д., 12 лет, после напряженной семейной сцены, во время которой родители серьезно стыдили и ругали его за то, что нанес серьезный урон их скудному семейному бюджету, потратив деньги на скачивание игр на сотовый телефон, молча вышел из дома и не вернулся ночевать. На следующее утро его нашли повесившимся на дереве в соседнем парке.

Двигательные расстройства

Двигательные нарушения у лиц, страдающих расстройством психики, являются вторичными. Они появляются вследствие других нарушений психического здоровья. Расстройство двигательной сферы проявляются гиперкинезией (возбуждением), ступором (обездвиженностью или гипокинезией), а также паракинезией (странными, не имеющими никакого смысла, вычурными движениями).

Ступор проявляется резким обеднением или полным прекращением двигательной активности. Он может иметь такие формы:

1. Кататонический (при шизофрении): Восковидная гибкость – ступор с каталепсией;
2. Немотивированное сопротивление действиям – ступор с негативизмом;
3. Ступор, сопровождающийся прекращением двигательной активности (мышечным оцепенением).

Кататонический ступор бывает с сохраненной элементарной ориентировкой (люцидный) и онейроидный.

2. Депрессивный, встречается при биполярном аффективном расстройстве;

3. Реактивный, или психогенный, характерный для реактивных психозов; 4. Истерический (при расстройствах поведения и личности, а также реактивных психозах).

Двигательное возбуждение возникает при таких состояниях:

• Острый чувственный бред или острый галлюциноз;
• Синдромы помрачения сознания (делирий, онейроид, аменция, сумеречное помрачение);
• Ажитированная депрессия;
• Маниакальный, кататонический и гебефренический синдром;
• Истерические реакции.

Типы возбуждения

1. Кататоническое. Бессмысленное и чисто моторное. Двигательная активность повышена. Движения пациентов вычурные, стереотипные, некоординированные. Отмечается эхопраксия и эхолалия.

2. Гебефреническое. Его проявление – дурашливое нелепое поведение. Двигательная активность повышена.

3. Маниакальное. Классическая триада симптомов: болезненно-повышенное настроение, двигательное возбуждение, ускоренного течения мыслей.

4. Тревожное. Усиление двигательной и психической активности. Тревога, гнев, растерянность, чрезмерное веселье или агрессивность Невротические расстройства, расстройства поведения и личности.

5. Психогенное (реактивное) Двигательное беспокойство, т суетливости до импульсивных разрушительных действий. Тревога, растерянность, злобность, гневливость, веселье.

6. Истерическое. Развивается при наличии провокационных моментов. Двигательная активность усиливается при наличии «зрителей». Манерность и театральность движений.

Признаки волевых и двигательных расстройств

Изменения волевой активности могут проявляться гипербулией, гипобулией, парабулией и абулией.

Гипербулия проявляется охваченностью побуждением. Это мотивируется повышенным влечением. Пациенты становятся чрезмерно активными, расторможенными.

Гипербулия характеризуется снижением побуждений, влечений и желаний. Также снижается моторная активность. Пациенты теряют интерес к проявлениям жизни. Они кратко и односложно отвечают на вопросы. В их мимике отсутствует живость.

Булимия проявляется повышением пищевого инстинкта. Пациенты прожорливы, они много кушают, но не набирают веса. Анорексия – это снижение пищевого инстинкта. Пациенты либо вовсе отказываются от пищи, либо употребляют однотипную еду. Поедание несъедобного называется копрофагией. Лица, страдающие умственной отсталостью, пьют мочу, поедают глину или мелкие камни.

Повышение полового инстинкта у мужчин называется сатириазис, у женщин –нимфомания. Лица, страдающие этими нарушениями, имеют множество беспорядочных половых связей. Снижение полового влечения у лиц женского пола называется фригидностью, а мужского – нарушением эректильной функции.

Проявлением неофилии является повышение исследовательского инстинкта. Пациенты по любому поводу и без него проявляют неадекватное любопытство, их двигательная активность чрезмерно высокая. Они всем интересуются, задают множество ненужных вопросов.

Неофобия – расстройство, противоположное неофилии. В момент разговора пациенты стараются не смотреть собеседнику в глаза, они избегают телесного контакта, новых маршрутов, не верят никаким новостям.

Для шизоидных личностей характерно снижение родительского инстинкта. Они охладевают к детям, не желают вникать в их проблемы. Иногда родители чрезмерно контролируют своих детей, участвуют в их жизни. Это нарушение называется гиперпротекцией. Для дисоциативных личностей характерно искажение родительских инстинктов. Они жестоко относятся к детям, а дети – к родителям.

Аутоагрессия проявляется снижением агонистических инстинктов. Она происходит при употреблении алкоголя и других психоактивных веществ. Данные лица склонны к суициду. Искажение агональности может привести к клептомании (патологическому желанию воровать) и пиромании (склонность к поджогам).

Для маниакальных состояний характерно повышенное ощущение своего ранга и доминантности. В случае депрессии люди считают себя ущербными, никому не нужными, они утрачивают социальные контакты. Некоторые аномальные личности считают, что они являются особенными, «мессиями». Когда у человека повышается миграционный инстинкт, это становится причиной вагабондажа и дромомании. Вагабондаж проявляется необоснованной переменой места жительства, например, для того чтобы избежать преследования по эротическим мотивам. Если сознание изменено, то мотивы перемещения ничем не мотивируются. При агарофобии человек боится покинуть свое жилье.

Мизофобией называется страх загрязнения. При этом повышается комфортный инстинкт. Лица, страдающие мизофобией, на протяжении часов могут монотонно мыть свое тело или руки. Это имеет место при обсессивно-компульсивном расстройстве. Но в случае деменции и абулии люди утрачивают всякий интерес к чистоте тела, они становятся неряшливыми и небрежными.

У лиц в психопатическом состоянии инстинктивно меняется отношение к своей территории. Из-за страха они цепляют на дверь много замков, на окна ставят решетки, а иногда вовсе не закрывают дверь (при алкоголизме). Волевые нарушения при маниях проявляются игровым поведением.

Повышение или понижение инстинктов при некоторых симптомах и синдромах

Текст книги «Основы общей психопатологии. Учебное пособие»

Глава 7. Волевые расстройства

Воля
– сознательное целенаправленное управление человеком своей деятельностью. Волевая активность присуща только человеку.

Поведение животных обусловлено инстинктами и условно-рефлекторными связями. У человека в процессе социально-исторического развития образовались формы приспособления к окружающей среде на основе дифференцированных условно-рефлекторных реакции и произвольного контролирования инстинктов.

В волевом процессе различают следующие этапы

:

1) побуждение, осознание цели и стремление достичь ее;

2) осознание ряда возможностей достижения цели;

3) борьба мотивов и выбор;

4) принятие одного из возможных решений;

5) осуществление принятого решения.

Совокупность желаний, побуждений, стремлений, приобретающих характер мотивационной деятельности, составляет мотивационную сферу. В мотивационную сферу включаются как осознаваемые (волевые), так и недостаточно осознанные действия на основе различных побуждений (влечений, установок и т. д.). Волевые нарушения могут относиться как к уровню побуждений к деятельности и осознания цели, т. е. формирования мотива, адекватности мотивов свойствам личности и ситуации, так и принятия решения, соответствующего поведения на всех этапах волевого процесса.
Симптомы волевых нарушений

Нарушения волевых побуждений

Абулия

(от греч.
bule
– воля), или дисбулия, – патологическое отсутствие желаний и побуждений к деятельности (прежде всего при шизофрении, при лобных поражениях и при депрессиях).

Адинамия

(греч.
adinamie
– бессилие) – уменьшение или полное прекращение двигательной активности организма, органа.

Снижение волевой деятельности может привести к высвобождению низших действий – автоматизированных и инстинктивных.

Гипобулия

– понижение волевой активности, бедность побуждений, бездеятельность, снижение двигательной активности, отсутствие желания общаться (при депрессивных состояниях, шизофрении). Ослабление внимания, обеднение мышления, замедление речи наблюдаются при оглушённости.

Гипербулия

– повышенная активность, обусловленная значительным числом побуждений к деятельности, часто меняющихся с целью их осуществления (при маниакальных состояниях, паранойяльном синдроме). При маниакальном состоянии продуктивность деятельности обычно мала из-за быстрой отвлекаемости больных, быстрой смены побуждении. При паранойяльном синдроме активность односторонняя, обусловленная бредовыми мотивами.

Парабулия

– извращение, изменение волевой активности. Побуждения к деятельности, мотивы и цели реализации извращены в связи с имеющимися у больного психопатологическими симптомами: например, слуховые галлюцинации устрашающего характера побуждают к агрессивной деятельности и т. д.

Нарушения влечений

Извращение инстинктивных влечений

Инстинкты играют существенную роль в жизни человека, с возрастом они подвергаются контролю волевой деятельности. Нарушения инстинктивных реакции чаще наблюдаются у детей и подростков. Выделяют нарушения влечения к пище, инстинкта самосохранения, расстройства половых влечений.

1. Нарушение влечений к пище

:

Усиление влечения к пище – булимия

(от греч.
bus
– бык +
hmos
– голод, голод «волчий», кинорексия) – патологическое, резко усиленное чувство голода, нередко сопровождающееся общей слабостью и болями в животе (при психических заболеваниях, гиперинсулинизме, при умственной отсталости, шизофрении, дефектных состояниях, некоторых состояниях эмоционального напряжения, когда поедание большого количества пищи снимает его).

На определенном этапе нервной анорексии на фоне отказа от еды появляется непреодолимое влечение к еде, сопровождающееся поеданием огромных ее количеств с последующим вызыванием рвоты.

Анорексия

(
an
– отсутствие признака или качества, + греч.
оrех
– желание есть, аппетит) – утрата чувства голода, отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности в питании (при психических заболеваниях: депрессии, кататоническом ступоре, тяжелой алкогольной абстиненции). В пубертатном возрасте при нервной анорексии вначале отказ от еды возникает с целью похудания, затем чувство голода угасает, появляется отвращение к еде.

Полидипсия

(от греч.
polys
– многий,
dipsa
– жажда) – повышенное потребление жидкости, неукротимая жажда, встречающаяся чаще всего при эндокринных заболеваниях, однако описаны случаи психогенной полидипсии.

Парорексия,

или пикацизм (от лат.
pica
– сорока), – извращение аппетита, распространяющееся на несъедобные вещества.

Копрофагия

(от греч. kopros – кал, phagos – пожирающий), или скатофагия, – стремление к поеданию собственных экскрементов.

2. Нарушения инстинкта самосохранения

: Эти расстройства могут проявляться обострением защитных реакций, повышенной настороженностью и готовностью к паническим реакциям, страхами при действии различных раздражителей, особенно болевых.

Ослабление рефлекса самосохранения – исчезновение реакции при возникновении реальной опасности, при болевом раздражении, извращение оборонительного рефлекса при психических заболеваниях проявляется в нанесении себе самоповреждений и суицидальном поведении.

3. Нарушения полового влечения

:

Психосексуальные расстройства

– сборная группа нарушений сексуального поведения, которая включает как извращение полового влечения в отношении его объекта (лица того же пола, животные, дети) или способа его удовлетворения (онанизм, петтинг, фроттеризм и др.), так и некоторые нарушения сексуальною функционирования при нормальном влечении (психогенная импотенция, вагинизм, фригидность).

Импульсивные влечения и импульсивные действия

Импульсивные влечения

– непреодолимые влечения достижения целей, неадекватных реальной ситуации, выполняемых без сопротивления и борьбы, но с последующей критической оценкой.

Импульсивное действие

– внезапно совершаемое стремительное, немотивированное действие, продолжающееся секунды или минуты; признак выраженного психического расстройства.

Дромомания

(пориомания) – импульсивное влечение к перемене мест. Под дромоманией принято понимать влечение к побегам из дома, скитанию и перемене мест, наблюдается при различных психических заболеваниях.

В формировании дромомании выделяют реактивный этап – первый уход из дома в связи с психической травмой, затем уходы становятся привычными, на любую незначительную неблагоприятную ситуацию возникает привычная реакция – уход из дома. В последующем уходы из дома становятся безмотивными, неожиданными, приобретают характер импульсивности.

Дромомания наиболее характерна для детского и подросткового возраста, но известны случаи, когда, возникнув в детстве, дромомания сохраняется и у взрослых мужчин и женщин, причем женщину не останавливает наличие маленьких детей, здоровье которых во время бродяжничества подвергается опасности.

Дипсомания

– влечение к пьянству, непреодолимое, сопровождающееся тяжелыми алкогольными эксцессами. Влечение к спиртному бывает настолько сильным, что, несмотря на критическое отношение к нему, вначале преодолеть влечение не удается. В этом состоянии больные совершают всевозможные неблаговидные поступки, обман, воровство, агрессию с целью получить желаемое спиртное. В ряде случаев удается выявить предшествующее приступу дипсомании изменение настроения.

Суицидальное поведение

– совокупность осуществляемых индивидуумом действий, направленных на совершение суицидальной попытки.

Пиромания

– влечение к поджогам, непреодолимое, немотивированное, внезапно возникающее, но не сопровождающееся изменением сознания.

Клептомания

(от греч.
klepto
– красть + мания), или импульсивное воровство, – немотивированное влечение к воровству.

Копролалия

(от греч.
kopros
– кал +
lalia
– речь) – импульсивное произнесение бранных слов и нецензурных ругательств.

Мифомания

– непреодолимое влечение к вранью, обману. Иногда это наблюдается у истерических личностей для привлечения к себе внимания.

Нарушения волевой деятельности

Нарушения волевой деятельности возможны на уровне принятия решения

и
на уровне перехода к осуществлению принятого решения.
Навязчивые сомнения.

Больной после борьбы мотивов – идти в кино или к друзьям – принимает решение идти в кино, но после этого решения снова возникают сомнения, и так бесконечно. Ригидность принятого решения означает отсутствие его коррекции и гибкости в соответствии с изменившейся ситуацией. Больной из-за этих особенностей не может перейти к осуществлению решения, так как ситуация уже изменилась, а он не может принять другое решение с учетом ситуации. Это наблюдается у ригидных эпилептоидных личностей.

Деятельность по типу

«
короткого замыкания
» возникает внезапно в ответ на эмоциональное состояние: обиду, страх, отчаяние. При этом она совершается без достаточного осознания возможностей достижения цели и борьбы мотивов.

Нарушения внимания

К проявлениям волевой деятельности относится способность сосредоточиваться на объектах восприятия. Сосредоточение может быть пассивным (в основе его лежит безусловный исследовательский рефлекс «что такое?!») и активным, свойственным только человеку и выражающимся в том, что человек сознательно сосредоточивается на определенных явлениях, выключаясь, отвлекаясь от других событий и явлении.

Нарушения внимания проявляются в отвлекаемости,

при этом человек не может сосредоточиться на нужном объекте, происходит ослабление активного внимания и преобладает пассивное.

Прикованность, застреваемость

внимания наблюдается при депрессиях. Больные не могут переключиться на другие события, все мысли, воспоминания сконцентрированы на несчастье (если речь идет о реактивной депрессии) и своих тоскливых переживаниях.

Истощаемость внимания

наблюдается при органических заболеваниях и астенических состояниях. При истощаемости внимания больные в начале беседы отвечают на вопросы правильно, а затем по мере нарастания истощаемости ответы становятся менее продуктивными. Это отчетливо выступает при счете – отнимании от ста семи или семнадцати.

Глава 8. Психомоторные расстройства

Формирование психомоторики
Моторика грудного ребенка зависит от воздействия на его органы чувств внешних раздражителей и от физического состояния ребенка (голоден он, холодно, от ритма сердца, дыхания), т. е. моторная деятельность ребенка является выразителем степени его благополучия и управляется инстинктами (Г. К. Ушаков). С конца первого года жизни ребенка моторикой начинают руководить корковые механизмы, т. е. появляется целенаправленность в двигательной активности. Развитие речи характеризуется формированием высокого уровня дифференциации моторики. В развитии моторики существует тесная связь аффективности и моторики, это проявляется в формировании выразительных движении и мимических реакции.

В развитии ребенка большое значение имеет игровая деятельность.

К концу первого года развития ребенка появляются подражательные или обучающие игры, ребенок, играя, совершает более сложные действия, подражая взрослым. Игра здорового ребенка всегда носит активный и творческий характер, совершенствуется за счет усложнения игровой ситуации.

При нарушении развития ребенка игровая деятельность утрачивает творческий характер, появляются однообразные, стереотипные действия, игрушки не используются в игровой деятельности. Например, ребенок не играет машинкой, а стереотипно крутит ее в руках. Иногда дети для игры используют другие предметы: девочка носит на руках коробочку, разговаривает с ней, укладывает спать и т. д.
Симптомы психомоторных расстройств
Психомоторика

– совокупность сознательно управляемых двигательных действий. Симптомы психомоторных расстройств могут быть представлены затруднением, замедлением выполнения двигательных актов (
гипокинезии
) и полной обездвиженностью (
акинезией
) либо симптомами двигательного возбуждения или неадекватностью движений.

К симптомам с затруднением двигательной активности относят расстройства

:

каталепсия, восковая гибкость

, когда на фоне повышенного мышечного тонуса у больного возникает способность сохранять на длительное время приданную позу;

симптом воздушной подушки

, относящийся к проявлениям восковой гибкости и выражающийся в напряжении мышц шеи, при этом больной застывает с поднятой над подушкой головой;

симптом капюшона

, при котором больные лежат или сидят неподвижно, натянув одеяло, простынь или халат на голову, оставив открытым лицо;

пассивная подчиняемость состояния

, когда у больного не возникает сопротивление изменениям положения его тела, позы, положения конечностей, в отличие от каталепсии тонус мышц не повышен;

негативизм

– немотивированное сопротивление больного действиям и просьбам окружающих. Выделяют
пассивный негативизм
(больной не выполняет обращенную к нему просьбу) и
активный
(больной выполняет противоположные требуемым действия);

мутизм

(молчание) – состояние, когда больной не отвечает на вопросы и даже знаками не дает понять, что он согласен вступить в контакт с окружающими.

К симптомам с двигательным возбуждением и неадекватностью движений относятся

:

импульсивность

– больные внезапно совершают неадекватные поступки, убегают из дома, совершают агрессивные действия, нападают на больных;

стереотипии

– многократное повторение одних и тех же движений;

эхопраксия

– повторение жестов, движений и поз окружающих;

парамимия

– несоответствие мимики поступкам и переживаниям;

эхолалия

– повторение слов и фраз окружающих;

вербигерация

– повторение одних и тех же слов и фраз;

миморечь, мимоговорение

– несоответствие по смыслу ответов задаваемым вопросам.
Расстройства речи
Заикание

– затруднение в произношении отдельных слов или звуков, сопровождающееся нарушением плавности речи.

Дизартрия

– смазанная, запинающаяся речь. Затруднения при правильной артикуляции звуков. При прогрессивном параличе речь у больного бывает настолько нечеткой, что говорят, что у него «каша во рту». Для выявления дизартрии больному предлагают произнести скороговорки.

Дислалия

– косноязычие – расстройство речи, характеризующееся неправильным произношением отдельных звуков (пропуски, замена другим звуком или его искажение).

Олигофазия

– обеднение речи, малый запас слов. Олигофазия может наблюдаться у больных эпилепсией после припадка.

Логоклония

– спастическое многократное повторение отдельных слогов.

Брадифазия

– замедление речи как проявление заторможенности мышления.

Афазия

– нарушение речи, характеризующееся полной или частичной утратой способности понимать чужую речь или пользоваться словами и фразами для выражения своих мыслей, обусловленное поражением коры доминантного полушария головного мозга, при отсутствии расстройств артикуляционного аппарата и слуха.

Парафазия

– проявления афазии в виде неправильного построения речи (нарушение порядка слов в предложении, замена слов, звуков другими).

Акатофазия

– нарушение речи, употребление сходных по звучанию, но не подходящих по смыслу слов.

Шизофазия

– разорванная речь, бессмысленный набор отдельных слов, облеченных в грамматически правильно построенное предложение.

Криптолалия

– создание больным собственного языка, шрифта.

Логорея

– неудержимость речи больного, сочетающаяся с ее быстротой и многословием, с преобладанием ассоциаций по созвучию или контрасту.
Синдромы двигательных расстройств
Двигательные расстройства могут быть представлены ступорозными состояниями, двигательным возбуждением, различными навязчивыми движениями, действиями и припадками.

Ступор

Ступор

– полная обездвиженность с мутизмом и ослаблениями реакциями на раздражение, в том числе болевое. Выделяют различные варианты ступорозных состояний: кататонический, реактивный, депрессивный ступор.

Наиболее часто наблюдаем кататонический ступор

, развивающийся как проявление кататонического синдрома и характеризующийся пассивным негативизмом или восковой гибкостью или (в наиболее тяжелой форме) резкой мышечной гипертонией с оцепенением больного в позе с согнутыми конечностями. Находясь в ступоре, больные не вступают в контакт с окружающими, не реагируют на происходящие события, различные неудобства, шум, мокрую и грязную постель. Они могут не пошевелиться, если случаются пожар, землетрясение или какие экстремальные события. Больные обычно лежат в одной позе, мышцы напряжены, напряжение чаще начинается с жевательной мускулатуры, затем спускается на шею, позднее на спину, руки и ноги. В этом состоянии отсутствует эмоциональная и зрачковая реакция на боль. Симптом Бумке – расширение зрачков на боль – отсутствует.

Выделяют ступор с восковой гибкостью

, при котором, кроме мутизма и обездвиженности, больной длительное время сохраняет приданную позу, застывает с поднятой ногой или рукой в неудобной позе. Часто наблюдается симптом Павлова: больной не реагирует на вопросы, заданные обычным голосом, но отвечает на шепотную речь. По ночам такие больные могут вставать, ходить, приводить себя в порядок, иногда есть и отвечать на вопросы.

Негативистический ступор

характеризуется тем, что при полной обездвиженности и мутизме любая попытка изменить позу больного, поднять его или перевернуть вызывает сопротивление или противодействие. Такого больного трудно поднять с постели, но, подняв, невозможно снова уложить. При попытке ввести в кабинет больной оказывает сопротивление, не садится на стул, но усаженный не встает, активно сопротивляется. Иногда к пассивному негативизму присоединяется активный. Если врач протягивает ему руку, он прячет свою за спину, хватает пищу, когда ее собираются унести, зажмуривает глаза на просьбу открыть, отворачивается от врача при обращении к нему с вопросом, поворачивается и пытается говорить, когда врач уходит ит. д.

Ступор с мышечным оцепенением

характеризуется тем, что больные лежат во внутриутробной позе, мышцы напряжены, глаза закрыты, губы вытянуты вперед. Больные обычно отказываются от еды, их приходится кормить через зонд или проводить амиталкофеиновое растормаживание и кормить в то время, когда проявления мышечного оцепенения уменьшатся или исчезнут.

При субступорозном состоянии

обездвиженность неполная, мутизм сохраняется, но больные могут произносить несколько слов иногда спонтанно. Такие больные медленно передвигаются по отделению, застывая в неудобных, вычурных позах. Отказ от еды неполный, больных чаще всего удается накормить из рук персоналу и родным.

При депрессивном ступоре

при почти полной обездвиженности для больных характерно депрессивное, страдальческое выражение лица. С ними удается вступить в контакт, получить односложный ответ. Больные в депрессивном ступоре редко бывают неопрятны в постели. Такой ступор может внезапно смениться острым состоянием возбуждения – меланхолическим раптусом, при котором больные вскакивают и наносят себе повреждения, могут разорвать рот, вырвать глаз, разбить голову, разорвать белье, с воем кататься по полу. Депрессивный ступор наблюдается при тяжелых эндогенных депрессиях.

При апатическом ступоре

больные обычно лежат на спине, не реагируют на происходящее, тонус мышц понижен. На вопросы отвечают односложно, с большой задержкой. При контакте с родственниками реакция адекватная эмоциональная. Сон и аппетит нарушены, неопрятны в постели. Апатический ступор наблюдается при затяжных симптоматических психозах, при энцефалопатии Гайе-Вернике.

Психомоторное возбуждение

– психопатологическое состояние с выраженным усилением психической и двигательной активности. Выделяют кататоническое, гебефреническое, маниакальное, импульсивное и другие варианты.

Кататоническое возбуждение

проявляется манерными, вычурными, импульсивными, некоординированными, иногда ритмичными, однообразно повторяющимися движениями и говорливостью, вплоть до бессвязности. Поведение больных лишено целенаправленности, импульсивно, однообразно, наблюдается повторение действий окружающих (эхопраксия). Мимика не соответствует каким-либо переживаниям, отмечается вычурное гримасничанье. Кататоническое возбуждение может принимать характер растерянно-патетического, негативизм сменяется пассивной подчиняемостью.

Выделяют люцидную кататонию

, при которой кататоническое возбуждение сочетается с другими психопатологическими симптомами: бредом, галлюцинациями, психическими автоматизмами, но без помрачения сознания, и
онейроидную кататонию
, характеризующуюся онейроидным помрачением сознания.

Двигательное возбуждение

Гебефреническое возбуждение

проявляется нелепо-дурашливым поведением (гримасничанье, кривляние, немотивированный смех). Больные прыгают, скачут, передразнивают окружающих, пристают к ним с нелепыми или циничными вопросами, дергают окружающих, толкают, иногда катаются по полу. Настроение чаще повышенное, но веселость может быстро сменяться плачем, рыданиями, циничной бранью. Речь ускорена, много вычурных слов, неологизмов.

Маниакальное возбуждение

проявляется повышенным настроением и самочувствием, характеризующимся выразительной мимикой и жестами, ускорением ассоциативных процессов, речи, усиленной, беспорядочной деятельностью. Каждое действие больного носит целенаправленный характер, но так как быстро меняются побуждения к деятельности и отвлекаемость, то ни одно действие не доводится до конца, поэтому состояние производит впечатление хаотического возбуждения. Речь также ускоренная, доходящая до скачки идей.

Сравнительно-возрастные особенности двигательных расстройств

Синдром гиперактивности

(гипердинамический, гиперкинетический, общей двигательной расторможенности) наблюдается в возрасте от года до 15 лет, но наиболее отчетливо проявляется в дошкольном и младшем школьном возрасте. Он характеризуется сочетанием общего двигательного беспокойства, неусидчивости, большого числа лишних движений, нецеленаправленности и импульсивности поступков с повышенной аффективной возбудимостью, эмоциональной лабильностью и нарушением внимания. Для этого синдрома характерны нарушения школьной адаптации из-за нарушенного поведения и внимания (В. В. Ковалев).

Проявления кататоническою ступора

наблюдаются с 3–5 лет и выражаются в кратковременных застываниях, например, ребенок застывает с ложкой, поднесенной ко рту. Эти состояния рассматриваются как рудименты восковой гибкости. В младшем школьном возрасте наблюдаются состояния с мышечным напряжением и внутриутробной позой. Весьма частым является полный или частичный мутизм. Временами ребенок начинает говорить, речь не служит средством общения, он говорит сам с собой или монологами.

В младшем школьном и пубертатном возрасте клиническая картина кататонического ступора становится похожей на ступорозные состояния у взрослых, выраженными становятся явления пассивного и активного негативизма. Отказы от еды не носят стойкого характера.

Кататоническое возбуждение

у детей раннего и дошкольного возраста проявляется в стереотипных движениях, подпрыгиваниях, беге по кругу («манежный бег»), выкрикивании отдельных слов, появлении неологизмов, эхосимптомов, в вычурности движений, гримасничанье.

В младшем школьном и пубертатном возрасте кататоническое возбуждение напоминает такое состояние у взрослых, обычно выражено речевое возбуждение, характерны речь типа монолога, импульсивные поступки, эхосимптомы, вербигерации и др. У подростков кататоническое возбуждение сопровождается дурашливостью и другими гебефреническими проявлениями.

В пожилом возрасте двигательные расстройства менее стойки, чем в зрелом, ступорозные состояния рудиментарны, полная обездвиженность наблюдается нечасто, мутизм скорее избирательный, отказ от еды бывает достаточно упорный и требует постоянного надзора. Кататоническое возбуждение бывает окрашено тревогой, и в этих случаях возможны приступы выраженного тревожного возбуждения. Явления пассивного и активного негативизма могут иметь место при состояниях возбуждения, реже встречаются эхосимптомы.

Диагностика волевых и двигательных расстройств

Для оценки невербального поведения (двигательной функции) и волевой активности применяют такие методы исследования, как этология и рефлексология. Методика этологии заключается в том, что по каналам коммуникаций записывают этограммы. Используют следующие каналы:

• Визуальный;
• Аудиальный;
• Ольфакторный;
• Социальный;
• Тактильный.

Визуальный канал фиксирует изменения мимики, позы, двигательных перемещений, жестов и манипуляций. На аудиальном канале проводится запись аудиограмм и сонограмм. Социальный канал регистрирует системы связи между членами общества (обмен, дарение, агрессивность или доминантность). Ольфакторный канал изучает феромоны; тактильный – частоту и зоны прикосновений к себе и другим людям. Каналы могут записываться по отдельности или в качестве партитуры, то есть параллельно.

Если вам или вашему близкому необходима помощь при двигательно-волевых нарушениях — свяжитесь с нами. Агентство Меднави работает с ведущими клиниками Москвы и зарубежья и осуществляет госпитализации и обследования. Для консультации позвоните нам: +7 (495) 023-10-24.