Подростковая шизофрения: причины, признаки и способы лечения

Первые признаки шизофрении у подростка легко спутать с возрастными изменениями и их сопровождающим нестабильным эмоциональным состоянием. Например, юноша или девушка могут вести себя отстраненно и замкнуто или, наоборот, гримасничать и дурачиться. Родители делают скидку на сложный период развития и не принимают странности в поведении всерьез.

Важно

За редким исключением в норме для подростков характерно желание общаться со сверстниками, самоутверждаться в социуме, пробовать новое. А вот апатия (равнодушие), безынициативность и отсутствие мотивации хоть к какой-либо деятельности — могут быть признаком серьезного заболевания.

В свою очередь, скрытая генетическая патология нервной системы проявляется именно в переходном возрасте. Истинные причины сможет определить своевременная и точная диагностика. Если наличие заболевания подтвердится, для лечения нужно обратиться к врачу-психиатру.

Как проявляется шизофрения в переходном возрасте?

Самым опасным возрастом, когда признаки психического заболевания становятся очевидными, врачи считают 14–15 лет. Для диагностики достаточно одного четкого признака или двух нечетких. Есть о чем беспокоиться, если у юноши или девушки замечают следующие симптомы:

• бредовые идеи и высказывания — подросток может рассказывать, что его преследуют, воображать, что у него есть великие таланты, или стремиться к лечению несуществующей болезни;
• неадекватное поведение (злобность, необычные страхи);
• чрезмерно возбужденное состояние или, наоборот, ступор с обездвиженностью, оцепенением;
• невнятная речь;
• зрительные или слуховые галлюцинации («видения», «голоса»);
• эмоциональная холодность, равнодушие и снижение воли и мотивации (нежелание ничего делать), которые прогрессируют.

Диагностируют заболевание продолжительное время. За поведением и состоянием наблюдают в течение шести месяцев, фиксируя проявления шизофрении у подростка, симптомы. Лечение назначают по результатам диагностики.

Среди методов диагностики шизофрении выделяют клинические — консультация психиатра, патопсихологическое исследование — и лабораторные/инструментальные — Нейротест, Нейрофизиологическая тест-система.

Эффективность работы нервной системы врач может оценить с помощью Нейротеста. Для исследования берется небольшое количество крови, в которой замеряются несколько показателей. Если их уровень высокий, это свидетельствует об остро протекающем шизофреническом процессе в нервной системе и подтверждает диагноз.

Нейрофизиологическая тест-система в ходе сразу нескольких исследований воздействует на органы чувств подростка раздражителями разной интенсивности. Если реакции отличаются от реакций здоровых людей, это также говорит в пользу диагноза «шизофрения».

Патопсихологическое исследование подразумевает тестирование пациента клиническим психологом, который проверят мышление, память, внимание, эмоциональное состояние и волю. У подростка с шизофренией будут наблюдаться нарушения. К примеру, при просьбе пояснить значение абстрактного предложения (пословица, поговорка), пациент будет думать, что говорит верно и последовательно, хотя на самом деле это будет не так.

При подозрении на органическую патологию головного мозга, наличие черепно-мозговых травм, эпизодов потери сознания, судорожных припадков в анамнезе показана также консультация невролога и проведение ЭЭГ.

При изучении шизофрении сравнительно-возрастной подход остается одним из наиболее продуктивных [1—3]. Он позволяет более глубоко проникнуть в существо проявлений шизофрении во всем их клиническом многообразии, определить условия манифестации заболевания и звенья его патогенеза.

Глубокие изменения, которые в критические возрастные периоды происходят в реактивности организма, в его нейробиологических и иммунологических системах, оказывают патогенетическое и патопластическое влияние на клиническую картину, течение и исход всех психических заболеваний. Это положение, носящее общебиологический характер, является особенно существенным при решении вопросов об особенностях психопатологии, клиники и течения шизофрении, манифестирующей в юношеском возрасте (16—25 лет). Как отмечали многие исследователи [3—5], психологические и биологические особенности данного возрастного периода существенно видоизменяют клиническую картину манифестирующей шизофрении, оказывая патопластическое и патогенетическое воздействие, что проявляется в форме специфических психопатологических особенностей. Обнаруживаясь именно в юношеском возрасте, они нивелируются по мере взросления. Наиболее очевидным поводом для сохранения такого фокуса научных исследований служат эпидемиологические данные разных лет, которые неизменно доказывают, что пик манифестации эндогенных психозов шизофренического спектра приходится на период юности [6—8].

Согласно эпидемиологическим данным [9], среди основных форм юношеской шизофрении приступообразные формы составляют более половины — 57,1% (из них рекуррентная — 12,7%), непрерывнотекущие — 42,9%. При этом возрастной патоморфоз шизофрении проявляется при всех ее формах.

Патопластическое влияние юношеского возрастного фактора в клинике приступообразной шизофрении находит свое отражение в первую очередь в клинической картине манифестных приступов, которые в современной литературе обозначаются как «первый психотический эпизод» (first psychotic episode). Эта категория включает в себя манифестные приступы шизофрении и шизоаффективного психоза.

При изучении первых приступов в юношеском возрасте [10—16] выявлены психопатологические особенности, обусловленные патопластическим и патогенетическим влияниями пубертатного этапа созревания: полиморфизм клинической картины при незавершенности, фрагментарности и изменчивости психопатологических симптомов; высокая представленность аффективных расстройств различной степени выраженности, которым свойственна отчетливая возрастная атипичность проявлений; частота кататонических расстройств, имеющих широкий диапазон проявлений от симптомов «малой кататонии» до генерализованных форм, сопровождающихся, как правило, выраженными соматовегетативными расстройствами; преобладание острого чувственного бреда при редкости приступов с систематизированным интерпретативным бредом; наличие «пубертатных черт» в картине продуктивной симптоматики, которые проявляются как в тематике бредовых и галлюцинаторных расстройств, так и в частоте возникновения бредоподобного фантазирования и галлюцинаций воображения; преобладание идеаторных автоматизмов в структуре синдрома Кандинского—Клерамбо в сравнении с сенсорными и кинестетическими; доминирование аутохтонных механизмов возникновения приступа над психогенными и соматогенными; затяжной характер всего приступа, а также этапа становления ремиссии; высокая частота появления суицидальных тенденций после перенесенного первого психотического приступа; значительная представленность в картине приступов когнитивных расстройств.

В работах по изучению первых психотических приступов в последнее десятилетие был установлен новый стандарт исследования больных с применением параклинических методов, включая нейрофизиологические, нейровизуализационные, иммунологические, генетические, а также пcихологические. Это позволило выявить ряд новых биолого-психопатологических корреляций.

Полиморфизм и незавершенность психопатологической симптоматики в структуре первого психотического приступа в юношеском возрасте находит свое косвенное отражение в значительно большей гетерогенности у больных юношеского возраста изменений морфологического и функционального состояния головного мозга [17] в сравнении с соответствующими показателями у старших по возрасту больных и при большей длительности заболевания. В целом, диапазон аномалий у них оказался сходным с нарушениями, характерными для пациентов зрелого возраста. В обеих возрастных группах больных наблюдаются нарушения нейрофизиологических процессов обработки информации [18, 19], редукция серого вещества и патология проводящих путей в различных областях головного мозга [20]. При этом было показано, что раннее начало заболевания характеризуется большей редукцией серого вещества в лобных, височных и теменных отделах [21]. В отдельных работах указывается на качественные различия — у больных подростково-юношеского возраста нарушения микроструктуры мозолистого тела наблюдаются преимущественно в передних его отделах, в то время как у больных старшего возраста — в каудальных областях [22]. При изучении нейрокогнитивного симптомокомплекса у больных с первым психотическим эпизодом в юношеском возрасте было установлено, что каждый из синдромальных типов приступов имеет свои особенности [23]. Нейропсихологические и нейрофизиологические данные [23, 24] позволили установить как общие для всех синдромальных типов первых приступов признаки поражения мозговых структур, так и их определенные различия: у больных с кататоническим типом приступов в патологический процесс вовлекаются преимущественно премоторные и префронтальные отделы коры, при галлюцинаторно-бредовом типе — префронтальные и теменные отделы, при аффективно-бредовом — теменно-затылочные. При исследовании врожденного и приобретенного иммунитета на момент манифестации первого приступа выявлено [25, 26], что в юношеском возрасте, в отличие от более позднего возраста, манифестация эндогенного психоза сопровождается активизацией врожденного иммунитета, уровень которого не связан с психопатологической структурой приступа. Результаты патопсихологического обследования больных юношеской шизофренией после редукции психотической симптоматики показали доминирование полезависимого стиля познавательной деятельности, преобладание неадекватной личностной самооценки, отсутствие реальных планов на будущее [27], что является отражением патопластического влияния возрастного фактора.

Катамнестические исследования показали, что течение юношеской приступообразной шизофрении характеризуется выраженной тенденцией к развитию повторных приступов при сохранении в их синдромальной структуре психопатологических особенностей первого приступа, при этом период наиболее интенсивного приступообразования приходится на первые десять лет катамнеза [10, 13—15, 28]. При обобщенной интегративной оценке исхода заболевания [28] на момент катамнеза «благоприятный» исход («выздоровление/восстановление» — recovery по E. Lauronen [29]) встречался у 18,7% изученных больных. «Относительно благоприятный» исход («неполное выздоровление» — partial recovery [29]), отмеченный у 33,8% больных, характеризовался сохранением фаз/приступов типа «клише» или с постепенным упрощением их психопатологической структуры и ремиссиями высокого качества, с незначительной выраженностью негативных расстройств и высоким или прежним уровнем социально-трудовой адаптации. Для «относительно неблагоприятного» исхода (moderate outcome [29]), отмеченного в 30,2% наблюдений, было характерно прогредиентное течение или течение по типу «клише», но с более отчетливыми негативными изменениями, со снижением уровня социально-трудовой адаптации или утратой трудоспособности. «Неблагоприятный» исход (poor outcome [29]), характеризующийся прогрессирующим усложнением картины приступов или переходом заболевания в хроническое течение с наличием отчетливых негативных изменений, социальной дезадаптацией и утратой трудоспособности, наблюдался у 17,2% больных.

Особое место среди всех форм юношеской шизофрении занимает шизофрения, протекающая в виде затяжного атипичного пубертатного приступа, которая составляет 12,5% случаев шизофрении в юношеском возрасте [30—37]. Клиническая картина в этих случаях определяется специфическими сверхценно-бредовыми психопатологическими синдромами, демонстрирующими отчетливую динамику от утрированных пубертатных кризовых проявлений до патологически видоизмененных, — вплоть до психотического уровня, являющимися отражением особого, сопряженного с процессом созревания патогенетического механизма развития эндогенной симптоматики.

Среди атипичных пубертатных приступов можно выделить экспансивные и сенситивные. К первой группе относятся гебоидный синдром и синдром «метафизической интоксикации», ко второй — психастеноподобный, дисморфофобический, «юношеской астенической несостоятельности», а также с особыми сенситивными идеями отношения.

Гебоидный приступ

характеризуется патологическим преувеличением и видоизменением до психотического уровня психологических пубертатных свойств с преобладанием аффективно-волевых нарушений, в том числе и развязыванием влечений, приводящих к противоречащим общепринятым нормам поступкам и выраженной дезадаптации в обществе. От пубертатного криза приступ отличают гротескно-вычурное, карикатурное поведение, бессмысленная оппозиция, доходящая до тотального негативизма, нивелировка аффективных проявлений, «утрата духовного резонанса», реагирование по типу «дерево—стекло», особая циничность, грубость, брутальность реакций, аутохтонная смена настроения, биполярный характер аффективных реакций, отсутствие связи с психогенией или внешними влияниями, высокий удельный вес процессуальных расстройств мышления.

Приступ с явлениями «метафизической интоксикации»

характеризуется доминированием в психической жизни больного абстрактных размышлений о смысле своего и человеческого существования, о смерти и правомочности самоубийства. Кризис идентичности и экзистенциальный поиск, которые являются одной из составных частей пубертатного кризового периода, в этом случае реализуются в форме аффективно заряженной односторонней интеллектуальной деятельности, приводящей к различным формам социальной и трудовой дезадаптации. Для таких больных свойственны низкая продуктивность, отсутствие связи между их преморбидными личностными особенностями и характером новых «увлечений». Нередко эти признаки сочетаются с процессуальной симптоматикой (когнитивные и обсессивно-фобические расстройства, сенестопатии, явления деперсонализации и аутизации, отдельные гипногогические галлюцинации и галлюцинации воображения).

Приступ

с
дисморфофобическими
расстройствами характеризуется болезненным утрированием идей своего физического и (или) психического несовершенства до уровня сверхценной, а иногда и бредовой дисморфофобии. В клинической картине обращает на себя внимание частота возникновения аутохтонных биполярных атипичных аффективных расстройств, расстройств мышления процессуального типа. Также в большинстве случаев выявляются эмоциональное обеднение, ригидность.

Приступ с психастеноподобными расстройствами

характеризуется появлением несвойственной ранее нерешительности и неуверенности в своих действиях и поступках, трудностей контактов с чувством скованности и напряжения на людях, обостренной рефлексией, чувством измененности своей личности и отстранения от реальности («потеря чувства реального»). Такие расстройства находятся в диссонансе с преморбидной личностью.

При развитии психастеноподобного типа
приступов
характерно появление коморбидной симптоматики (деперсонализация, навязчивости и т. д.), присоединение к психастеническим расстройствам нарушений из круга психических автоматизмов и идей отношений, нарушения мышления процессуального типа, возникновение биполярных аффективных расстройств.

Приступы с юношеским сенситивным бредом отношения

характеризуются доминированием бредовой убежденности в собственной моральной неполноценности, «бредом морального уродства», «нечистой совести», с формированием специфического «сенситивного бреда мастурбантов», который в последние годы дополнился сходными по механизму возникновения идеями отношения по поводу собственной гомосексуальности. Клиническая картина приступов дополняется выраженными депрессивными расстройствами.

Приступы с «юношеской астенической несостоятельностью»

характеризуются доминированием в клинической картине особых когнитивных расстройств в виде замедления и искажения мыслительных процессов, ощущения измененности своей интеллектуальной деятельности, процессуальными расстройствами мышления в виде «наплывов», «обрывов», «отключений», «параллельности» мыслей, хаотичностью их течения, вплоть до неспособности к речевому контакту. На этом фоне у больных возникают затруднения в усвоении учебного материала, несостоятельность в учебе, снижается общий уровень их активности и продуктивности. Для клинической картины такого приступа характерно наличие атипичной депрессивной симптоматики и незначительно выраженные другие позитивные расстройства (сенестоипохондрические, дисморфофобические, идеи отношения и др.).

Для всех перечисленных вариантов атипичных пубертатных приступов, развивающихся в рамках юношеской малопрогредиентной шизофрении, характерно достаточно затяжное, но в то же время относительно благоприятное течение. Манифестное состояние полностью ограничивается этапами юношеского периода, по завершении которого наступает стойкая ремиссия с признаками незначительных постпроцессуальных изменений личности, таких как психический ювенилизм, углубление шизоидного склада личности, некоторая эмоциональная нивелировка, ригидность. При этом в большинстве случаев больные достигают полной социально-трудовой адаптации и профессиональных успехов.

В проведенных ранее исследованиях [30] перечисленные приступы квалифицировались в рамках малопрогредиентной шизофрении, что нашло свое отражение в отечественной классификации [31]. Однако в современных международных систематиках МКБ-10 и DSM-5 такие состояния рассматриваются и вне диагностических критериев шизофрении. Одна их часть может квалифицироваться в рамках шизотипического расстройства, другая — аффективного расстройства.

Только для обсуждаемого в настоящей статье возрастного периода характерна особая юношеская злокачественная форма шизофрении, характеризующаяся высокой прогредиентностью с быстрым нарастанием негативных расстройств и формированием тяжелых форм дефектных состояний [30, 38, 39]. Этот вариант течения, встречающийся не более чем у 5—6% больных шизофренией, представлен четырьмя основными формами: простой, гебефренической, кататонической и параноидной. Ее психопатологические проявления и их динамика также определяются юношескими возрастными особенностями. Так, в структуре инициального этапа выявлено наличие двух фаз — негативной и продуктивной [4]. Негативная фаза представлена преимущественно снижением активности в когнитивной, двигательной и эмоциональной сферах. Симптоматика продуктивной фазы (обсессивно-фобические, психастенические, сверхценные и другие расстройства) появляется в одних случаях вскоре, в других случаях спустя относительно большой промежуток времени. Для течения инициального этапа выявлена следующая закономерность: чем более длительны и выражены расстройства первой фазы, тем короче и менее выражены расстройства второй фазы. В случаях доминирования негативных расстройств («симплекс-синдром») быстрее наступает переход к этапу галлюцинаторно-бредовых или кататонно-гебефренных проявлений. При юношеской параноидной шизофрении сравнительно редко можно наблюдать типичную последовательность смены синдромов. На начальном этапе болезни вместо паранойяльных расстройств в клинической картине доминируют неврозоподобные и психопатоподобные. При этом чем значительнее негативные расстройства, тем меньше выраженность специфических возрастных синдромов.

Необходимо отметить, что также преимущественно в юношеском возрасте отмечается особая, фебрильная форма шизофрении [40], которая представляет собой приступы онейроидной кататонии, характеризующиеся подъемом температуры и рядом соматических расстройств, что, видимо, является отражением патогенетического влияния юношеского возрастного фактора.

При юношеской шизофрении описана особая форма негативных расстройств, представленная чертами психического инфантилизма (ювенилизма), которая проявляется в общем облике больных, характере их эмоциональных реакций, поступках, оценке окружающего [4, 10, 31, 41]. Выраженность ювенилизма зависит от степени прогредиентности процесса и может носить парциальный или тотальный характер. Кроме того, при юношеской шизофрении в ряде случаев имеет место нарушение физического и полового развития, которое не всегда сопровождается задержкой психического созревания.

Обобщая приведенные в настоящей публикации данные об особенностях психопатологии и клиники различных форм юношеской шизофрении, можно сформулировать две основные закономерности ее течения. С одной стороны — это тенденция к более тяжелому течению, характеризующемуся высокой прогредиентностью с неблагоприятным исходом, что особо ярко проявляется при юношеской злокачественной шизофрении. С другой — это существование благоприятных вариантов течения с исходом, соответствующим современным критериям «выздоровления», как при малопрогредиентных, так и при приступообразно-прогредиентных и рекуррентных формах, что связанно с высокими компенсаторными резервами головного мозга на этом важнейшем онтогенетическом этапе развития.

На сегодняшний день одной из наиболее актуальных проблем клинической психиатрии юношеского возраста является определение симптомов так называемой продромальной фазы (инициального этапа) шизофрении с выявлением критериев «ультравысокого» риска развития психоза [42—44]. Исследователи ставят своей целью сокращение периода «нелеченого психоза» и рассматривают возможности «первичной профилактики шизофрении», под которой подразумевается остановка эндогенного процесса до появления симптоматики, соответствующей формализованным диагностическим критериям шизофрении в соответствии с МКБ-10 и DSM-5.

В специальном мультидисциплинарном исследовании [45] особенностей инициального этапа у больных с юношеской приступообразной шизофренией были установлены его значительная продолжительность, высокая гетерогенность, амальгамированность его психопатологической симптоматики с проявлениями пубертатного криза. Имело место снижение уровня преморбидного функционирования по мере приближения к манифестации заболевания с нарастанием удельного веса сверхценных расстройств специфического юношеского содержания. Причем во многих случаях отмечался определенный стереотип смены тематики доминирующих идеаторных построений: идеи дисморфофобического содержания нередко сменялись ипохондрическими, которые со временем несколько теряли актуальность, уступая место абстрактным размышлениям метафизического плана. Сверхценные расстройства достаточно легко трансформировались в бредовые феномены, при этом отмечалась частота возникновения явлений деперсонализации — от «физиологических», связанных с постепенным осознанием происходящих в организме изменений, до симптомов психопатологического уровня, во многом утяжеляющих тяжесть описанных расстройств инициального этапа. Было установлено, что доманифестный статус больного в наибольшей степени коррелирует со степенью выраженности личностных аномалий. При преморбидной аномалии личности на уровне психопатии имела место дезадаптация во всех сферах деятельности больного. Инициальный этап чаще всего характеризовался преобладанием гебоидных расстройств при значительном удельном весе депрессивного аффекта. При псевдопсихопатической аномалии личности доманифестное состояние можно было расценить как шизотипическое расстройство. У этих пациентов дисгармония личности проявлялась наиболее сильно, ранний онтогенез был искаженным, патологические эпизоды встречались наиболее часто среди выделенных групп, не были связаны с воздействиями внешней среды. У больных с аномалиями преморбидного склада личности вышеописанных типов были выявлены корреляции с рядом молекулярно-генетических показателей [46—48], свойственных шизофрении и свидетельствующих о тенденции к неблагоприятному течению эндогенного процесса. Это позволило разработать критерии высокого и ультравысокого риска манифестации в подростково-юношеском возрасте психозов шизофренического спектра. К критериям высокого риска относятся: психопатическая аномалия личности с состояниями декомпенсации при наличии наследственной отягощенности среди родственников первой степени родства, что необходимо рассматривать как показание для молекулярно-генетического обследования. К критериям ультравысокого риска относятся показатели высокого риска в сочетании с некоторыми результатами молекулярно-генетического обследования, что некоторые авторы [43, 49] рассматривают как показание к назначению превентивной нейролептической терапии в малых дозах.

По данным ряда современных исследований, больные юношеской шизофренией (в первую очередь мужчины) являются группой наиболее высокого риска суицидального поведения, при этом основная доля суицидальной смертности приходится на первые 10 лет болезни [50, 51]. Среди наиболее значимых факторов риска для данных больных выделяют осознание болезни с чувством безнадежности в связи с наличием психотической симптоматики и ее потенциальным эффектом на качество жизни и ее разрушительными последствиями [50], а также такие ассоциированные с терапией явления, как наличие выраженных нейролептических побочных эффектов и низкая комплаентность. Существенное влияние оказывают высокий уровень импульсивности, а также негативные жизненные события, среди которых особое значение в юношеском возрасте придают разрыву значимых межличностных отношений [52]. Облегчает реализацию суицидальных тенденций также и злоупотребление психоактивными веществами [50, 53]. Наибольшей предсказательной силой при определении факторов риска суицидального поведения обладают наличие в прошлом серьезных суицидальных попыток и текущее депрессивное состояние [50, 54, 55].

В свете значительных достижений современной психофармакотерапии, в том числе с точки зрения ее доступности и востребованности значительной частью населения, страдающей психическими заболеваниями, особое значение для развития научных знаний приобретает вопрос о патоморфозе эндогенных приступообразных психозов [56, 57]. Эта проблема крайне актуальна и сложна при изучении юношеской популяции больных с манифестными состояниями при шизофрении, особенно с точки зрения прогноза. Сравнительный анализ результатов двух катамнестических исследований [10, 28], проведенных по общему дизайну с 30-летним интервалом в Научном центре психического здоровья, позволил установить более благоприятное течение юношеской шизофрении в настоящее время как отражение общего и терапевтического патоморфоза эндогенных психозов, манифестирующих в молодом возрасте. Дальнейшая разработка этого вопроса должна позволить повысить эффективность решения социально значимых вопросов, в том числе касающихся обучения и трудоспособности больных, на максимально ранних этапах заболевания.

Психологические и биологические особенности юношеского возраста определяют необходимость их учета при проведении терапии заболеваний шизофренического спектра в данном возрастном периоде. Как известно, в юношеском возрасте существуют две противоположные тенденции: с одной стороны, чем моложе пациент, тем легче достигается доверие к врачу [58], а с другой стороны, молодые пациенты (особенно юноши) показывают худшую приверженность к терапии в сравнении с больными зрелого возраста [59, 60]. Выявлена закономерность, что чем моложе пациент, тем более выражены побочные явления на фоне приема психотропной терапии. Это положение подтверждают и другие исследователи [61], подчеркивая его справедливость как в отношении экстрапирамидных эффектов, так и других побочных явлений. Оказались существенными и другие факторы, влияющие на приверженность к терапии в юношеском возрасте — это более частое, чем у больных зрелого возраста, отсутствие критики к своему состоянию и нежелание принимать лекарства, в первую очередь из-за побочных эффектов (особенно из-за синдрома «психического паркинсонизма», проявляющегося в когнитивной сфере, а также из-за нарушений в сексуальной сфере) [62]. В связи с определенной незрелостью сердечно-сосудистой системы у больных юношеского возраста существенно чаще возникают тахикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, гипотонические реакции, включая коллаптоидные состояния. Имеются данные и в отношении более высокого риска возникновения в юношеском возрасте изменений формулы крови на фоне терапии клозапином [63], а также повышения уровня пролактина на фоне терапии оланзапином, что для больных зрелого возраста не характерно [64].

При терапии заболеваний шизофренического спектра в юношеском возрасте требуется комплексный подход, сочетающий психофармакотерапию со специально адаптированными для молодого контингента психотерапевтическими методиками. В настоящее время сформулированы основные принципы, касающиеся подходов к организации и проведению терапевтических мероприятий у больных юношеской шизофренией [62, 65]: достижение терапевтического альянса; своевременное назначение нейролептической терапии; персонализированный подход к терапии каждого пациента; ориентация на длительную поддерживающую терапию; сочетание психофармакотерапии со специально разработанными для больных юношеского возраста психотерапевтическими методиками и реабилитационными мероприятиями.

При использовании большинства стандартных психосоциальных подходов в работе с больными юношеского возраста возникает необходимость их специальной адаптации [66]. Так, существенным требованием к работе с этим контингентом больных является низкая директивность воздействий, продиктованная влиянием характерных реакций эмансипации (т.е. освобождения от контроля и опеки родителей, педагогов и др.) и таких возрастных ценностей, как стремление к независимости и самостоятельности. Рекомендуется преимущественное использование групповых форм работы, учитывающих свойственные юности реакции группирования (высокая значимость роли/места в социальной группе, отношений членов группы), что позволяет использовать особое значение суждений и оценок сверстников в процессе терапии.

В 1970 г. А.В. Снежневский в статье «Прогноз исследования шизофрении» [1] писал: «Клинико-психопатологическое исследование шизофрении прежде всего сосредоточится на изучении видоизменений ее проявления, течения и генеза в зависимости от возраста начала заболевания. Исследование возрастного патоморфоза клиники шизофрении составит новую главу общего учения о психических болезнях». На сегодняшний день, как показал анализ проведенных исследований, эта «новая глава» еще не завершена, что позволяет сформулировать следующие приоритетные направления дальнейшего изучения юношеской шизофрении: 1. Уточнение критериев классификации расстройств шизофренического спектра в юношеском возрасте; 2. Изучение доманифестного этапа юношеской шизофрении с целью выявления в подростковой популяции групп высокого и ультравысокого риска манифестации шизофрении; 3. Исследование особенностей становления и формирования ремиссии на различных этапах течения юношеской приступообразной шизофрении; 4. Изучение отдаленных этапов течения юношеской шизофрении по данным длительного катамнеза (20—25 лет); 5. Разработка тест-системы индивидуального прогноза течения шизофрении на основе комплексного клинико-психопатологического и клинико-биологического подходов, с привлечением молекулярно-генетических, клинико-иммунологических, нейрофизиологических и нейровизуализационных методов; 6. Разработка современных подходов к лечению и реабилитации больных юношеской шизофренией с учетом возрастного фактора; 7. Выявление критериев риска суицидального поведения при шизофрении; 8. Исследование биологического субстрата юношеской шизофрении с использованием клинико-биологических (нейровизуализационных, нейрофизиологических, молекулярно-генетических, клинико-иммунологических и др.) методов.

Новые достижения в нейронауках позволяют обсуждать манифестацию шизофрении в юношеском возрасте как следствие нарушения развития и регенерации нервной системы, отчетливые проявления которой обнаруживаются еще до окончательного созревания мозговых структур [67—69]. Высокой информативностью при изучении отдельных патогенетических аспектов отличаются эксперименты на генетически модифицированных мышах и крысах, которые в «молодом возрасте» оказываются подверженными развитию состояний, близких к психотическим [70, 71]. Все это, несомненно, приближает нас к пониманию механизма развития шизофрении и роли периода взросления.

Сопоставление новых знаний о патогенезе шизофрении с клинической практикой становится основным направлением развития современной психиатрии.

Стадии

Заболевание у подростков, как и у взрослых, развивается в течение нескольких стадий.

Первая стадия называется овладением. В этот период происходит манифестация заболевания. Стадия овладения характерна тем, что больной может ощущать патологические явления, например, галлюцинаторные голоса, однако не понимает их происхождения.

Вторая стадия называется адаптацией. На стадии адаптации психика больного подстраивается под заболевание. Больной может осознавать факт своей болезни.

Третья стадия, заключительная стадия – деградация. На третьей стадии происходит постепенное угасание всех психических и интеллектуальных характеристик человека.

Передается ли по наследству шизофрения

Существует много европейских исследований, которые указывают на наличие передачи шизофрению по наследству. Несмотря на многократность обследований шизофреников, специалистам не удалось выявить специальных генов, провоцирующих заболевание у детей, подростков и взрослых людей.

При исследовании больших групп пациентов, родители которых страдали психозами, обнаруживались различные патологические гены, но установить их взаимосвязь с возникновением шизофренического расстройства не удалось.

Если проанализировать литературные источники, можно встретить описания различных видов патологических генов, встречаемых при шизофрении, но достоверно указать на активность определенных генетических факторов при той или иной форме шизофрении нельзя.

Особенности протекания шизофрении

На сегодняшний день выделяют три основных типа течения шизофрении:

— Непрерывная. — Периодическая. — Приступообразная.

Для непрерывной шизофрении характерным является неуклонно-прогрессирующая динамика. Этот вид разделяют на несколько подвидов: злокачественная, среднепрогредиентная, вялотекущая.

Симптомы при непрерывной шизофрении могут угасать или же обостряться. Вот только качественной фиксированной ремиссии нет. Как социальный, так и клинический прогнозы при такой шизофрении являются неблагоприятными. Подавляющее большинство пациентов вынуждены проходить стационарное лечение или же находиться в психоневрологических интернатах. Как правило, в результате пациенты получают первую группу инвалидности. Лишь спустя многие годы у пациентов наблюдаются некие послабления симптомов, так что они могут находиться дома, оставаясь при этом нетрудоспособными.

Если же речь идет о периодической шизофрении, имеют место продуктивные психические расстройства, которые возникают лишь иногда. Они не влекут за собой существенных изменений личности. Количество периодов обострения может быть разным. Например, у одного пациента за всю жизнь может быть лишь один приступ, тогда как у другого – свыше десяти. Один приступ шизофрении может длиться несколько дней или даже месяцев. Они могут быть как идентичными, так и полностью не похожими друг на друга. Социальный и медицинский прогнозы при таком типе шизофрении весьма благоприятны. Объяснить это можно несущественным количеством личностных изменений или же их полным отсутствием (как результат стойкой интермиссии). Прогноз может ухудшаться по причине утяжеления, усиления или же увеличения частоты приступов шизофрении.

Наиболее часто встречается приступообразная шизофрения. Такой тип расстройства характеризуется наличием приступов, которые сопровождаются некачественной ремиссией. Каждый новый приступ приводит к искажениям личности, а также к тому, что бредовые идеи становятся более серьезными, продолжительными и разрушительными. Социальный и клинический прогнозы зависят от частоты приступов и их тяжести. Наиболее неблагоприятный прогноз у шубообразной шизофрении, которая приводит к стремительному формированию дефекта личности. А вот у вялотекущей шубообразной шизофрении прогноз относительно благоприятный. Остальные виды шизофрении находятся на промежуточных ступенях.

Распространенные заблуждения и «мифы» о шизофрении.

1. Диагноз шизофрения — крест на дальнейшей карьере, семейной жизни и отношениях.
2. Шизофрения приводит к слабоумию.
3. Любой психоз с бредом и (или) галлюцинациями — проявление шизофрении.
4. Существует самое лучшее лекарство от шизофрении.
5. В больницах больных шизофренией делают «овощами».
6. Больные шизофрении опасны и должны быть изолированы.
7. Шизофрения «заразна» и может передаваться окружающим.
8. Диагноз шизофрения можно поставить самому себе.

Автор: Филашихин В.В. врач психиатр, к.м.н.

Формы шизофрении

На сегодняшний день различают несколько форм шизофрении.

— Параноидная форма – наиболее распространенная на сегодняшний день форма шизофрении. Характеризуется аутизмом, нарушениями мышления, неадекватностью эмоций и снижением их интенсивности. Расстройство сопровождается бредом. Проявляться бред может идеями преследования, которые не сопровождаются галлюцинациями. Также могут возникать идеи величия или идеи воздействия. Например, пациент может утверждать, что на них кто-то воздействует, ими пытаются манипулировать.

— Гебефреническая форма является самой злокачественной. Характеризуется проявлениями дурашливости, детскости, неуместного возбуждения. Пациенты, страдающие этой формой шизофрении, могут смеяться, вести себя по-детски, а после – вести себя агрессивно, разрушая все на своем пути. Речь больных непоследовательная, может быть насыщена выдуманными словами, повторами. В некоторых случаях может сопровождаться циничной бранью. Как правило, расстройство обнаруживается еще в подростковом возрасте.

— Кататоническая форма характеризуется существенными нарушениями двигательной функции. Пациенты могут длительное время находиться в неестественной и очень неудобной позе. Утомление при этом отсутствует. Они понимают слова, команды и просьбы, вот только реагировать на них отказываются. Полная обездвиженность может сменяться приступами возбуждения, необдуманными и очень резкими поступками, движениями. В некоторых случаях пациенты копируют речь, движения и мимику собеседника.

— Простая форма. Для простой формы шизофрении характерным является негативная симптоматика. Характерным является полное безразличие к окружающему миру, равнодушием к себе, бездеятельностью. Постепенно пациент ограждается от окружающего мира. Сперва человек может отказаться работать, учиться, после чего разрывает отношения с родными, близкими, друзьями. Часто люди с шизофренией такой формы бродяжничают. Со временем утрачивается багаж знаний, воспоминаний и навыков. Теперь можно говорить о шизофреническом слабоумии.

Также встречаются и атипичные формы шизофрении. К атипичным формам можно отнести:

Шизоаффективный психоз – состояние, при котором возникают приступообразные аффективные и шизофренические симптомы: галлюцинации, бред, маниакальные, смешанные и депрессивные симптомы. Вышеописанные симптомы развиваются во время одного приступа. Вот только общая картина поведения не соответствует на сто процентов ни шизофрении, ни маниакально-депрессивному психозу.

Шизотипическое расстройство. Характеризуется истеричностью, навязчивыми явлениями, которые напоминают невроз. Вот только под неврозом подразумевают определенную реакцию на определенную психотравмирующую ситуацию. Тогда как принято считать, что шизофрения возникает спонтанно. Если говорить проще, развитие шизофрении не является ответом на стрессовую ситуацию.

Фебрильную шизофрению, которая является острой формой расстройства. Сопровождается ярко выраженными признаками токсикоза. У пациентов повышается температура, а также возникают соматические нарушения: кровоизлияния (как подкожные, так и внутриорганные), тахикардия, сильное обезвоживание. Также присутствует кататонический синдром, бред, который имеет фантастическое содержание. Больные в таком состоянии крайне растеряны, могут совершать полностью бессмысленные движения. Больной не сможет сказать, кто он и где находится. Фебрильная шизофрения отличается от нейролептического синдрома, хотя речь идет о схожем наборе симптомов. Последний может возникать после приема психотропных препаратов.

Что такое редкие формы бредовых психозов

Редкие формы бредовых психозов имеют несколько разновидностей, среди которых:

— Паранойя. — Поздняя парафрения. — Острые транзиторные психозы. — Хронические бредовые расстройства – отдельная группа психических расстройств, основным (иногда единственным) признаком которых является бренд. При этом бредовые видения нельзя считать проявлением шизофрении, органическим или аффективным расстройствам.

Основными факторами, которые провоцируют возникновение расстройства, являются: генетическая предрасположенность, некоторые особенности личности, а также условия жизни, окружение.

Паранойя проявляется в повышенной обидчивости, подозрительности, ревности. Такие пациенты способны увидеть подвох в каждом поступке другого человека. Они долго помнят обиды, абсолютно не воспринимают критику. Практически к каждому человеку пациенты с паранойей относятся с опаской. Иногда у таких больных возникают идеи преследования или величия, вследствие которых возникают целые теории заговоров, направленные против них. Человек с таким психозом может писать многочисленные жалобы на мнимого обидчика, начать против него судебные процессы.

После периода растерянности, который сопровождается бессонницей и постоянным чувством беспокойства, наступает острый транзиторный психоз. Основным проявлением психоза является острый бред, который имеет чувственное начало. Структура бреда при этом меняется достаточно быстро. Наиболее распространенными являются идеи преследования, воздействия, инсценировки. Также может возникать и бред двойника, а также ложные узнавания. Нередкими являются и слуховые искажения, галлюцинации. Как правило, они быстро сменяют друг друга.

Первые признаки заболевания

Специфическими симптомами шизофрении являются нарушение мышления и восприятия, бредовая деформация мышления, наличие галлюцинаторного синдрома.

Помочь заподозрить наличие заболевания у подростка может появление в его обыденном поведении следующих черт:

• замкнутости;
• отрешенности;
• необычной молчаливости;
• обособленности от окружающих;
• трудности в общении со сверстниками;
• резкими перепадами настроения.

Особой настороженности требуют случаи со стойким присутствием указанных первых симптомов болезни при наличии отягощенного семейного анамнеза.

Подобными признаками характеризуется подростковый возраст и у здоровых детей. Для патологической ситуации характерно внезапное появление и устойчивое существование данного комплекса симптомов в сочетании со специфическими признаками заболевания.

Причины

Перечислим основные:

• Причина детской и подростковой шизофрении лежит в генетических нарушениях. Мутации, происходящие в ДНК больных, у здоровых детей не наблюдаются. Раньше медицина не затрагивала вопрос о генетике. В настоящее время допускается наследственный фактор.
• Причинами могут быть и нарушения деятельности мозговых клеток. Такой диагноз возникает при образовании недостаточности ацетильно-гистоновых связей.
• Также причиной заболевания может стать дисбаланс некоторых веществ в детском организме, который способен привести к сбою метаболизма белковых и углеводистых соединений.
• Есть и еще причины, кроющиеся в поздней беременности, длительном нахождении в экстремальных жизненных ситуациях, проявлении насилия над детьми, частых скандалах в доме. Губительно на психику могут сказаться: развод родителей, вирусные инфекции, перенесенные в утробе матери, ее голодание в период беременности.
• Причина может крыться и в детской наркомании, и в употреблении психотропных веществ.

Вопросы по шизофрении от родственников больных

Излечима шизофрения? Что такое ремиссия при шизофрении?

Так как шизофрения — хроническое заболевание, то врачи не используют термин выздоровление или излечение шизофрении.

Цель лечения шизофрении — формирование ремиссии. Ремиссия — ослабление или исчезновение симптомов шизофрении, при котором сохраняется постоянное наблюдение у психиатра, длительный прием поддерживающей терапии, психотерапевтическая работа. При ремиссии удается восстановить высокое качество жизни пациента.

Дается ли инвалидность при шизофрении?

При прогрессировании шизофрении у заболевшего вначале снижается трудоспособность, затем утрачивается. В таких случаях по направлению врача психиатра оформляется инвалидность.

3я группа инвалидности дается при снижении трудоспособности, 2я группа — при нетрудоспособности, 1я группа инвалидности определяется в тех тяжелых случаях, когда за пациентом требуется постоянный посторонний уход.

При своевременной и адекватной терапии шизофрении удается сохранить трудоспособность и избежать инвалидности.

Где лечат шизофрению?

Шизофрения лечится в психиатрических больницах. Государственных или частных. Острые психозы, протекающие с бредом, галлюцинациями, агрессивностью, суицидальным поведением требуют помещения в стационар.

После снятия психоза больные шизофренией лечатся амбулаторно: регулярно приходят на прием к своему лечащему психиатру, а также занимаются с психологом индивидуально или в группах. Прием психиатра и занятия с психологами проходят в больницах или амбулаториях (диспансерах) государственных или частных психиатрических клиник.

Желательно чтобы один и тот же врач вел пациента и на этапе нахождения в стационаре, и после выписки в домашних условиях (амбулаторно). К сожалению, в государственных психиатрических больницах это не возможно (стационар и амбулатория там разделены). В частных психиатрических клиниках — это правило соблюдается.

Можно ли снять диагноз шизофрения?

Если диагноз шизофрения выставлен ошибочно, то снять его можно. Подробнее о вопросе снятия диагноза шизофрения смотрите здесь.

Что такое вялотекущая шизофрения?

Вялотекущая шизофрения — термин, который использовался в нашей стране в советское время и сейчас не применяется. Этот диагноз выставлялся когда наблюдались свойственные шизофрении симптомы, которые протекали в слабовыраженной форме, никогда не достигая степени психозов и не приводящие к шизофреническому дефекту и инвалидности.