Лечение стеноза позвоночного канала

Тактика лечения стеноза позвоночного канала может быть консервативной (без операции), интервенционной или хирургической. Стеноз
представляет собой хронический дегенеративный процесс, при котором постепенно сужается межпозвонковое отверстие, центральный позвоночный канал или латеральный карман (рецессус).
В конечном счете это приводит к компрессии (сдавливанию) корешков спинного мозга и нервных окончаний. Пациент испытывает острую боль в спине или шее, ощущает онемение и слабость конечностей и другие неврологические симптомы, указанные ниже. Заболевание прогрессирует из-за того, что в пространство, занимаемое нервными корешками вклиниваются фрагменты разрастающейся хрящевой или костной ткани (остеофиты), гипертрофированные мягкие ткани (связки и мышцы).

Дегенеративный стеноз позвоночного канала обусловлен травмами, генетикой, нарушением обмена веществ, остеохондрозом, артрозом или другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата. На начальных стадиях дегенеративного каскада симптомы стеноза позвоночника могут вовсе не беспокоить. Однако если ситуация со временем усугубляется, то вылечить заболевание без операции уже не представляется возможным. Удаление стеноза возможно только хирургическим способом. В этом случае выполняются нетравматичные операции на позвоночнике, направленные на декомпрессию (а иногда и стабилизацию) деформированного сегмента.

Относительный стеноз

Центральный позвоночный канал сужается до 12-10 мм.

Лечение относительного стеноза без операции нередко дает хороший результат. Пациенту назначается комплексная терапия, которая включает медикаменты (НПВП, НПВС), физиопроцедуры, ЛФК. В нашей клинике подобрать эффективную тактику лечения центрального относительного стеноза помогут специалисты Центра лечения боли. Не стоит откладывать обращение к врачу. Сам по себе дегенеративный стеноз не проходит. Со временем заболевание усугубляется и на следующей стадии вызывает боль в спине или шее, а иногда также синдром нейрогенной перемежающейся хромоты (например, при поясничном стенозе
L3, L4, L5
), паралич конечностей.

Осложнения стеноза позвоночного канала

Основной опасностью первичного стеноза является нарушение функций дыхательной системы, что наблюдается на фоне компрессии спинномозговых корешков. Поверхностное дыхание может сменяться приступами удушья, что иногда проходит самостоятельно. Но подобные ситуации крайне опасны для жизни человека, поэтому лучше не рисковать и немедленно обращаться за медицинской помощью.

Также в результате сужения канала наблюдается изменение качества питания спинного и головного мозга, поскольку выпирающие в его просвет образования могут сдавливать и позвоночные артерии, а также другие кровеносные сосуды. В подобных ситуациях могут наблюдаться скачки артериального давления, которые способны приводить к возникновению очагов ишемии в головном мозге и инсульту.

В числе других осложнений подобных состояний:

гипоксия головного мозга;
массивные отеки;
нарушение кровообращения во всем теле;
развитие отклонений в работе внутренних органов;
изменение тканей, окружающих спинномозговой канал.

Такие осложнения не несут такой угрозы для жизни, как нарушение дыхания или ишемия тканей головного мозга, но они способны существенно снизить качество жизни человека и в конечном итоге привести к крайне тяжелым, а порой и летальным последствиям. Поэтому важно не пренебрегать имеющимися симптомами заболевания, а немедленно обратиться к врачу с целью диагностирования причин их возникновения и назначения лечения, соответствующего ситуации.

Абсолютный стеноз

Центральный позвоночный канал сужается до 10 мм и менее. Лечение абсолютного стеноза консервативными методами иногда уже не дает нужного эффекта. На этой стадии боль в конечностях становится серьезным препятствием для активной жизни. Особенно если у пациента наблюдается неврологическая симптоматика: боль иррадиирует в ноги и бедра, возникает ощущение слабости мышц, снижается чувствительность конечностей. В отличие от относительного стеноза, абсолютный характеризуется ярко выраженными клиническими симптомами и может быть показанием к операции на позвоночнике. Расширение центрального позвоночного канала путем хирургического вмешательства может быть наиболее целесообразным, поскольку существует серьезный риск развития осложнений без операции. Например, необратимый паралич конечностей, который возникает из-за ишемии сосудов и нарушения кровообращения в спинномозговом корешке.

Причины возникновения и развития

Прежде чем начать лечение стеноза позвоночного канала поясничного или шейного отдела, следует выяснить, какие причины служат зарождению и развитию болезни.

Формируется врожденный или первичный тип стеноза во время внутриутробного развития зародыша человека. Происходит это в период с 3 по 6 неделю развития. Здесь играет свою роль генетический фактор. Но может развиться абсолютный стеноз позвоночного канала и из-за инфекционных, токсических факторов, повлиявших на плод.

Также причиной врожденного стеноза является:

хондродистрофия или ахондроплазия (хроническая). Проявляется это во внутриутробном нарушении роста костей. В этом случае позвоночный канал сужается из-за укорочения или утолщения дуг позвонков, сращения самих позвонков;
диастематомиелия. Характеризуется раздвоением спинного мозга, разделением позвоночного канала перегородкой (она состоит либо из костной, либо из хрящевой ткани).

Вторичный стеноз позвоночного канала появляется и развивается в детском возрасте или уже во взрослой жизни.

Этому могут способствовать следующие причины:

травматическое смещение позвонков или внутриканальные гематомы;
изменения межпозвонковых суставов, которые проявляются в разрастании костных тканей внутрь позвоночного канала. Эти изменения имеют дегенеративно-дистрофический характер;
анатомический дефект дуги позвоночника;
межпозвоночная грыжа;
воспаления при болезни Бехтерева (в этом случае утолщаются капсулы межпозвонковых суставов);
болезнь Форестье;
кисты и опухоли, которые появляются внутри позвоночного канала.

Независимо от причины, лечение стеноза позвоночного канала следует начать при обнаружении болезни.

Поясничный стеноз

Крайне распространенный вид дегенеративного стеноза, который диагностируют в 85-90% случаев. Симптомы существенно снижают качество жизни пациента, поскольку поясничный стеноз характеризуется не только болью в спине и пояснице, но и в конечностях. Очень часто проявляется в качестве синдрома нейрогенной перемежающейся хромоты. Пациент чувствует слабость, онемение и боль в ногах. Важно понимать, что парез конечностей полностью обратим только при своевременном лечении. К наиболее распространенным клиническим случаям относится стеноз L3 — L4 или L5 — L4 (боль в пояснице, иррадиирующая в ногу). Другой распространенный вариант — стеноз позвоночного канала L5 — S1. На этом уровне поясничный отдел переходит в крестцовый, то есть это довольно подвижный и восприимчивый к нагрузкам сегмент. При поясничном стенозе L5 — S1 пациента также мучает боль, которая «отдает» в ноги.

При наличии показаний к операции при поясничном стенозе, нейрохирурги клиники Пирогова выполняют их с применением новейшей эндоскопической техники или микрохирургического инструментария. Это позволяет исключить необходимость в дополнительной установке имплантов и металлоконструкций. Таким образом, пациенты восстанавливаются в короткие сроки — без тяжелой реабилитации.

Профилактика

Специфические меры спинального стеноза отсутствуют. Из общих мероприятий можно рекомендовать:

Образ жизни с систематической достаточной и адекватной двигательной активностью, включающий утреннюю гимнастику, ходьбу, плавание, спортивные игры.
Избегать динамических/статических перегрузок позвоночного столба.
Соблюдение гигиены/правильной организации рабочего и спального места.
Своевременная диагностика состояния позвоночного столба и при необходимости коррекция/лечение изменений (снижение массы тела, ношение корсета, ЛФК, ношение корсета).

Шейный стеноз

Менее распространен, чем поясничный стеноз. Однако из-за высокой подвижности сегмента и его сравнительной хрупкости, операция на позвоночнике (эндоскопическая или микрохирургическая) может потребовать дополнительной установки импланта межпозвонкового диска или межтелового кейджа. Это необходимо для стабилизации позвоночного сегмента и предотвращения развития дегенеративных осложнений в дальнейшем. При шейном стенозе возникает локальная боль, иррадиирующая в руки и атрофия мышц верхних конечностей. Нейрохирурги клиники Пирогова отдают предпочтение минимально инвазивным эндоскопическим операциям и интервенционному лечению боли, которые позволяют избежать травматичных операций с установкой металлоконструкций.

Если у вас выявлен шейный стеноз и уже более 12 недель вы испытываете боль, резистентную консервативной терапии, отправьте снимки врачу-нейрохирургу через специальную форму на нашем сайте, чтобы уточнить, какое лечение будет наиболее целесообразно в вашем случае.

Лечение

Консервативное лечение абсолютного стеноза не применяется. Оно неэффективно в силу стремительно ухудшающегося состояния больного. Противопоказано самостоятельное применение пациентами обезболивающих таблеток и мазей, так как это еще больше усугубляет ситуацию. Человек не чувствует боли, но патологические процессы продолжают прогрессировать.

Хирургическое лечение заболевания предполагает использование следующих типов операций:

Декомпрессионная ламинэктомия.
Установка систем стабилизации позвонков.
Применение межостистой фиксации.

Декомпрессионная ламинэктомия

Данный метод применяется со времен Хенка Вибстера. Заключается в удалении тех структур, которые вызывают компрессию. То есть, проводят резекцию остистых отростков, позвоночных дуг, пораженных суставов.

Ламинэктомию используют, если возникает сильная компрессия спинного мозга

Однако, данный вид вмешательства имеет ряд существенных недостатков. А именно, удаленные структуры составляют третью опорную колону позвоночника, их резекция приводит к развитию нестабильности. По статистике, нестабильность появляется у 45% проперированных. К тому же, операцию выполняют при помощи заднего доступа, при котором процент осложнений достигает 12.

Если причиной стеноза явилась грыжа, то возможно проведение дисэктомии, то есть полного удаления диска с последующей его заменой имплантом.

Установка стабилизирующих систем

Стабилизирющие операции применяют как самостоятельное лечение или как дополнение ламинэктомии.

В последнее время используют малоивазивные операции с доступом через небольшие разрезы. Стабилизация позвоночника как метод имеет ряд преимуществ, но не лишена недостатков. При установке механизмов повреждаются соседние позвонки, как следствие, увеличивается их мобильность и развиваются смежные патологии: спондилолистез, сколиоз.

Межостистая фиксация

При стенозе происходит перераспределение нагрузки с передней позвоночной опоры на заднюю. Установка фиксаторов снижает нагрузку задней опоры и расширяет просвет позвоночного канала.

Операцию проводят через маленькие разрезы под контролем микроскопа. Сначала выполняют заднюю декомпрессию, затем в межостистый промежуток вставляют имплант. Таким образом сохраняется возможность сгибания и разгибания позвоночника.

Межостистая фиксация позволяет распределить нагрузку на позвонки

Положительного исхода операции удается достичь в 85% случаев. При этом не развиваются смежные болезни. Также снижается нагрузка на суставы, позвоночник расслабляется, исчезает болевой синдром.

Подобные операции противопоказаны при нестабильности позвонков, так как эффект вмешательства оказывается недостаточным. В данном случае целесообразно применение стабилизирующих операций. Если стеноз развился в результате позвоночной грыжи, то оптимальная терапия — это микродисэктомия, предполагающая резекцию костной структуры, которая спровоцировала сужение канала.

Реабилитация

Важнейшим этапом лечения является послеоперационная реабилитация. Обязательно ношение поддерживающего корсета. Также требуется прохождение физиопроцедур: ультразвук, электростимуляция.

На позднем реабилитационном этапе подключают лечебную физкультуру и массаж. Пациентам, прошедшим операцию, рекомендовано ежегодное санаторно-курортное лечение. Данные мероприятия направлены на укрепление мышц, нормализацию обмена веществ и предотвращение рецидива.

Симптомы стеноза позвоночника

Патологическая компрессия нервных корешков, которая приводит к их ишемии, вызывает специфические симптомы стеноза позвоночника:
Боль в спине, которая возникает при ходьбе и «отдает» в ноги (голени, переднюю или заднюю поверхность бедра);
Онемение и дискомфорт в ногах возникают при определенном положении позвоночника (наклоны туловища, ходьба вниз по лестнице, длительное статичное положение стоя);
Боль в спине становится менее интенсивной или вовсе исчезает при определенном положении позвоночника (например, если пациент сидит, сгибается или сидит на корточках);
Мышечная слабость, онемение и снижение чувствительности конечностей особенно проявляются после физических нагрузок;
Проблемы с мочеиспусканием и дефекацией;
Проблемы с потенцией и нарушение эрекции.
Если наряду с сильной болью и парезом конечностей у пациента наблюдаются последние 2 симптома может быть необходима операция на позвоночнике в экстренном порядке.

Представлены снимки МРТ ДО

и
ПОСЛЕ
операции при фораминальном стенозе позвоночного канала эндоскопическим методом. Красным цветом (точками и линиями) отмечены корешки. Синим цветом показаны костно-связочные структуры, которые сдавливают корешок. Зеленой стрелкой, а также белым цветом на снимках показано свободное пространство для корешка. Цель операции достигнута! Эндоскопическая декомпрессия выполнена нейрохирургом, врачом высшей категории, кандидатом мед. наук
Мереджи Амиром Муратовичем
.

Классификация

В основу классификации позвоночного стеноза положен ряд признаков, согласно которым выделяют:

Первичный и вторичный стеноз позвоночного канала. Первичный стеноз обусловлен врожденной патологией (недоразвитием) позвоночного отверстия позвонков, проявляющийся укорочением дуги позвонков, фиброзной/хрящевой диастематомиелией и ахондроплазией (уменьшение высоты тела позвонка/увеличение толщины дуги/укорочение ножки) в то время как вторичный спинальный стеноз (приобретенный) развивается вследствие различных заболеваний позвоночного столба (деформирующий спондилоартроз, протекающий с образованием краевых остеофитов/гипертрофией межпозвонковых суставов, оссификация/гипертрофия желтой связки, дегенеративный спондилолистез, болезнь Бехтерева, оссифицированные грыжи межпозвонковых дисков, болезнь Форестье, послеоперационные рубцы/субарахноидальные спайки и др.).
По анатомическим критериям выделяют центральный стеноз, проявляющийся уменьшением переднезаднего размера позвоночного канала, возникающий за счет за счет развития патологических процессов в анатомических, которые непосредственно формируют позвоночный канал (межпозвонковых суставах/дисках, задней продольной и желтой связке) и латеральный стеноз – сужение межпозвонкового отверстия, развивающееся вследствие гипертрофии верхнего суставного отростка, особенности формирования фасеточного сустава, развития остеофитов с локализацией в месте прикрепления желтой связки (фораминальный стеноз). В свою очередь латеральный стеноз подразделяют на «стеноз средней зоны», «стеноз зоны входа» и «стеноз зоны выхода» нервного корешка из межпозвонкового отверстия.
Относительный и абсолютный спинной стеноз.

Диагностика стеноза

Не стоит гадать о заболевании по симптомам. Диагностика стеноза позвоночного канала возможна только по результатам МРТ. Качество снимков должно быть не ниже 1,5 Тесла, чтобы врач смог точно определить специфику дегенеративного изменения, его локализацию, а затем назначить эффективное лечение. Также пациенту назначается обзорная спондилография с функциональными пробами, которая позволяет определить подвижность сегмента шейного, грудного или поясничного отдела. Если существует вероятность фасеточного синдрома, дополнительно могут быть назначены КТ, селективная блокада межпозвонковых суставов. При наличии показаний к операции на позвоночнике или интервенционному лечению боли, диагностика и тактика лечения назначаются индивидуально — в зависимости от клинической картины.

Патогенез

В основе сужения позвоночного канала изменения различного вида: утолщение связок позвоночника, артроз фасетных суставов, утолщение кости, соскальзывание позвонков и др. Патофизиологические механизмы неврологической симптоматики обусловлены сочетанием трех групп факторов: повышением в эпидуральном пространстве давления, ишемией и асептическим воспалением, каждый из которых развивается под воздействием хронического сдавления сосудистых/нервных структур позвоночного канала.

При наличии длительной компрессии страдает кровоснабжение нервных структур, поскольку величина кровотока не соответствует текущим потребностям. Развивающаяся на фоне уменьшения количества поступающей крови ишемия нервного корешка способствует развитию демиелинизации, образованию спаек между параноидальной и мягкой оболочками спинного мозга, а также развитию интерстициального фиброза/рубцово-спаечного эпидурита.

Спецификой патогенеза позвоночного стеноза поясничного отдела является выраженная зависимость объема канала позвоночника от положения тела: так, в момент приседания, поясничный лордоз кифозируется/выпрямляется, а суставные отростки расходятся и просвет межпозвонкового отверстия увеличивается, тем самым освобождая находящиеся под компрессией кровеносные сосуды, что способствует нормализации кровотока и питания ишемизированных невральных корешков. При сгибании позвоночника высота межпозвонкового отверстия увеличивается на 12%, в то время как при разгибании она уменьшается на 15%, что и объясняет регресс болевого синдрома при присаживании/нагибании туловища.

Операция при стенозе позвоночника

Врачи клиники Пирогова лечат дегенеративные стенозы и консервативно, и хирургически. Все операции на позвоночнике выполняются с применением новейшей эндоскопической или микрохирургической техники, а также рентгенологического или радиочастотного оборудования.

В большинстве случаев предпочтение отдается эндоскопическим операциям при стенозе позвоночного канала

. Именно они позволяют избежать установки имплантов — за исключением шейных стенозов и случаев, когда наблюдается также спондилолистез и нестабильность позвоночного сегмента. Кроме того, такие операции отличаются максимальной контролируемостью, минимальными рисками, а для пациентов быстрое восстановление после эндоскопической операции при стенозе позвоночника переносится наиболее комфортно. Боль ногах проходит сразу после операции, а госпитализация в клинике — всего 1 день.

Узнать подробнее об эндоскопических операциях на позвоночнике.

Операция при стенозе, выполненная микрохирургическим методом

, также относится к минимально травматичным вмешательствам. Она целесообразна (и даже может быть единственным решением), если наряду с расширением позвоночного канала и декомпрессией спинномозговых корешков необходима стабилизация позвоночного сегмента. Такие операции показывают хороший клинический результат и, в отличие от традиционных открытых операций на позвоночнике, позволяют пациенту быстро восстановиться и избежать риска инвалидизации.

К сожалению, иногда без установки металлоконструкций не обойтись и проведение эндоскопической операции невозможно. Непростой случай из практики нейрохирурга Мереджи Амира Муратовича

. У пациента сформировался стеноз, осложненный спондилолистезом из-за смещения позвонков, что вызвало острую компрессию корешков позвоночного канала. Чтобы избежать дестабилизации позвоночного сегмента L4-L5 и избежать тяжелых последствий в будущем, было принято решение зафиксировать сегмент винтами и установить межтеловой кейдж. Операция выполнена с ювелирной точностью — боль и слабость в ногах у пациента прошли сразу после вмешательства. Случай непростой и исключительный, однако благодаря опыту и мастерству наших специалистов, пациент смог восстановиться уже через 1 сутки.

Узнать подробнее о микрохирургических операциях на позвоночнике.

Остеохондроз и другие дегенеративные поражения поясничного отдела позвоночника являются одними из наиболее распространенных хронических заболеваний: 20—40% среди взрослого населения [1]. Основным патоморфологическим субстратом остеохондроза является поражение межпозвонкового диска (МПД), особенно у пациентов молодого возраста. У пациентов старше 50 лет наряду с поражением МПД наблюдается тенденция к формированию полифакторного стеноза позвоночного канала (СПК), вызванного гипертрофией элементов суставно-связочного аппарата позвоночника, — дегенеративный СПК.

Патологическое сужение позвоночного канала (СПКП) на поясничном уровне также называют люмбальным стенозом. Если такое сдавление сопровождается прогрессирующим повреждением спинного мозга и/или его корешков, требуется хирургическая декомпрессия. Частота встречаемости СПКП, не связанного с грыжей диска, среди больных остехондрозом составляет 3—10% [2—4]. Помимо остеохондроза, причинами СПКП могут быть врожденные аномалии развития позвоночника, травматические повреждения позвонков, новообразования, гематомы, абсцессы позвоночного канала, периартикулярные кисты, поражение позвоночных суставов при ревматоидном артрите и т. д. Учитывая, что данная патология характерна больше для пациентов пожилого возраста, очевидно, что встречаемость СПКП будет увеличиваться в связи с тенденцией к постарению населения.

Цель данной работы — обобщение современных данных, касающихся показаний к операции при дегенеративном СПК.

Первые упоминания в литературе о СПКП как причине слабости и мышечной атрофии в нижних конечностях относятся к 1803 г. (цит. по [5, 6]). Пионером в детальном изучении дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника считают Хенка Вербиста (1954), который описал синдром «нейрогенной перемежающейся хромоты», ввел классификацию стеноза, а также описал 4 больных с поясничным стенозом, которым провели ламинэктомию, что привело к регрессу жалоб [7]. Появление методов КТ и МРТ расширило представление о патоморфологическом субстрате и патогенезе СПКП.

Патологическая анатомия

По локализации СПК разделяют на центральный, латеральный и смешанный/сочетанный (центральный и латеральный). К центральному относят стеноз средней зоны позвоночного канала — на уровне дурального мешка, к латеральному — стеноз в области выхода и прохождения корешка, включая фораминальное отверстие (рис. 1). Центральный стеноз диагностируют на основании уменьшения переднезаднего (сагиттальный) размера позвоночного канала. В норме его размер на поясничном уровне составляет 25—15 мм (рис. 2). Уменьшение переднезаднего размера канала менее 12 мм считают относительным стенозом позвоночного канала, менее 10 мм — абсолютным СПК [8]. Латеральный стеноз диагностируют на основании уменьшения размеров корешкового канала (другое название корешкового канала — зона латерального рецессуса с переходом в зону между ножками дужек) и фораминального отверстия (рис. 3) [9, 10]. В норме переднезадний размер корешкового канала составляет не менее 5 мм (рис. 3, а), уменьшение расценивают как стеноз [11, 12]. В норме высота межпозвонкового отверстия составляет 20—30 мм, ширина 8—10 мм, снижение его высоты менее 15 мм расценивают как СПК (рис. 4) [13].

Рис. 1. Схематичное изображение аксиального и фронтальных срезов поясничного позвонка. а — общее изображение; б — зона центрального стеноза; в — зона латерального стеноза.

Рис. 2. Схематичное изображение аксиального среза поясничного позвонка, стрелкой показан переднезадний (сагиттальный) размер позвоночного канала.

Рис. 3. Схематичное изображение аксиальных срезов поясничных позвонков, отмечены зоны прохождения нервного корешка (стрелка). а — зона рецессуса; б — межножковая зона; в — фораминальное отверстие.

Рис. 4. Схематичное изображение позвоночно-двигательного сегмента с корешковым отверстием и выходящим корешком. а — неизмененные позвонки; б — позвонки с выраженным остеохондрозом, спондилоартрозом, выраженным уменьшением высоты корешкового отверстия (стрелка) — фораминальный СПК.

Двумя основными патоморфологическими субстратами СПКП являются спондилоартроз с гипертрофией суставов и желтой связки (междужковый лигаментоз) (рис. 5). Считается, что спондилоартроз с гипертрофией суставов является основной причиной СПКП в 50—70% случаев, гипертрофия желтой связки — в 10—30% [14—18]. Более редкими причинами формирования СПКП являются синовиальные кисты позвоночного сустава и/или большие остеофиты, иногда в сочетании с протрузией МПД. Если у пациента одновременно присутствуют все перечисленные патологические изменения, стеноз определяется как полифакторный (рис. 5, е). Спондилоартроз обычно является причиной как латерального, так и центрального стеноза или их сочетания. Гипертрофия желтой связки — частая причина центрального стеноза. В поясничном отделе позвоночника имеется тенденция к изменению формы позвоночного канала от первого поясничного к пятому позвонку: от округлой, далее треугольной, далее в виде трилистника (рис. 6). Анатомической предпосылкой формирования СПКП является конституционально обусловленная форма позвоночного канала по типу трилистника [19]. При такой форме канала имеется анатомически узкий латеральный рецессус.

Рис. 5. Схематичное изображение различных причин поясничного стеноза. а — неизмененный позвонок; б — гипертрофия дужки и позвоночного сустава — спондилоартроз (стрелка) с формированием преимущественно латерального стеноза; в — гипертрофия желтой связки (стрелка) со спондилоартрозом с формированием и центрального, и латерального стенозов; г — краевой остеофит тела позвонка (стрелка) с формированием латерального стеноза; д — центральный протяженный остеофит тела позвонка с протрузией диска (стрелка) и формированием центрального стеноза; е — полифакторный стеноз, обусловленный одновременно и гипертрофией дужек, и спондилоартрозом, гипертрофией желтой связки, протяженным остеофитом тела позвонка с протрузией диска.

Рис. 6. Схематичное изображение различных форм позвоночного канала поясничных позвонков в аксиальной проекции. а — округлая форма; б — треугольная; в — в виде трилистника.

Клиническая картина

Клиническая картина СПКП может быть разнообразной, что определяется патогенетическими особенностями заболевания [20—22]. Классическое проявление центрального СПКП — синдром нейрогенной перемежающейся хромоты. Пациенты предъявляют жалобы на слабость и тяжесть и/или боли или судороги (крампи), внезапно появляющиеся в нижних конечностях при ходьбе. Патогенез данного синдрома обусловлен тем, что во время ходьбы происходят миниротационные движения в позвоночнике и увеличение кровенаполнения эпидуральных вен, что приводит к дополнительному увеличению компрессии невральных структур в зоне стеноза. Эти жалобы частично регрессируют, если больной присядет на корточки или наклонится вперед, так как флексия позвоночника увеличивает объемное пространство в позвоночном канале. Поскольку одной из причин страдания является спондилоартроз, больные могут предъявлять жалобы, типичные для поражения позвоночных суставов, — на упорные, ноющие боли в области пораженных суставов, усиливающиеся после сна или длительного пребывания в горизонтальном положении, а также при наклоне назад и уменьшающиеся после разминки. Вследствие мышечно-тонического синдрома при спондилоартрозе боли могут иррадиировать в нижние конечности не ниже уровня колена. Пальпация области пораженного сустава вызывает резко выраженную боль. Центральный СПКП часто сочетается с латеральным. При наличии латерального стеноза компримируется спинальный корешок, что является причиной корешкового симптома, усиливающегося при ходьбе. В редких случаях изолированного латерального стеноза СПКП проявляется только монорадикулярным поражением. Выпадение функций при СПКП обусловлено количеством компримированных невральных структур в зоне стеноза: от отсутствия какого-либо неврологического дефицита до грубых парезов, нарушений чувствительности и расстройств функций тазовых органов. Таким образом, клиническая картина при дегенеративном СПКП достаточно разнообразна и помимо классического синдрома нейрогенной перемежающейся хромоты может включать другие моно- и полирадикулярные симптомы. Важно, что вследствие отсутствия резервных пространств в позвоночнике на уровне стеноза у пациента имеется предрасположенность к серьезному повреждению невральных структур даже при минимальной травме позвоночника.

Дифференциальная диагностика

Перемежающуюся хромоту при СПКП необходимо в первую очередь дифференцировать с перемежающейся хромотой у больных с хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК) (см. таблицу) [23]. ХИНК введет к гипоксии, нарушению метаболизма и ацидозу тканей, что является причиной мышечной боли, возникающей при ходьбе. Основной причиной ХИНК является атеросклероз, однако у молодых пациентов поражение артерий может быть связано с аномалиями их развития, артериитами, фибромускулярной дисплазией, кистозной адвентициальной болезнью, диссекцией артерий, сдавлением артерии опухолью и т. д. Необходимо учитывать и возможное сочетание двух видов перемежающейся хромоты, если у больного с СПКП имеется сопутствующее стенозирующее поражение артерий.

Дифференциальный диагноз между нейрогенной и сосудистой перемежающейся хромотой

Появление боли в мышцах нижних конечностей, усиливающейся при ходьбе, возможно и при тромбозе глубоких вен нижних конечностей, в частности у молодых людей при генетически обусловленной склонности к гиперкоагуляции. Для венозного тромбоза характерны симптомы Хоманса, Мозеса, отечность конечности, обычно односторонность поражения. Однако в случае тромбоза глубоких вен только на уровне голени данные проявления могут быть минимальными. Диагноз верифицируется дуплексным сканированием вен нижних конечностей. Боль, судороги и слабость в мышцах ног при ходьбе встречаются при редкой патологии — гликогенозе, связанном с дефектом мышечной фосфорилазы (болезнь Мак-Ардля). В случае локальной формы с вовлечением мышц нижних конечностей заболевание клинически проявляется как перемежающаяся хромота. Диагноз подтверждается гистохимическими и молекулярно-генетическим методами.

Инструментальная диагностика

Спондилография является недостаточно информативным методом диагностики СПКП, так как не позволяет адекватно оценить размеры позвоночного канала. Этот метод дает возможность визуализировать грубое поражение позвоночных суставов и на основании этого заподозрить спондилоартроз, хотя бы ориентировочно оценить снижение высоты междискового пространства и заподозрить наличие грыжи МПД. При спондилографии в повороте ¾ косвенно оценивают размеры фораминальных отверстий, на основании чего можно предположить наличие латерального стеноза. Информативная ценность спондилографии заключается в диагностике спондилолистеза при проведении функциональных проб на нестабильность пораженного позвоночного-двигательного сегмента. При наличии спондилолистеза при СПКП проведение спондилографии с функциональными пробами является обязательным, так как результаты данных проб определяют тактику лечения.

Мультиспиральная КТ позволяет детально оценить патологические изменения костных структур и является необходимым методом в комплексной диагностике СПКП. Ее применение позволяет определить точные костные границы позвоночного канала, гипертрофию дужек и суставов, характеристику остеофитов, фораминальный стеноз, оссификацию продольной связки и грыжи МПД и т. д. [24]. Возможности визуализации невральных структур позвоночного канала и связок данным методом значительно уступают возможностям МРТ.

МРТ (высокопольная) в настоящее время является наиболее информативным методом диагностики СПКП (рис. 7, 8, 9). С помощью МРТ визуализируют грыжи МПД, гипертрофированные позвоночные суставы, степень их воздействия на невральные структуры, определяют характеристику стеноза позвоночного канала: локализацию, субстрат, протяженность. Для получения объективной картины МРТ-исследование позвоночника необходимо проводить на аппарате с напряженностью магнитного поля не менее 1,0 Тл.

Рис. 7. МРТ поясничного отдела позвоночника; формирование стеноза позвоночного канала в результате гипертрофии желтой связки (стрелка). а — аксиальная проекция; б, в — сагиттальная проекция.

Рис. 8. МРТ поясничного отдела позвоночника; формирование стеноза позвоночного канала в результате спондилоартроза и гипертрофии дугоотростчатых суставов. а — сагиттальная проекция гипертрофированного сустава (маленькая стрелка), стеноз фораминального отверстия (большая стрелка); б — аксиальная проекция гипертрофированных дугоотростчатых суставов (стрелки).

Рис. 9. МРТ поясничного отдела позвоночника, аксиальная проекция. Представлена относительно редкая причина люмбального стеноза — синовиальная киста поясничного сустава (стрелка).

КТ-миелографию для диагностики СПКП применяют в случае невозможности проведения МРТ, например при наличии в организме металлических имплантов. В ряде случаев данный метод позволяет оценить степень компрессии нервных корешков лучше, чем МРТ. Например, в случае многоуровневого поражения, выявленного по данным МРТ, КТ-миелография может быть необходимым дополнительным методом для уточнения уровня, на котором в первую очередь необходимо проведение оперативного вмешательства. В случае невозможности проведения КТ-миелографии возможно проведение контрастной миелографии. Оба метода демонстрируют зону сужения дурального мешка, по характеру и стороне сужения возможно косвенно судить о патоморфологической причине стеноза.

Лечение

Консервативное лечение

Тактику консервативного лечения при СПКП выбирают в случае отсутствия неврологического дефицита, обусловленного компрессией невральных структур в поясничном канале [25—27]. При наличии неврологического дефицита обсуждается вопрос о возможности оперативного лечения, так как промедление декомпрессивной операции повышает риск необратимого повреждения невральных структур в зоне стеноза. Консервативное лечение — симптоматическое, направлено на купирование болевого синдрома и попытку замедлить прогрессирование заболевания. Консервативными методами лечения вызвать расширение позвоночного канала в зоне СПКП невозможно, что является принципиально важным моментом. Лечение включает в себя лечебно-охранительный режим, ношение корсета в период обострения, анальгетики и НПВС, локальное введение анестетиков в область суставов и связок, физиотерапию, лечебную физкультуру. Возможно применение хондропротекторов. В ряде случаев при СПКП болевой синдром носит стойкий характер, что связано с раздражением ноцицепторов гипертрофированных суставов и связок. В случае удовлетворительного обезболивающего эффекта при блокаде данных структур у таких пациентов возможно обсуждение вопроса о минимально-инвазивном хирургическом вмешательстве — дерецепции [28]. В целом, высокоэффективные принципы консервативного лечения СПКП отсутствуют, отмечается стойкий характер и прогрессирование жалоб на фоне консервативного лечения [25, 29—33].

Минимально-инвазивные вмешательства

Применяются для купирования резистентного к консервативному лечению болевого синдрома, если у пациента нет клинических проявлений сдавления невральных структур. Включают дерецепцию позвоночных суставов, связок, электростимуляцию, а также транссакральную эпидурофиброскопию, позволяющую проводить рассечение спаек, устанавливать в зону стеноза эпидуральный катетер для адресного введения противовоспалительных и противоотечных препаратов [34, 35].

Хирургическое лечение

При наличии подтвержденных данными инструментального обследования клинических проявлений сдавления невральных структур показано проведение декомпрессии позвоночного канала [36—38]. Большое количество рандомизированных исследований, посвященных изучению эффективности микрохирургической декомпрессии позвоночного канала при СПКП, показало, что у 70—90% больных после операции отмечаются значительный или полный регресс жалоб, полный или частичный регресс неврологического дефицита [39—46]. До 80% пациентов остаются удовлетворены результатами хирургического лечения. Наблюдения оперированных пациентов в течение 4—10 лет демонстрируют сохранение эффекта от операции [44, 47]. Высокая эффективность хирургического лечения СПКП связана с развитием микрохирургической техники. Так, 20 лет назад обычным хирургическим пособием при СПКП была ламинэктомия с удалением позвоночных суставов, что приводило к нестабильности позвонков на оперированном уровне и частому рецидиву болевого синдрома (рис. 10). В настоящее время микрохирургическая техника позволяет с минимальной операционной травматизацией и сохранением всех опорных структур позвоночника проводить радикальную декомпрессию [48—50] (рис. 11 и 12). При выборе типа операции руководствуются данными клинической картины и результатами инструментальных методов обследования. В случае только центрального стеноза, обусловленного гипертрофией желтой связки и позвоночных суставов, достаточно проведения микрохирургической декомпрессии центральных отделов позвоночного канала (см. рис. 11 и 12). В случае латерального стеноза и радикулярной компрессии показана микрохирургическая декомпрессия пораженного корешка с установкой межостистого импланта (рис. 13). Такой имплант увеличивает высоту межпозвонкового отверстия и выключает ротационные движения в оперированном позвоночном сегменте, что является профилактикой рецидива латерального стеноза [51]. Показано повышение эффективности микрохирургической декомпрессии с использованием межостистых имплантов [38, 52—54]. В случае сочетания СПКП с нестабильностью пораженного сегмента показаны проведение декомпрессии позвоночного канала и установка стабилизирующей системы (рис. 14). Перед такой операцией необходимо исключить остеопороз, в противном случае возможны переломы позвонков при установке имплантов и в послеоперационном периоде. Учитывая, что СПКП чаще встречается у пациентов пожилого возраста, был проведен ряд исследований [46, 55—58], посвященных изучению эффективности оперативного лечения в данной возрастной группе. Выявлено, что у пациентов 75—80 лет положительный эффект хирургического лечения СПКП отмечен в 80%.

Рис. 10. Схематичное изображение различных типов декомпрессивных операций при СПКП. а — позвоночник до операции; б — классическая ламинэктомия с удалением всей дужки и суставов; в — гемиламинэктомия с удалением половины дужки, частичной резекцией суставов; г — аркотомия — пограничная резекция краев смежных дужек с сохранением суставов; д — модифицированная ламинэктомия с частичным удалением дужки с сохранением суставов.

Рис. 11. Схематичное изображение микрохирургической декомпрессии позвоночного канала из одностороннего доступа (аркотомия) при удалении гипертрофированной желтой связки.

Рис. 12. Схематичное изображение микрохирургической декомпрессии позвоночного канала из одностороннего доступа (аркотомия) при частичной двусторонней краевой резекции суставов с обеих сторон.

Рис. 13. Схематичное изображение аркотомии для проведения микрохирургической декомпрессии с установкой межостистого импланта для дополнительной стабилизации задних структур позвонка, выключения ротационных движений в соответствующем позвоночном двигательном сегменте.

Рис. 14. Схематичное изображение декомпрессии позвоночного канала с установкой межтелового импланта и задним транспедикулярным спондилодезом при сочетании СПКП с нестабильностью позвонков.

Послеоперационный период

На следующий день после операции пациента вертикализируют в корсете, а через 2—3 дня выписывают домой. В течение 1 мес после операции у больного сохраняется строгий режим: ношение корсета, исключение наклонов вперед, подъема веса более 3 кг, по возможности исключение пребывания в положения сидя. Остеохондроз, остеоартроз — хронические прогрессирующие заболевания. После проведения декомпрессии позвоночного стеноза они сохраняются, и при наличии факторов риска сохраняется вероятность рецидива стеноза на оперированном уровне и поражение других отделов позвоночника. Важно соблюдение охранительного режима: исключение тяжелых динамических и статических нагрузок, резких, рывковых движений, каждодневное выполнение определенного комплекса упражнений ЛФК, направленного на укрепление мышечного корсета и мышц брюшного пресса, регулярное занятие плаванием.

Заключение

Одним из последствий дегенеративного поражения позвонков и МПД является СПК. Данная патология характерна больше для пациентов зрелого и пожилого возраста. В связи с постарением населения люмбальный стеноз все чаще встречается в практике неврологов и нейрохирургов. Клиническая картина разнообразна: от умеренного болевого синдрома до грубого неврологического дефицита, характерной является нейрогенная перемежающаяся хромота. В случае изолированного болевого синдрома и отсутствия клинических проявлений компрессии невральных структур пациенту показано консервативное лечение. В случае неэффективности терапии болевого синдрома показано применение миниинвазивных вмешательств — дерецепция позвоночных суставов и/или связок, лечебно-диагностическая эпидурофиброскопия. При наличии неврологического дефицита (нейрогенная перемежающаяся хромота, моно- или полирадикулярный синдром) консервативно лечение неэффективно, необходимо решение вопроса о проведении оперативной декомпрессии позвоночного канала. Современные микрохирургические методики позволяют проводить радикальную операцию с минимальной операционной травмой, пациента вертикализируют на следующий день и через 2—3 дня он может быть выписан домой. При адекватном отборе пациентов на операцию у 90% оперированных больных отмечается регресс неврологического дефицита и болевого синдрома, что позволяет судить о высокой эффективности метода. После операции с целью исключения рецидива стеноза и/или поражения другого позвоночного сегмента пациент обязан поддерживать определенный образ жизни: не перегружать позвоночник, каждый день заниматься лечебной физкультурой, плаванием и др.

Восстановление после операции при стенозе

После хирургической декомпрессии нервных окончаний и спинномозговых корешков боль в конечностях проходит сразу. Сопутствующая неврологическая симптоматика (онемение и слабость) может проходить несколько дольше — в зависимости от того, как много времени пациент терпел симптомы и насколько прогрессировало заболевание. В течение нескольких часов после операции пациент может стоять и ходить по палате. В течение 1-2 дней (в зависимости от выбранного метода операции при стенозе) пациент находится под присмотром врача и медицинского персонала. Затем врач может выписать его домой с рекомендациями на период восстановления. Через месяц желательно прийти на контрольный осмотр к нейрохирургу — доктор всегда на связи и ведет своих пациентов до успешного завершения восстановления. Пациенту может быть показана коррекция двигательных привычек. Больше никаких дополнительных мер по восстановлению как правило не требуется.

Причины заболевания

Чтобы выявить возможные причины, необходимо сначала классифицировать болезнь на несколько видов. Существует врожденный стеноз и приобретенный. Причины их, разумеется, различны.

Врожденная патология

В свою очередь, бывает двух видов: боковой и центральной. В первом варианте суженным оказывается пространство, в котором располагаются ответвления мозговых корешков (другое его название – латеральный).

Во втором – сужен центральный канал до значительного уменьшения его объема.

Почему стоит сделать операцию при стенозе в клинике Пирогова?

В клинике Пирогова накоплен 20-летний опыт минимально инвазивных операций на позвоночнике. Клиника оснащена современной эндоскопической техникой, а также радиочастотным оборудованием, что в мировой практике спинальной нейрохирургии является «золотым стандартом» лечения дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Операции выполняет кандидат мед. наук, ведущий нейрохирург Санкт-Петербурга и лидер положительных отзывов от пациентов на независимых площадках (например, «Напоправку.ру»). Кроме того, мы можем предложить нашим пациентам:

Бесплатную дистанционную консультацию нейрохирурга (второе мнение) по Вашему заболеванию;
Наличие всех узкопрофильных медицинских специалистов в одном месте, а также собственную диагностическую лабораторию;
Обслуживание по полисам ДМС;
Демократичные цены, а также помощь в оформлении кредита на лечение.

Если у Вас есть вопросы, оставьте заявку на обратный звонок через наш сайт или позвоните по телефону (812) 320-70-00 — мы всегда рады вам помочь!

Записаться на прием