Депрессия — устойчивое негативное эмоциональное состояние, характеризующееся подавленным настроением, снижением интереса к окружающему и неспособностью получать удовольствие. Ее характерными проявлениями являются ощущения тоски, самоуничижение, безразличие, плаксивость, снижение активности и утомляемость, психомоторная заторможенность или, напротив, возбуждение. Типичны для депрессии нарушения сна в виде бессонницы или, наоборот, гиперсомнии; изменения аппетита с сопутствующими изменениями массы тела.
Депрессия является важной медицинской проблемой, поскольку в многочисленных исследованиях [10, 57] была продемонстрирована достоверная связь между ее выраженностью, заболеваемостью и смертностью вследствие сердечно-сосудистых и иных соматических заболеваний. Депрессия — независимый неблагоприятный прогностический фактор в течении послеоперационного периода у хирургических больных, сопряженный с высоким риском инфекционных и неврологических осложнений [28, 42]. Эмоциональное состояние является одним из важнейших критериев качества жизни, и поэтому понятие «здоровье», по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), включает психологическое благополучие человека, в том числе отсутствие депрессии [1]. Учитывая потенциально курабельный характер депрессии, понимание механизмов ее развития, а также разработка объективных подходов к диагностике данного расстройства имеют важное научно-практическое значение.
Функционирование ЦНС при депрессии имеет существенные отличия от нормы. В ряде экспериментальных исследований [41, 57] была показана склонность пациентов с депрессией негативно воспринимать нейтральные или даже позитивные стимулы и/или ситуации. В частности, пациенты с депрессией достоверно чаще воспринимают нейтральное выражение лица на портретах как проявление печали или гнева [14, 31, 41]. Кроме того, в многочисленных нейрофизиологических исследованиях была выявлена типичность для пациентов с депрессией асимметрии мощности α-ритма в лобных отведениях [17, 27]. Наконец, исследования сердечного ритма указывают на достоверную связь между депрессией и дефицитом мощности высоко- и низкочастотной составляющих спектра ее вариабельности [2, 7].
В настоящем обзоре рассматриваются результаты современных нейровизуализационных исследований при депрессии. Важно отметить, что в подавляющем большинстве цитируемых работ выраженность депрессивных расстройств соответствовала критериям «большой» депрессии по DSM-IV. Помимо данных, полученных с использованием магнитно-резонансной томографии, мы цитируем также электроэнцефалографические исследования депрессии, результаты которых стали основой для формирования современных концепций ее патогенеза.
В завершение обзора мы приводим описание современных концепций регуляции эмоций (концепции «негативного мозга», когнитивной регуляции эмоций и дефицита активации левой лобной коры, рассматривающих депрессию как особый режим функционирования мозга.
Нейровизуализационные и патоморфологические исследования депрессии
Структурно-анатомические корреляты депрессии
В большинстве нейровизуализационных и патологоанатомических исследований у пациентов с большой депрессией был выявлен дефицит серого вещества в префронтальной коре и структурах лимбической системы.
Наиболее типичной в таких случаях находкой является дефицит серого вещества в передних отделах поясной коры, локализующейся вентрально по отношению к колену мозолистого тела (подколенная поясная кора) [49]. Так, в исследовании M. Ballmaier и соавт. [4] объем серого вещества в левой и правой поясных извилинах у пожилых пациентов с депрессией был снижен на 18 и 20% соответственно. Кроме того, исследователи выявили снижение объема белого вещества в этой же структуре мозга слева на 14%, справа на 21%. Сходный дефицит белого вещества в области левой передней поясной коры у пожилых больных с депрессией был отмечен в исследовании S. Bell-McGinty и соавт. [5]. K. Cullen и соавт. [16] выявили дефицит миелинизированных трактов, соединяющих подколенную поясную кору с амигдалой в правом полушарии мозга у подростков с депрессией. В то же время M. Ries и соавт. [52], обнаружив у пожилых людей с умеренно выраженной депрессией дефицит серого вещества в задней поясной коре и прилегающих отделах коры, не нашли достоверных отличий в объеме передней поясной коры по сравнению с контрольной группой. По мнению некоторых исследователей [9, 35, 49], патоморфологические изменения в подколенной поясной коре представляют собой скорее предрасполагающий фактор, чем следствие депрессии, поскольку данная аномалия выявлялась на самых ранних стадиях заболевания, а также у здоровых лиц с высокой семейной отягощенностью по аффективным расстройствам. Так, P. Keedwell и соавт. [35] выявили отличия микроструктуры (снижение фракционной анизотропии) цингулярного пучка у здоровых студентов с отягощенным семейным анамнезом по большой депрессии по сравнению со студентами, не имевшими родственников с депрессией. Межгрупповые различия были выражены максимально в подколенном участке левого цингулярного пучка. Интересно, что способность получать удовольствие (гедония) позитивно коррелировала с фракционной анизотропией левого и в меньшей степени правого цингулярного пучка. Важно, что в ряде лонгитюдных исследований [49] было продемонстрировано прогрессирующее снижение объема подколенной поясной коры у пациентов с психотической депрессией, а также достоверные корреляции между выраженностью депрессивных расстройств и дефицитом объема подколенной поясной коры.
Объем орбитофронтальной коры также снижен у больных с тяжелой депрессией по сравнению с контрольной группой [4, 49]. Так, в исследовании M. Ballmaier и соавт. [4] у пациентов с депрессией был выявлен меньший объем медиальных отделов орбитофронтальной коры на 19% слева и 24% справа и латеральных отделов — на 12% по сравнению с контрольной группой. В то же время в некоторых исследованиях было отмечено превышение нормативных показателей объема серого вещества в ряде областей орбитофронтальной коры у больных с депрессией. Так, по данным J. Phillips и соавт. [48], у пациентов в состоянии ремиссии на фоне лечения антидепрессантами имело место общее увеличение объема мозга, максимально выраженное в орбитофронтальной коре и нижневисочной извилине правого полушария, хотя у пациентов, не достигших ремиссии в тот же период, регистрировалось снижение объема тканей в левом полушарии.
В ряде исследований [5, 49] объем серого и/или белого вещества у больных с депрессией был снижен в вентролатеральной префронтальной коре, коре лобных полюсов, дорсолатеральной префронтальной коре. H. Soennesyn и соавт. [60] выявили у пожилых больных достоверную положительную корреляцию между объемом гиперинтенсивных очагов в белом веществе глубоких отделов лобных долей мозга и тяжестью депрессии, а также тенденцию к персистированию депрессивных расстройств. Сходные данные были получены в лонгитюдном 3-летнем исследовании M. Firbank и соавт. [22], которые отметили связь между прогрессированием гиперинтенсивных изменений в белом веществе мозга и возникновением депрессии у пожилых людей.
Дефицит объема структур префронтальной коры регулярно выявлялся и в популяциях с высоким риском развития депрессии. Так, A. Carballedo и соавт. [9] обнаружили дефицит объема структур префронтальной коры в группе здоровых людей с отягощенным депрессией семейным анамнезом. J. Lagopoulos и соавт. [40] выявили достоверную связь между уменьшением размера лобной коры головного мозга и выраженностью депрессивных расстройств у молодых больных уже в начальной стадии заболевания.
Во многих исследованиях был выявлен также дефицит серого вещества в гиппокампе, парагиппокампальных извилинах и височной коре [49, 63]. Так, в исследовании S. Bell-McGinty и соавт. [5] был отмечен меньший объем серого вещества в правом гиппокампе и срединных отделах лобных долей в обоих полушариях у пожилых больных с депрессией по сравнению с контрольной группой.
В этом же исследовании была выявлена достоверная связь между длительностью депрессии и снижением объема гиппокампально-энторинальной коры. Сходные данные были опубликованы K. Sawyer и соавт. [58], обнаружившими снижение объема правого гиппокампа в течение 4 лет наблюдения пожилых больных с депрессией. В то же время в исследовании I. Rosso и соавт. [55] объем серого вещества в гиппокампе подростков с депрессией не отличался от контрольной группы.
По данным ряда исследователей, размеры миндалины (подкорковое ядро, располагающееся в глубинных отделах височных долей) у пациентов с депрессией также изменены. Так, меньшие размеры миндалины по сравнению с контрольной группой были выявлены у детей с депрессией [41, 55]. Например, I. Rosso и соавт. [55] отметили соответствующие изменения у девочек-подростков с большой депрессией: миндалины в обоих полушариях были меньше по объему на 12% по сравнению с контрольной группой. В то же время у взрослых пациентов размер миндалин иногда несколько больше по сравнению с возрастной нормой [41]. Возможным объяснением подобных расхождений является тенденция к уменьшению объемов серого вещества по мере созревания мозга, и в наибольшей степени она выражена в подкорковых ядрах. Соответственно большие объемы серого вещества в популяциях с психическими расстройствами могут быть коррелятом задержки развития мозга.
Следует отметить, что во многих нейровизуализационных и патоморфологических исследованиях в случаях тяжелой депрессии дефицит серого вещества был более выраженным в левом полушарии по сравнению с правым [49, 63]. Так, в исследовании P. Tu и соавт. [63] у пациентов с депрессией был достоверно меньшим объем левой височной, энториальной и язычковой коры по сравнению с контрольной группой. Отметим также большую частоту развития депрессии при повреждении левой лобно-височной области по сравнению с повреждением правого полушария у пациентов после черепно-мозговых травм [8], инсультов [65] и других заболеваний мозга. Важно подчеркнуть, что связь между левополушарным повреждением мозга и депрессией регистрируется преимущественно при небольших по объему повреждениях [18].
Функционально-анатомические корреляты депрессии
В настоящее время опубликованы десятки исследований, в которых изучались особенности активности мозга у пациентов с депрессией с использованием функциональной магнитно-резонансной, однофотонно- или позитронно-эмиссионной томографии. В большинстве подобных исследований активность мозга оценивается в условиях выполнения функциональных проб с воздействием на эмоциональную сферу. Самая распространенная проба — предъявление больному портретов лиц с выражением печали, страха, гнева или радости, а также фотографий людей в нейтральном эмоциональном состоянии.
В большинстве подобных исследований было показано, что пациенты с депрессией при предъявлении печальных или испуганных лиц склонны отвечать гиперактивацией таких структур лимбической системы, как миндалина, передние отделы поясной коры и вентромедиальная префронтальная кора [41, 49]. В то же время предъявление пациентам с депрессией радостных лиц не вызывает у них активации перечисленных структур мозга, характерной для здоровых людей. Кроме того, для пациентов с депрессией характерен дефицит синхронизации активности между миндалиной и медиальной префронтальной корой. Перечисленные функциональные нарушения коррелируют с интенсивностью депрессивных переживаний, а улучшение психологического состояния у таких больных сопряжено с нормализацией функций данных структур мозга. Рецидивы депрессии сопровождаются усилением метаболизма в подколенной области передней поясной извилины, вентромедиальной части коры лобных полюсов и миндалине [49].
Во многих исследованиях было отмечено, что аномалии активации структур лимбической системы у пациентов с депрессией имеют тенденцию к латерализации. Так, J. Almeida и соавт. [3] наблюдали у пациентов с депрессией недостаточность взаимодействия левополушарной вентромедиальной, подколенной поясной коры и миндалины в процессе оценки радостных лиц. В то же время предъявление фотографий с испуганными лицами сопровождалось чрезмерной выраженностью сопряженности активности левополушарных подколенной коры и миндалины. Z. Mingtian и соавт. [43] также изучали особенности активации структур мозга при предъявлении фотографий с испуганными лицами у молодых больных с ранним дебютом депрессивных расстройств. Исследователи наблюдали сходную чрезмерную активацию левополушарных структур — миндалины, таламуса, префронтальной и височной коры в сочетании с ее недостаточностью правой префронтальной коры у пациентов с депрессией. В то же время в исследовании G. Perlman и соавт. [47] было установлено, что предъявление негативных эмоциональных изображений подросткам с депрессией сопровождалось гиперактивацией правополушарной миндалины при меньшем взаимодействии данной подкорковой структуры с корой островка и медиальной префронтальной корой по сравнению с контрольной группой. J. Fournier и соавт. [24] зарегистрировали гиперактивацию правополушарной миндалины у взрослых больных с депрессией при предъявлении фотографий с рассерженными лицами. В исследовании R. Tao и соавт. [61] у больных с депрессией была зарегистрирована билатеральная гиперактивация миндалины в сочетании с гиперактивацией подколенной поясной и орбитофронтальной коры при предъявлении фотографий с испуганными лицами.
E. Rose и соавт. [54] наблюдали у пациентов с депрессией, выполнявших пробу на запоминание зрительно-пространственной информации, достоверно меньшую деактивацию подколенной поясной коры и прилежащей к ней медиальной орбитофронтальной коры. Авторы предположили, что чрезмерная активация подколенной поясной коры при депрессии имеет прямое отношение к негативным переживаниям у таких больных.
Недостаточность активации вентральных отделов стриатума при вознаграждении также характерна для пациентов с депрессией [49]. Так, в исследовании O. Robinson и соавт. [53] у больных с депрессией была отмечена пониженная способность к обучению при вознаграждении на фоне нормальных показателей обучения при наказании. В этом же исследовании поведенческий дефицит у пациентов с депрессией сопровождался дефицитом активации вентрального стриатума при получении вознаграждения.
Активность мозга у больных с депрессией в состоянии покоя также изменена. Так, M. Gaffrey и соавт. [25] наблюдали недостаточность координированной активности между задней поясной корой и участками средней височной извилины, нижней теменной дольки и мозжечком у детей с депрессией по сравнению с возрастной нормой.
В то же время координированность активности в задней поясной и передней подколенной коре была повышена у детей с депрессией. Сходную недостаточность сопряженности активности в задней поясной коре и прилежащих корковых центрах у молодых больных с депрессией наблюдали X. Zhu и соавт. [68]. Кроме того, в этой же популяции пациентов была выявлена чрезмерная координированность активности в передней поясной и медиальной префронтальной коре. M. Wu и соавт. [66] наблюдали чрезмерную синхронизацию активности дорсомедиальной префронтальной и орбитофронтальной коры у пожилых больных с депрессией при дефиците синхронизации подколенной поясной коры. Перечисленные аномалии активности мозга в состоянии покоя коррелировали с рядом характерных для депрессии психопатологических явлений. В частности, чрезмерная синхронизация активности передней поясной и медиальной префронтальной коры коррелировала со склонностью к навязчивым идеям в исследовании X. Zhu и соавт. [68]. В исследовании S. Green и соавт. [29] недостаточность координированной активности между подколенной поясной и височной корой коррелировала с идеями самообвинения и чувством вины.
В ряде работ были выявлены изменения активности миндалины и префронтально-поясной коры у пациентов в ремиссии. P. Kanske и соавт. [34] наблюдали у пациентов в ремиссии чрезмерную активность миндалины при рассматривании сюжетов с негативным содержанием. Кроме того, R. Elliott и соавт. [20] выявили у таких пациентов недостаточность активации лобных полюсов и латеральной орбитофронтальной коры при предъявлении им изображений с социальными сюжетами как негативного, так и позитивного содержания. Гипоактивация левополушарной орбитофронтальной и дорсолатеральной префронтальной коры при рассматривании фотографий с испуганными лицами у пациентов в ремиссии была продемонстрирована и в исследовании R. Kerestes и соавт. [36].
В этом же исследовании активация правополушарной дорсолатеральной префронтальной коры положительно коррелировала с длительностью эутимии.
H. Cremers и соавт. [13] изучали корреляцию между невротизмом (в данном случае он рассматривался как фактор риска развития депрессии) у здоровых среднего возраста и активностью структур мозга при оценке выражения гнева, страха и печали на портретных фотографиях. Авторы выявили достоверную прямую корреляцию между невротизмом и активностью правополушарной дорсомедиальной префронтальной коры, при этом у лиц с повышенными показателями невротизма активность в данном регионе префронтальной коры коррелировала с активностью в правой миндалине; в группе с высоким уровнем невротизма активность левой миндалины меньше коррелировала с правополушарной поясной извилиной по сравнению с испытуемыми с низким уровнем невротизма. Еще одна исследовательская группа [21] выявила позитивную связь между невротизмом и чрезмерной активацией коры островков в процессе принятия решений в условиях дефицита информации.
Нейрофизиологические корреляты депрессии
R. Davidson [17] впервые указал на связь между выраженностью межполушарной асимметрии активации лобной коры и предрасположенностью к тяжелой депрессии. Он предложил метод измерения межполушарной асимметрии как разницу между мощностью α-активности (8-13 Hz) в правом (F4) и левом (F3) лобных отведениях. Основываясь на результатах собственных исследований, автор выявил относительный характер гипоактивации левой лобной коры у пациентов с тяжелой депрессией, продемонстрировав связь между активацией левой лобной коры и позитивными аффективными реакциями, с одной стороны, и активацией правой лобной коры и негативными аффективными реакциями — с другой.
В дальнейшем ряд исследовательских групп подтвердили связь между гипоактивацией левой лобной коры и выраженностью депрессии. Так, I. Gotlib и соавт. [27] отметили гипоактивацию левой лобной коры не только у лиц с выраженной депрессией, но и в тех случаях, где имели место эпизоды депрессии в анамнезе (в период обследования больные находились в ремиссии). Авторы не выявили достоверных корреляций между асимметрией активации лобной коры и выраженностью нереалистичных представлений о себе или мнении окружающих людей, т.е. корреляций с когнитивными факторами, снижающими стрессоустойчивость. Не была выявлена также связь между межполушарной асимметрией и выполнением известного теста Струпа. Исследователи сделали вывод, что гипоактивация левой лобной области является важным предрасполагающим фактором в патогенезе депрессии. Однако гипоактивация левой лобной области не связана с текущим состоянием депрессии или снижающими стрессоустойчивость когнитивными факторами.
Хотя связь депрессии с межполушарной асимметрией α-активности в лобных отведениях была установлена во многих исследованиях, в некоторых работах она не была обнаружена. Так, S. Reid и соавт. [51] межгрупповых различий в распределении мощности α-активности в лобных отведениях не выявили. Тем не менее в этом исследовании «классические» межгрупповые различия в показателях межполушарной асимметрии α-активности в лобных отведениях были выявлены при отдельном анализе данных, относящихся к первым минутам регистрации ЭЭГ. Важно также, что в отличие от других исследователей авторы использовали слишком «мягкие» критерии включения в исследование как пациентов, так и участников контрольной группы, что могло привести к «размыванию» межгрупповых различий.
Интересно, что в исследовании D. Smit и соавт. [59] связь между межполушарной асимметрией и риском развития депрессивно-тревожных расстройств была достоверной только в подгруппе молодых женщин. В этом же исследовании было выявлено влияние наследственности на выраженность межполушарной асимметрии в группе как молодых женщин, так и молодых мужчин.
В то же время у испытуемых средних лет выраженность межполушарной асимметрии была достоверно выше по сравнению с молодыми, однако влияние наследственности на межполушарную асимметрию в данной группе выявлено не было.
Таким образом, результаты нейровизуализационных исследований указывают на три ведущие особенности функционирования мозга у пациентов с депрессией: во-первых, депрессия характеризуется чрезмерной активностью таких структур лимбической системы, как миндалины, подколенная поясная и вентромедиальная префронтальная кора, при этом максимальная выраженность таких изменений наблюдается при воздействии негативных стимулов. Во-вторых, для больных депрессией характерен дефицит серого вещества и аномальное функционирование лобно-височных структур коры мозга. В-третьих, при депрессии имеет место тенденция к более выраженным аномалиям функционирования структур левого полушария головного мозга, в том числе типичной находкой электроэнцефалографических исследований является дефицит активации левой префронтальной коры у пациентов с депрессией. Перечисленные особенности соответствуют современным концепциям регуляции эмоций, которые рассматриваются нами ниже.
Современные концепции регуляции эмоций
Концепция «негативного мозга»
Термин «негативный мозг» был предложен L. Carretié и соавт. [11] на основе данных экспериментальных и нейровизуализационных исследований, указывающих на активацию ряда мозговых структур в ответ на негативные стимулы. Основополагающей функцией структур, составляющих «негативный мозг», является обеспечение быстрых и интенсивных ответов на опасные, вредоносные и потенциально деструктивные события. Очевидно, что эффективный ответ на такие стимулы имеет более важное адаптивное значение по сравнению с ответом на нейтральные или позитивные (привлекательные) стимулы.
В опасных ситуациях от организма требуется экстренная мобилизация соответствующих ресурсов, и эволюционный процесс поддерживал формирование неврологических механизмов, способных повысить адаптивные возможности в сложных условиях. Быстрота обработки информации в структурах мозга может обеспечиваться только сокращением количества связей между нейрональными центрами, т.е. относительной специализацией таких центров в обработке однотипных информационных паттернов. Таким образом, в структуре головного мозга ряд нейрональных центров специализируется преимущественно на обработке информации об угрожающих и деструктивных событиях. Данные современных исследований свидетельствуют об относительной автономности «негативного мозга», обеспеченного собственными сенсорными подкорковыми центрами, корковыми анализаторными и исполнительными структурами [11].
Миндалина является наиболее изученной структурой «негативного мозга». Она получает прямые проекции из таламуса и сенсорной коры, что позволяет формировать быстрые и независимые от высших корковых центров ответы на негативные стимулы [11, 38]. Быстрота ответов миндалины на негативные раздражители обеспечивается также прямыми связями данных структур с рядом исполнительных вегетативных и моторных центров мозга.
В многочисленных экспериментальных исследованиях была продемонстрирована ведущая роль миндалины в формировании условно-рефлекторных проявлений страха и тревоги [19]. У здоровых людей активация миндалин регистрируется преимущественно при рассматривании лиц с выражением страха или печали, при этом данная тенденция имеет максимальную выраженность после индукции у больных печального настроения [26, 64]. Приводящиеся в первой части обзора исследования указывают на максимальную выраженность перечисленных тенденций при депрессии.
Помимо миндалины, к структурам мозга, преимущественно вовлеченным в обработку негативной информации, L. Carretié и соавт. [11] относят вентромедиальную префронтальную кору и прилежащую к ней переднюю поясную кору, передние отделы островка и некоторые другие структуры мозга, функции которых менее изучены. Некоторые исследователи [62] предполагают, что медиальные отделы префронтальной коры, включая переднюю поясную, формируют у субъекта когнитивное представление о текущих аффективных переживаниях. Другие авторы [33] указывают на прямое участие вентромедиальной коры в формировании ассоциаций между угрожающими событиями и контекстом, в котором они происходят. Наконец, существует мнение, что активация подколенной поясной коры в процессе обработки негативной информации направлена на поиск решения о дальнейших действиях [54]. Вероятно, дефицит серого вещества в подколенной поясной коре и прилежащей к ней вентромедиальной префронтальной коре снижает компьютационные возможности данных структур мозга у депрессивных больных и приводит к стереотипизации формируемых «решений».
Выявляемая у пациентов с депрессией гиперактивация структур «негативного мозга» объясняет такие клинические характеристики депрессии, как устойчивая склонность пациентов с депрессией воспринимать нейтральные стимулы как негативные [13, 31, 41] и дефицит вариабельности сердечного ритма [2, 7]. Последнее объясняется непосредственным участием миндалины и передней поясной коры в регуляции сердечного ритма [15, 67].
Концепция когнитивной регуляции эмоций
Когнитивный дефицит является достаточно частой находкой при нейропсихологическом обследовании пациентов с депрессией. В ряде исследований было установлено, что больные с депрессией характеризуются более низким уровнем образования по сравнению с соответствующими контрольными группами [5, 52]. Наиболее выраженный когнитивный дефицит регистрируется у пациентов с психотической депрессией (с бредовыми идеями) [23]. В работе K. Blankstein и соавт. [6], которые обследовали студентов с умеренной депрессией, было установлено, что они имеют большие трудности при решении межличностных конфликтов, а также в организации своего времени, быта и учебного процесса. Таким образом, когнитивный дефицит можно считать часто встречающимся компонентом депрессивных расстройств и, возможно, неблагоприятным прогностическим фактором.
J. Gross и R. Thompson [30] сформулировали основные постулаты концепции когнитивной регуляции эмоций. По их мнению, эмоциональная система мозга способна саморегулироваться, однако при этом «осмысленность» эмоциональных процессов оказывает существенное влияние на эмоциональное состояние субъекта. Способность сделать правильный выбор, учитывающий отдаленные исходы той или иной формы поведения, требует значительных когнитивных усилий и опирается на предшествующий опыт. Активное преобразование текущей ситуации, способность переключить внимание от неприятных, но неизбежных моментов, увидеть позитив в неоднозначном контексте — важные когнитивные механизмы, позволяющие индивиду адаптироваться в эмоционально сложных условиях. Соответственно когнитивный дефицит лишает индивида возможности адаптироваться в сложных условиях, что во многих случаях и приводит к депрессии.
В ряде экспериментальных исследований [37, 39] была установлена прямая связь между пребыванием в информационно обогащенной окружающей среде и нейропластическими изменениями в «когнитивной» коре. Нейропластические изменения в структурах мозга включают утолщение серого вещества, удлинение и увеличение «ветвистости» дендритов, увеличение плотности шипиков дендритов и плотности синапсов на них. В то же время стрессовые ситуации тормозят нейропластические процессы и вызывают обратные изменения в структурах мозга [50]. Это может быть продемонстрировано на примере результатов экспериментального исследования J. Radley и соавт. [50]: 3-недельный стресс приводил к уменьшению длины и «ветвистости» дендритов нейронов медиальной префронтальной коры на 20% и снижению количества синапсов на пирамидных нейронах на 33%. Авторы предполагают, что гипотрофические изменения на фоне стресса — следствие гиперкортизолемии, которая является типичной характеристикой депрессивных расстройств. Такого рода результаты экспериментальных исследований стресса согласуются с результатами нейровизуализационных исследований депрессии, показавших снижение объема серого вещества в ряде структур мозга по мере увеличения длительности заболевания [5, 58].
Таким образом, при депрессивных расстройствах формируется порочный круг. Когнитивный дефицит снижает адаптационные возможности и способствует попаданию субъекта в стрессовые ситуации. Одновременно хронический стресс и гиперкортизолемия усугубляют гипотрофические изменения в структурах мозга, что приводит к усугублению когнитивного дефицита и депрессии.
Концепция дефицита активации левой лобной коры
Концепция дефицита активации левой лобной коры при депрессии представляет собой частный случай концепции когнитивной регуляции эмоций. Однако современные исследования указывают на важное значение данного фактора в патогенезе аффективных нарушений. Так, K. Ochsner и соавт. [46] зарегистрировали выраженную активацию левой конвекситальной префронтальной коры в процессе «переосмысливания» значения эмоционально-негативной сюжетной картинки у здоровых. Главной находкой данного исследования явилась обратная корреляция между степенью активации левополушарной дорсолатеральной префронтальной коры и степенью активации правополушарной миндалины и левой орбитофронтальной коры. Иными словами, исследователи наблюдали «тормозящее» влияние активации левой дорсолатеральной префронтальной коры на структуры «негативного» мозга. В настоящее время ингибирующее (тормозящее) влияние префронтальной коры на активность миндалин является общепризнанным фактом, поскольку было продемонстрировано в многочисленных, в том числе нейровизуализационных исследованиях [18, 32].
В ряде нейровизуализационных и нейрофизиологических исследований была установлена тенденция к большей активации левой лобной коры на фоне переживания позитивных эмоций у здоровых людей и правой лобной — негативных [18, 44]. В исследовании J. Coan и J. Allen [12] преобладание активации левой лобной коры по сравнению с правым полушарием достоверно коррелировало со склонностью к активному поведению у здоровых. Таким образом, дефицит активации левой префронтальной коры, зарегистрированный в многочисленных исследованиях пациентов с депрессией, объясняет дефицит позитивных эмоций и апатичность значительной части таких больных.
Поясная извилина (cingulate gyrus)
Поясная извилина — является сравнительно большой структурой мозга, но в клинике психоневрологических расстройств наиболее значимую роль играет ее передняя часть. Последняя включает в себя кортикальные поля 23, 24 и 25 по Бродману. В клинической практике поражение этих зон отражается на мотивации и движениях поскольку имеет развитые связи с дорсальным и вентральным стриатумом ( полосатым телом). Ранее исследователи обнаруживали существенные различия в цитоархитектонике между передним гранулярным кортексом ( область 32) и задним агранулярным кортексом ( поле 24). В настоящее время выделяют четыре функциональных зоны поясной извилины: висцеро — моторную ( включая область 32) , когнитивно — эффекторную и моторную ( область 24) и сенсорную , если рассматривать поясную извилину постепенно смещаясь от передней части к задней. У животных цингулярный кортекс является лимбической областью , которая ассоциируется с вокализацией у приматов появляющуюся в ответ на соответствующую стимуляцию. Цингулярная извилина вовлечена в процессы вегетативной активности , включая в себя изменение частоты и глубины дыхания, частоту пульса , сексуальную активность и автоматизированные оральные реакции. «Поясная эпилепсия» характеризуется короткими эпизодами потери ( изменения) сознания , с проявлениями вокализмов , быстрой моторной активностью ( аксиальная флексия и напряжение конечностей ) , а также автоматизмами жестикуляций. У человека поясная извилина вовлечена в ноцицептивные процессы , что, возможно, связано с таламической афферентацией и распространяется на аффективные реакции , включая страх, эйфорию , депрессию и агрессию. , проявляющихся в ответ на стимуляцию и внешне выражающихся в определенном поведении: рассторможенности , гиперсексуальности, тико — подобных движениях, и обсессивно — компульсивной активности. Повреждение передней части поясной извилины лежит в основе эмоцимонального уплощения и снижения мотивации , совокупность подобной симптоматики иногда обозначают термином «синдром лобной доли». Активация области 25 ( подколенная цингулярная зона ) отмечается при выраженной депрессии. Работы по глубокой стимуляции этих структур или ее хирургического иссечения ведутся в плане лечения тяжелых депрессий. Эта область имеет реципрокные связи с другими фронтальными областями , с гипоталамусом , вентральным стриатумом , миндалиной и вегетативными выходами на ствол мозга.
Задняя часть поясной извилины изучена в меньшей степени, чем передняя. Вероятно, задняя часть цингулярной извилины в меньшей степени вовлечена в моторное функционирование и в более — в визуально — пространственные функции , процессы обучения и памяти. В последнее время показаны проекции цингулярной извилины на основание мозга ( subiculum). Задняя цингулярная область переходит в область париетального кортекса , вследствие чего возможна имеет отношение к самосознанию, и структурам отвечающим за этот феномен ( предклинье полушарий мозга).
