Синдром (симптомы) натяжения при остеохондрозе

Остеохондроз – это хроническое дегенеративное дистрофическое заболевание, при котором происходит постепенное разрушение хрящевой ткани межпозвоночных дисков. Они утрачивают свою эластичность и амортизационную способность, прекращают защищать корешковые нервы, отходящие от спинного мозга от компрессии. Снижение высоты межпозвоночных дисков приводит к нестабильности положения тел позвонков, их постоянному смещению, что может стать причиной развития стеноза спинномозгового канала.

Синдром натяжения – это чрезмерное напряжение мышечного волокна в районе пораженного участка позвоночного столба. Таким образом организм пытается компенсировать снижение высоты межпозвоночного диска и устранить компрессию с корешкового нерва. Эти признаки являются важными в деле проведения дифференциальной диагностики остеохондроза с другими возможными патологиями.

Синдром натяжения при остеохондрозе помогает врачу неврологу уточнить степень поражения хрящевой ткани диска и компрессии корешкового нерва. Существует несколько симптомов натяжения: Ласега, Нери, Мацкевича, Васермана, Секара, Бехтерева и Дежерина. Некоторые из них подробно разберем в предлагаемом материале.

Если вы обнаружите хотя бы один из них у себя, то не медлите с обращением к неврологу. Подобное проявление говорит о том, что наблюдается серьезное поражение нервного волокна. Без своевременно начатого лечения это состояние может спровоцировать атрофию корешкового нерва и запустить каскадный процесс нарушения иннервации. При этом могут пострадать не только мышцы каркаса спины, но и нижние конечности, сосудистое русло, внутренние органы брюшной полости и малого таза.

Если у вас присутствуют симптомы натяжения, то в Москве вы можете записаться на прием к неврологу в нашей клинике мануальной терапии. Первичный прием для каждого пациента проводится бесплатно. В ходе консультации опытный доктор проверит, действительно ли у вас присутствует положительный симптом натяжения при остеохондрозе. После постановки точного диагноза будет разработан индивидуальный план лечения.

Положительные симптомы натяжения в неврологии

Рассмотрим некоторые симптомы натяжения в неврологии. Самый распространенный симптом натяжения корешков – это синдром Ласега. Он свидетельствует о происходящем мышечном спазме, который сопровождает вертеброгенный болевой синдром. Происходит блокировка нервных корешков спазмированными мышцами. При совершении резких движений ногой или туловищем при положительном симптоме натяжения Ласега может происходит разрыв нервного волокна. Поэтому пациенту показан постельный режим и полный физический покой до того момента, пока мышечный спазм не пройдет.

Двухсторонние симптомы натяжения в неврологии при остеохондрозе появляются при поражении крупных нервов, отвечающих за иннервацию нижних конечностей. Например, двухсторонний синдром Лассега может присутствовать при ишиасе (воспалении седалищного нерва). Этот же признак может указывать на синдром грушевидной мышцы, плексопатию пояснично-крестцового и копчикового нервных сплетений.

При положительном синдроме Ласега при остеохондрозе присутствуют следующие клинические признаки:

при попытке поднять верх ногу на стороне поражения корешковых нервов пациент испытывает сильное обострение болевого синдрома;
при изменении положения тела в пространстве в ноге возникает ощущение пульсации, связанное с компрессией крупного нерва;
отсутствует возможность двигать свободно ногой в боковом направлении.

При определении синдрома натяжения Ласега врач должен определить, под каким углом пациент может поднять ногу вверх. Также оценивается состояние конечности в согнутом состоянии. Если боль при сгибании коленного сустава уменьшается, то это говорит о том, что симптом положительный.

Симптомы натяжения при остеохондрозе поясничного отдела

Рассмотрим и другие симптомы натяжения при поясничном остеохондрозе, один из которых называется синдромом посадки. Он указывает на этиологию возникновения болевых ощущений в позвоночном столбе. Также с его помощью можно оценить состояние корешковых нервов. Для того, чтобы оценить симптомы натяжения при остеохондрозе поясничного отдела, необходимо:

попросить пациента снять обувь и сесть на кушетку таким образом, чтобы спина была отклонена назад, а ноги оставались выпрямленными и находились в положении, параллельном полу;
больной должен находиться в таком полулежащем состоянии примерно 20 – 30 секунд;
появление жалоб на острую боль в области коленного сустава и падение на спину по причине превышения болевого порога в области поясничного отдела позвоночника говорит о том, что синдром посадки положительный.

В то время, когда пациент находится в полулежащем положении на кушетке, важно провести пальпаторное обследование области, в которой определяется боль. Рефлекторное напряжение опредленных участков мышечного каркаса спины и поясницы говорит о том, что произошло разрушение отдельных межпозвоночных дисков.

В том случае, если пациент может длительное время находится в полулежащем положении с выпрямленными ногами, диагноз люмбоишиалгии не подтверждается. Следует искать причину появления боли в других отделах опорно-двигательного аппарата. Чаще всего это деформирующий остеоартроз подвздошно-крестцовых суставов или спондилоартроз копчиково-крестцового сочленения. При этих патологиях синдромы натяжения остаются отрицательными.

Причины и механизм развития остеохондроза

Чтобы понять, почему болит спина, нужно разобраться, как устроен наш позвоночник, как он работает, какие функции выполняет и какие факторы могут приводить к его повреждению.

Позвоночник человека составляют 32-34 позвонка (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, 3-5 копчиковых), между которыми находится межпозвоночный диск, состоящий из хрящевой ткани. В середине межпозвоночного диска находится пульпозное ядро – полужидкое образование в виде «шарика», выполняющее функцию амортизации и окруженное плотной хрящевой тканью (фиброзным кольцом). Через весь позвоночник проходит спинномозговой канал, в котором расположен спинной мозг, с отходящими от него нервами. Вся эта конструкция окружена мышцами и связками. Основные функции позвоночника — опорно-двигательная, амортизационная, защитная.

Представьте себе останкинскую телебашню, которая удерживается в вертикальном положении благодаря целой системе тросов, натянутых от основания к верхушке. Так и наш позвоночник удерживает в нужном положение группа мышц–стабилизаторов, которые в норме равномерно распределяют нагрузку на позвоночник и суставы. В отличие от останкинской телебашни, наш позвоночник устроен сложнее, он может сгибаться в различных направлениях и даже скручиваться, все это возможно благодаря наличию межпозвоночного диска, мышц и связок.

Каждый день человек совершает какие-то однообразные, повторяющиеся движения, связанные с работой или проведением досуга. Если на протяжении длительного времени работают одни и те же мышцы, то они перенапрягаются и спазмируются, а другие мышцы в это время совсем не испытывают нагрузку и атрофируются. Это приводит к изменению «геометрии» тела, нагрузка на межпозвоночный диск перераспределяется, спазмированные мышцы стягивают позвонки, ухудшается питание. При однообразном тяжелом физическом труде происходят те же самые процессы. Кроме этого, межпозвоночный диск не имеет кровеносных сосудов, а его питание осуществляется благодаря окружающим мышцам, и во время движения в межпозвоночном суставе в него поступает питательная синовиальная жидкость.

Хрящевая ткань на 80-85% состоит из воды, соответственно питьевой режим играет огромное значение. В течение суток человек должен выпивать минимум 2 литра чистой воды. Если воды в организм поступает недостаточно, то происходит дегидратация (высыхание) межпозвоночного диска, хрящ трескается и разрушается.

В своей практике я давно отметил, что стрессы, тревоги, переживания часто способствуют возникновению болей в спине. Любую стрессовую ситуацию наш организм воспринимает как опасность. При этом активируется симпатическая часть нервной системы, надпочечники «впрыскивают» в кровь гормоны стресса, повышается артериальное давление, учащается сердцебиение, напрягаются мышцы. В природе животное, если чего-то испугалось, бежит или защищает себя, соответственно сгорают гормоны стресса и мышцы, поработав, расслабляются. Человек — существо социальное, тревожиться стал чаще, а двигаться меньше, соответственно разрядки не происходит. Как результат возникает боль в позвоночнике, головная боль, моторные тики и другое.

В литературе можно встретить разные формулировки остеохондроза, но суть их одна. Остеохондроз – это «поломка» двигательного сегмента, разрушение, дегенерация хрящевой ткани. Причина – неправильный двигательный стереотип и, как следствие, нарушение питания хряща.

Прогрессированию остеохондроза способствуют: малоподвижный образ жизни, большие физические нагрузки, подъем тяжестей, ожирение, ношение сумки на одном плече, обувь на высоком каблуке, слишком мягкий матрас для сна, частые переохлаждения, наличие вредных привычек, наследственная предрасположенность, стрессовые ситуации, недостаточный питьевой режим и другое.

Симптом треножника при остеохондрозе

Еще один достоверный признак развития остеохондроза – синдром треножника. Он позволяет отличить психогенные боли в области спины и отраженные при развитии патологий внутренних органов грудной клетки и брюшной полости. С помощью синдрома треножника врач может оценить состояние позвоночного столба, мышечного каркаса спины, нервного волокна, сухожильного и связочного аппарата.

При вертеброгенном болевом синдроме присутствуют характерные клинические признаки. Это напряжение и спазм мышц, невозможность совершать те или иные действия, ощущение скованности и многое другое.

Специфическим признаком развития остеохондроза и приступа вертеброгенной корешковой боли является синдром треножника. Для того, чтобы распознать этот синдром натяжения, врач должен обращать внимание на положение тела больного при попытке приподняться из положения лежа, при сидении на стуле, при вставании с кровати и т.д.

Отличительные признаки положительного синдрома натяжения треножника:

лежа на спине больной пытается приподнять туловище опираясь руками на твердую поверхность, если он присаживается в полулежащем положении, то обязательно поддерживает вес туловища упором на руки;
при просьбе подняться с кровати пациент сначала переворачивается на бок или на живот и только после этого опираясь руками поднимается, мышцы спины и поясницы при этом старается максимально не задействовать;
посадка на стуле тоже специфическая – туловище запрокидывается назад, руки отводятся за спину и на них переносится вес тела.

Синдром треножника – это объединяющие термин всех положений тела человека, при которых он старается максимально разгрузить мышцы спины и поясницы и при этом перенести вес на руки.

IV. Лечение радикулитов (радикулопатий)

ВАЖНО! Лечение направлено, прежде всего, на устранение причин, приводящих к возникновению заболевания!

Основным методом лечения является комплексная терапия, которая направлена:

на устранение мышечных спазмов и болевого синдрома,
на устранение сдавления нервных корешков, сосудов,
на активизацию обменных процессов в области поражения, улучшение трофики и микроциркуляции,
на профилактику повторных обострений радикулита и других заболеваний позвоночника
центральные анальгетики, помогающие избежать или уменьшить хронический болевой синдром, связанный не с проблемами в позвоночнике, а с патологической перестройкой системы восприятия боли.

Наиболее эффективно комплексное лечение, которое включает:

ограничение двигательной активности в период обострения не должно быть длительным, по данным исследований раннее расширение двигательного режима способствует профилактике хронической боли;
в период обострения метод лекарственной терапии с использованием обезболивающих, противовоспалительных нестероидных препаратов, миорелаксантов, кортикостероидов, препаратов улучшающих микроциркуляцию в тканях;
мануальная терапия (остеопатические методики), рефлексотерапия, массаж и скелетное вытяжение;
физиотерапевтические методов лечения — УВТ, лазерного излучения, ультразвуковой терапии и т.д.
лечебная физкультура, плавание

Симптомы натяжения при шейном остеохондрозе

Остеохондроз шейного отдела также дает симптомы натяжения, которые проявляются в области воротниковой зоны, верхней части груди, плечах. Определить симптомы натяжения при шейном остеохондрозе достаточно просто – для этого человека нужно попросить поднять или отвести в сторону руку, наклонить голову.

Например, при положительном синдроме натяжения Бонне, пациент не может поднятую на уровень плеч руку отвести в сторону и привести обратно. При этом верхняя конечность на той стороне, где нет поражения корешкового нерва, свободно двигается в разных направлениях. При синдроме Бонне также присутствует нарушение сенсорной чувствительности. По задней поверхности плеча и предплечья определяются локальные очаги снижения кожной чувствительности. При пальпации шейного отдела позвоночника, плеча, воротниковой зоны и верхней конечности болевые ощущения определяются только в месте локализации дегенеративного дистрофического разрушения межпозвоночного диска.

Симптом Вассермана-Мацкевича – это объединение двух клинических признаков, которые появляются при сильном напряжении мышц в области шеи и воротниковой зоны. Для их определения пациента просят лечь на спину на жёсткую поверхность. Затем он должен по очереди поднимать руки вверх перед собой и с отведением в разные стороны под разными углами. При положительном синдроме натяжения подъем руки вверх перед собой будет сопровождаться сильной болью в области лопатки и предплечья.

Синдром натяжения Нери может указывать на воспаление или компрессию задних корешков спинного мозга. Для его определения пациент должен встать ровно с выпрямленными ногами. Затем врач просит его наклонить голову максимально к груди так, чтобы коснуться подбородком грудной клетки. При невозможности это сделать самостоятельно врач помогает пациенту до тех пор, пока подбородок не коснется грудины или пока пациент не скажет о том, что у него возникла сильнейшая боль в области поясницы или воротниковой зоны. Это синдром натяжения присутствует при радикулите, миелите корешков, грыже межпозвоночного диска в шейном отделе позвоночника.

Синдром натяжения Нери может быть положительным при разрастании остеофитов в области шейного и шейно-грудного отделов позвоночника, остеохондрозе с корешковым синдромом, смещении тел позвонков, разрушении межпозвоночных суставов с компрессией корешков и т.д.

Также при шейном остеохондрозе важное диагностическое значение имеет синдром Дежерина. Он указывает на поражение оболочек спинного мозга. Если у человека боль возникает только при определённом типе физической нагрузки, например, при повороте головы в сторону, то это свидетельствует о положительном симптоме натяжения Дежерина.

Диагностика и лечение хронической боли в нижней части спины (взгляд практикующего врача)

На протяжении десятилетий в отечественной клинической практике универсальной причиной боли в спине считался остеохондроз позвоночника. Между тем выявляемые с помощью спондилографии, компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной (МРТ) томографии дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, считавшиеся маркерами остеохондроза, плохо коррелируют с клинической картиной и часто встречаются у лиц, не страдающих болью в спине [4]. Таким образом, сам по себе дегенеративный процесс в позвоночнике может считаться лишь предпосылкой боли в спине, но не ее непосредственной причиной. К сожалению, упрощенное понимание проблемы остеохондроза позвоночника препятствует попыткам выяснения истинных причин боли в спине и разработке дифференцированных подходов к ее лечению [5]. В данной статье рассматриваются вопросы диагностики и дифференцированного лечения различных синдромов, возникающих на фоне дегенеративных изменений в пояснично-крестцовом отделе. Классификация Боль в спине может быть вызвана патологией структур позвоночника (вертеброгенная боль) и иметь другое происхождение (например, висцерогенная боль). По механизму развития боль в спине может быть ноцицептивной, невропатической, психогенной и смешанной. В большинстве случаев боль в спине имеет ноцицептивный характер и связана с раздражением болевых рецепторов мышц, суставов или связок. При вовлечении в патологический процесс нервного корешка или ганглия возникает невропатическая боль. Однако необходимо помнить, что признаки поражения спинномозговых корешков выявляются лишь у 5% больных с болью в спине. По течению выделяют острую боль, разрешающуюся в течение 6 нед., подострую, продолжающуюся от 6 до 12 нед., и хроническую, сохраняющуюся более 12 нед. [6]. Причины формирования болевого синдрома Высокая частота поражений поясничного отдела позвоночника обусловлена особенностями его биомеханики – большим объемом движений, осуществляемых в различных плоскостях, значительными физическими нагрузками, приходящимися на позвонки и диски в этой области, что существенно ускоряет дегенеративные процессы. Кроме того, формирование болевого синдрома происходит вследствие структурно-функциональных изменений сухожильно-связочного аппарата с постепенно развивающейся гипертрофией связок, возникновения стойкого мышечного спазма, который в свою очередь ведет к изменению биомеханики, осанки и обусловливает вторичные изменения опорно-двигательного аппарата. Из этого следует, что дегенеративные изменения в позвоночнике – это лишь начало сложного каскадного процесса. Развитию дегенеративных изменений способствуют повторные травмы, избыточная статическая или динамическая нагрузка, наследственная предрасположенность. В результате происходит дегидратация межпозвонковых дисков, они утрачивают свою амортизирующую функцию и становятся более чувствительными к механической нагрузке. Фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем появляются трещины, по которым центральная часть диска – пульпозное ядро – смещается к периферии, формируя протрузию (выпячивание) [5]. Вследствие травмы или интенсивной нагрузки протрузия может скачкообразно увеличиваться, что приводит к выпячиванию пульпозного ядра и части фиброзного кольца в позвоночный канал, которое уже называют грыжей диска. Грыжа обычно представляет собой солидное образование, сохраняющее связь с телом диска, но иногда ее фрагменты могут выпадать в позвоночный канал, тогда грыжу называют секвестрированной. Боль при грыже диска впервые появляется в связи с раздражением болевых рецепторов наружных слоев фиброзного кольца и задней продольной связки, информация от которых поступает в спинной мозг по ветвям синувертебрального нерва. Возникает рефлекторный спазм сегментарных мышц, имеющий защитный характер и приводящий к иммобилизации пораженного сегмента (миофиксация), однако со временем он утрачивает свою защитную роль и становится самостоятельным фактором, поддерживающим боль [7]. Смещаясь в сторону позвоночного канала или межпозвонкового отверстия, грыжа может компримировать прилегающий спинномозговой корешок и соответствующий спинномозговой ганглий, что ведет к возникновению корешкового синдрома (радикулопатии). Повреждение корешка может быть обусловлено не только его механическим сдавлением, но и воспалением, отеком и демиелинизацией [8]. Кроме того, на более раннем этапе дегенеративного процесса постепенное снижение высоты диска нарушает функционирование всего позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), включающего 2 смежных позвонка, соединенных межпозвонковым диском спереди и двумя фасеточными суставами сзади, с окружающими их мышцами и связками. Суставные фасетки в межпозвонковых суставах сдвигаются друг относительно друга, что может приводить к подвывиху и смещению позвонков (спондилолистезу). Возникающая в итоге нестабильность ПДС повышает чувствительность позвоночника к травме или резким движениям, ускоряет дегенеративные изменения, прежде всего артроз фасеточных суставов. Эти изменения часто остаются асимптомными, но при травме или избыточной нагрузке они способны стать источником боли [7, 8]. Важную роль в формировании боли играет развитие обратимой блокады ПДС, что клинически проявляется ограничением подвижности позвоночника, локальными и отраженными болями, дистрофическими изменениями соединительнотканных структур [9]. С годами механическая стабильность ПДС и всего позвоночника восстанавливается за счет краевых разрастаний (остеофитов), фиброза дисков и капсулы, анкилоза фасеточных суставов, утолщения связок. Эти изменения завершают «дегенеративный каскад» в позвоночнике и иногда приводят к спонтанному стиханию боли. Но одновременно они способны вызвать стеноз позвоночного канала. Кроме того, остеофиты, направленные в сторону спинномозгового канала, могут травмировать корешки, вызывая тем самым стойкий болевой синдром [5]. Таким образом, на различных этапах дегенеративного процесса в позвоночнике ведущую роль в развитии болевого синдрома играют различные факторы: грыжа диска, нестабильность или блокада ПДС, артроз фасеточных суставов и стеноз позвоночного канала. В каждом из этих случаев болевой синдром имеет клиническое своеобразие, различную временную динамику, прогноз и требует особого подхода к лечению [9]. В большинстве случаев боль в спине и нижних конечностях носит ноцицептивный местный или отраженный характер, лишь в сравнительно небольшом числе случаев она объясняется повреждением спинномозгового корешка или ганглия и является невропатической. Клинические проявления Дискогенный болевой синдром Патология межпозвонкового диска – причина примерно 30% случаев боли в спине. Это основная причина хронической боли в спине у лиц молодого возраста (30–50 лет) [2]. В большинстве случаев поражаются 2 последних диска: L4–L5 и L5–S1, реже L3–L4. Для удобства мы будем называть грыжей любое выпячивание межпозвонкового диска более 3 мм. Грыжи могут быть различны по локализации. Задние грыжи можно разделить на латеральные (смещаются в сторону межпозвонкового отверстия и ущемляют заключенный в нем корешок), парамедианные (или медиолатеральные), срединные (прободают заднюю половину фиброзного кольца и заднюю продольную связку). Болевые синдромы обычно вызываются задними грыжами [6]. На начальном этапе формирования грыжи диска возникает локальная рефлекторная боль, которая может иррадировать в крестцово-подвздошное сочленение, крестец, копчик, мошонку или промежность, на более поздней стадии появляется корешковая боль. Связь между пораженным корешком и локализацией грыжи зависит не только от уровня грыжи, но и от направления ее выпячивания. Грыжи поясничных дисков чаще всего бывают парамедианными и оказывают давление на корешок, выходящий через межпозвонковое отверстие на уровень ниже. Например, при грыже L4–L5 чаще всего страдает корешок L5. Таким образом, исходя из клинических данных, мы можем с определенностью сказать, какой из корешков подвергся сдавлению, но не можем определить локализацию грыжи. При грыже диска боль часто возникает при резком движении, наклоне, подъеме тяжести, падении. Боль усиливается при движении, натуживании, подъеме тяжести, длительном пребывании в одной позе, кашле и чихании и ослабевает в покое, особенно в положении на здоровом боку с согнутой больной ногой. При осмотре отмечаются небольшой наклон тела вперед, ограничение движений, особенно кпереди и в больную сторону. Наблюдается выраженное напряжение паравертебральных мышц, уменьшающееся в положении лежа. Симптомы натяжения не являются специфичными для корешкового поражения, они могут возникать при напряжении паравертебральных мышц или задних мышц бедра и голени, однако при их помощи возможно оценить тяжесть и динамику болевого синдрома. Симптом Ласега проверяют, медленно поднимая прямую ногу больного вверх до появления боли в ноге по ходу седалищного нерва. При сдавлении корешков L5–S1 боль появляется при подъеме ноги уже до 30–40o, а при сгибании ноги в коленном и тазобедренном суставах она проходит. Если боль возникает при подъеме ноги выше 70o, то, скорее всего, она не связана со сдавлением корешка. Если боль не проходит при сгибании ноги в коленном и тазобедренном суставах, это может свидетельствовать о патологии тазобедренного сустава или психогенном характере боли. Чтобы подтвердить корешковую природу симптома Ласега, ногу поднимают до уровня, выше которого возникает боль, а затем форсированно сгибают стопу в голеностопном суставе, что при радикулопатии вызывает иррадиацию боли по ходу пораженного корешка. При сдавлении сосудов, питающих корешок спинномозгового нерва, возникает его ишемическое повреждение, которое может привести к развитию пареза стопы. В большинстве случаев парез регрессирует на фоне консервативной терапии. Радикулопатия также может быть результатом сдавления корешка суставной фасеткой при артропатии межпозвонковых суставов, остеофитом или гипертрофированной желтой связкой, что особенно часто наблюдается у пожилых больных. В отличие от боли при грыжах боль при радикулопатии облегчается при сидении. Симптом Ласега чаще отрицательный. Некорешковая люмбоишиалгия встречается чаще, чем корешковая, и может быть обусловлена различными причинами. Такая боль может иметь дискогенный характер. Дискогенная боль, не связанная с компрессией корешка, максимально выражена в пояснице, но часто распространяется в ягодицу и бедро. Для нее характерен ряд признаков, отличающих ее от рефлекторной боли иного происхождения. Дискогенная боль бывает постоянной или перемежающейся и обычно усиливается при сгибании и сидении. При упражнениях на разгибание можно о боли, которая ослабляется в ноге, но усиливается в поясничной области [6, 7]. Подтверждение дискогенного характера боли возможно при дискографии, проводимой под флюороскопическим контролем, – стимуляция пораженного диска индуцирует боль с характерной для данного пациента иррадиацией. Болезненная дисфункция ПДС Болезненная дисфункция ПДС также может способствовать появлению некорешковой люмбоишиалгии. Она возникает в результате равномерной умеренной протрузии диска, которая приводит к уменьшению его высоты и изменению взаиморасположения основных элементов ПДС. Это может стать причиной нестабильности или патологической фиксации сегмента, приводящих к хроническому болевому синдрому. Причиной нестабильности могут быть также спондилолистез и другие заболевания позвоночника. Нестабильность ПДС приводит к избыточной нагрузке на фасеточные суставы и мышцы. Боль, связанная с ней, обычно двусторонняя, усиливается при длительном пребывании в одном положении, наклонах, поднятии тяжести. Движения в позвоночнике обычно не ограниченны, но болезненны (особенно разгибание). Поясничная боль иногда иррадирует в крестцово-подвздошное сочленение и крыло подвздошной кости, но не в ягодицу или бедро. Диагноз может быть подтвержден с помощью функциональной рентгенографии позвоночника. Артроз межпозвонковых (фасеточных) суставов Артроз межпозвонковых (фасеточных) суставов (спондилоартроз) является причиной боли в спине примерно в 20% случаев. У пожилых (в возрасте старше 65 лет) спондилоартроз – самая частая причина хронической боли в спине, на долю которой приходится до 40% случаев [6]. Спондилоартроз может возникать: – в результате перегрузки задних отделов ПДС (например, в связи с нарушением статики позвоночника); – при распространенном остеоартрозе, поражающем суставы позвоночника и конечностей; – вследствие дегенерации и уменьшения высоты диска, приводящих к изменению взаимоотношений суставных отростков, и может сопровождаться функциональной блокадой суставов, подвывихом в суставах с ущемлением суставной капсулы, воспалением суставных тканей [9]. Клинически спондилоартроз проявляется двусторонней болью, которая, в отличие от дискогенной боли, обычно локализуется паравертебрально, а не по средней линии. Боль максимально выражена в пояснице, но нередко иррадирует в крестцово-подвздошное сочленение, ягодицу, бедро, возможно и более дистальное распространение боли – вплоть до стопы. Как правило, она имеет интермиттирующий характер и усиливается при длительном стоянии и разгибании, но уменьшается или по крайней мере не усиливается при наклоне вперед, сидении и ходьбе, а также в положении лежа на спине [10]. Рентгенография при спондилоартрозе выявляет сужение межсуставных щелей, субхондральный склероз, деформацию и гипертрофию суставных фасеток вследствие костно-хрящевых разрастаний, но нередко подобные изменения не сопровождаются какой-либо симптоматикой. Поэтому наиболее достоверный признак – уменьшение боли при двусторонней блокаде межпозвонковых суставов или иннервирующих их медиальных волокон дорсальных ветвей спинномозговых нервов местным анестетиком [5]. Синдром крестцово-подвздошного сочленения Синдром крестцово-подвздошного сочленения (сакроилеит) проявляется болью в области сочленения, иррадирующей в пах, большой вертел, ягодицу. При осмотре можно выявить болезненность в области сочленения при пальпации, боковом давлении на таз, отведении бедра против сопротивления, переразгибании или наружной ротации бедра. Боль усиливается при ходьбе, наклонах, длительном пребывании в положении сидя или стоя. Развитию синдрома способствуют укорочение ноги, травмы, беременность. По некоторым данным, синдром крестцово-подвздошного сочленения выявляется примерно в 15% случаев хронической боли в спине. Но в то же время следует учитывать, что нередко крестцово-подвздошное сочленение служит проекцией отраженных болей при грыже диска (особенно при компрессии корешка S1). Наиболее значимый диагностический тест, позволяющий связать боль в спине с патологией сочленения, – исчезновение боли после блокады сочленения, проводимой под флюороскопическим контролем. Истинный сакроилеит, сопровождающийся характерными рентгенологическими изменениями, является одним из основных признаков анкилозирующего спондилита [4]. Стеноз позвоночного канала Стеноз позвоночного канала может быть врожденным, приобретенным или комбинированным. Приобретенный стеноз бывает следствием спондилолистеза, грыжи межпозвонковых дисков, образования задних остеофитов, гипертрофии связок, спондилоартроза с гипертрофией суставных фасеток, травмы позвоночника, гипертрофии и оссификации задней продольной связки. Стеноз позвоночного канала на грудном и поясничном уровне диагностируют, если переднезадний диаметр позвоночного канала составляет менее 12 мм. Стеноз поясничного отдела позвоночного канала приводит к компрессии корешков конского хвоста и питающих его сосудов. Его основное клиническое проявление – перемежающаяся хромота. Она выражается в появлении при ходьбе или длительном стоянии двусторонних болей, онемения, парестезий, слабости в мышцах голени, реже – бедра, которые уменьшаются в течение нескольких минут, если больной наклонится кпереди или сядет. На долю стеноза позвоночного канала приходится около 5% случаев боли в спине [6]. Миофасциальный синдром Миофасциальный синдром в паравертебральных мышцах может развиваться на фоне дегенеративного процесса в позвоночнике или независимо от него в связи с длительным пребыванием в нефизиологической позе, хронической микротравматизацией, перегрузкой, перерастяжением или сдавлением мышц, травмой, длительной иммобилизацией. В основе миофасциального синдрома лежит формирование в мышцах триггерных точек, раздражение которых вызывает не только локальную, но и отраженную боль (в удаленной от этой точки зоне). Миофасциальный синдром в малой ягодичной и грушевидной мышцах может имитировать вертеброгенную некорешковую люмбоишиалгию. Триггерной точке соответствует зона локального мышечного уплотнения, пальпация которой не только воспроизводит боль, которую испытывает больной, но и вызывает локальное мышечное сокращение. Инактивация активных миофасциальных зон путем инъекции в них местного анестетика с последующим пассивным растяжением мышц приводит к купированию болевого синдрома. Синдром грушевидной мышцы Синдром грушевидной мышцы встречается редко и может иметь как вертеброгенную, так и невертеброгенную природу. Он характеризуется сдавлением седалищного нерва воспаленной или укороченной грушевидной мышцей либо ее сухожилием. Сдавление усиливается при внутренней ротации бедра. Синдром проявляется болью в ягодичной области, иррадирующей по задней поверхности бедра и голени. Возможны легкая слабость сгибателей голени и парез стопы, снижение чувствительности в нижней части голени и по наружному краю стопы, снижение или выпадение ахиллова рефлекса, вегетативные расстройства на голени и стопе. В диагностике важное значение имеет тот факт, что нерв сдавливается ниже места отхождения нервных ветвей к средней и малой ягодичным мышцам и мышце, натягивающей широкую фасцию бедра, поэтому электромиография выявляет интактность этих мышц, но денервацию большой ягодичной мышцы и других мышц ноги. Блокада мышцы, специальные упражнения, ультразвук или фонофорез с гидрокортизоном уменьшают мышечный спазм и ведут к ослаблению болей [4]. Психогенная боль в спине Тревога, депрессия или другие психические изменения чаще всего лишь усиливают боль вертеброгенного происхождения, но иногда являются непосредственной причиной хронической боли в спине и ногах. При этих состояниях боль, как правило, нелокализованная, диффузная. При осмотре слабость или онемение также выявляются во всей конечности и не укладываются в анатомические зоны иннервации, болезненность носит поверхностный характер (болезненны кожные покровы) или отмечается в необычных местах (например, над крестцом). Для выявления психогенной боли прибегают к специальным тестам. Например, больного просят встать коленями на стул и нагнуться вперед, в этом положении задние мышцы бедра расслабляются, и больной с вертеброгенным болевым синдромом может наклониться довольно низко, тогда как больной с психогенной болью не может выполнить даже легкий наклон. При проверке симптома Ласега в положении сидя больные с психогенной болью, которые демонстрировали неспособность поднять ногу на несколько градусов, могут полностью выпрямить больную ногу. Следует учитывать, что наличие признаков психогенной боли не всегда исключает реальное физическое заболевание (например, грыжу диска), т.к. органические и психогенные факторы могут сочетаться [9]. Диагностика При обследовании пациента с болью в нижней части спины прежде всего необходимо исключить заболевания, требующие специфической терапии, такие как опухоли, инфекционные и воспалительные процессы, остеопороз и др. Особо должны насторожить такие признаки, как начало острой боли до 15 или после 50 лет; постоянная боль, не зависящая от положения тела; злокачественные новообразования в анамнезе; снижение иммунитета и склонность к инфекциям; возникновение боли на фоне лихорадки; наличие признаков поражения спинного мозга; длительная скованность по утрам; изменения в анализах крови и мочи. При наличии этих признаков необходимо тщательное дополнительное обследование. Основная задача рентгенографии позвоночника – исключить травматические или патологические переломы, врожденные аномалии, инфекционные или воспалительные заболевания, первичные или метастатические опухоли. Она показана всем больным с травмой, стойким болевым синдромом, а также при направлении на физио- или мануальную терапию. Часто рентгенография необходима, чтобы убедить больного в доброкачественности его заболевания. Люмбализация, сакрализация, spina bifida обычно не являются непосредственной причиной болей в спине. Не являются причиной боли и грыжи Шморля (грыжа диска в тело выше- или нижележащего позвонка), но они могут служить индикатором дегенеративного процесса в позвоночнике. Компрессионный перелом без указаний на травму может свидетельствовать о метаболическом остеопорозе, инфекции или опухоли. Однако опухоль или спондилит выявляется на рентгенограмме лишь в том случае, если произошла деструкция более 50% костной ткани. Поэтому если клинические данные заставляют заподозрить опухоль или спондилит, а рентгенография позвоночника не выявила патологии, то показаны радиоизотопная сцинтиграфия, КТ или МРТ. КТ лучше выявляет патологию костной ткани и позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала. МРТ более чувствительна к изменениям мягких тканей, в частности, она хорошо выявляет изменение структуры диска (по изменению интенсивности сигнала от него), локализацию и размеры грыжи диска, позволяет исследовать состояние спинного мозга и конского хвоста, область межпозвонкового отверстия и более чувствительна к инфекционным и опухолевым поражениям позвоночника, патологии оболочек спинного мозга, аневризме аорты. На МРТ следует обязательно направлять больных при наличии признаков сдавления спинного мозга или конского хвоста. При интерпретации данных КТ и МРТ важно учитывать, что примерно у 2/3 лиц, никогда не испытывавших боли в спине, эти методы исследования выявляют дегенеративные изменения позвоночника, нередко на нескольких уровнях. Таким образом, обнаружение грыжи диска, проявлений спондилеза и стеноза позвоночного канала еще не означает, что именно они ответственны за имеющиеся у больного неврологические расстройства. Обязательным условием диагностики того или иного варианта вертеброневрологической патологии является соответствие клинических и параклинических данных. Лечение хронической боли в спине Низкая эффективность терапии хронической боли во многом объясняется недифференцированным подходом, не учитывающим ее непосредственные причины. Помимо грамотной диагностики важное значение имеет максимально индивидуализированная терапевтическая тактика. Необходимо выявить факторы, способствующие хронизации боли: вертеброгенные, периферические (нейродистрофические изменения мышц и соединительнотканных структур), психологические, соматические, и в соответствии с ними разработать программу реабилитации. Лечение должно в первую очередь включать немедикаментозные методы: мероприятия по снижению массы тела, лечебную гимнастику, массаж. Следует не только укрепить мышцы спины и брюшного пресса, что обеспечит правильное распределение нагрузки на позвоночник, но и научить больного избегать провоцирующих движений, изменить его двигательный стереотип, провести коррекцию осанки. На практике широко применяют мануальную терапию, физиотерапевтические, бальнеологические, рефлексотерапевтические методы. Хотя все методы способны привести к краткосрочному улучшению, их долгосрочная эффективность остается под вопросом, поскольку ее не удается доказать в контролируемых испытаниях. Медикаментозная терапия включает в себя такие группы препаратов, как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты, хондропротекторы, антидепрессанты, лечебные блокады местными анестетиками, и показана при обострениях хронической боли в спине. Одной из важнейших задач ее терапии является быстрое и безопасное купирование болевого синдрома. С позиций доказательной медицины «золотым стандартом» лечения патологических состояний, проявляющихся острой болью, являются НПВП. Основной механизм их действия связан с торможением различных изоформ циклооксигеназы (ЦОГ) – ферментов, обеспечивающих биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины. ЦОГ-1 играет важную роль в функционировании слизистой желудка, почек, тромбоцитов, сосудистого эндотелия. Ее подавление в значительной мере опосредует развитие побочных эффектов НПВП. ЦОГ-2 индуцируется непосредственно в зоне воспаления и участвует в развитии воспалительного процесса и болевого синдрома. Торможение ЦОГ-2 лежит в основе анальгетического и противовоспалительного эффекта НПВП. Кроме того, блокада ЦОГ-2 в ЦНС, по-видимому, способна дополнительно блокировать передачу болевых импульсов на уровне спинного мозга [11]. По действию на различные изоферменты ЦОГ НПВП принято делить на 3 основные группы: – неселективные ингибиторы ЦОГ – примерно в равной степени подавляют активность обеих изоформ ЦОГ (диклофенак, индометацин, ибупрофен, кетопрофен, лорноксикам); – преимущественно селективные (нимесулид (Найз®), мелоксикам); – высокоселективные (целекоксиб). При применении селективных ингибиторов ЦОГ-2 риск развития осложнения, прежде всего со стороны ЖКТ, ниже, чем у традиционных НПВП, действующих как на ЦОГ-1, так и на ЦОГ-2. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 следует рассматривать как препараты выбора при плохой переносимости традиционных НПВП (с учетом факторов риска), наличии в анамнезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при необходимости длительного применения НПВП. Частота побочных эффектов зависит от фармакокинетических и фармакодинамических особенностей действия. Применение коксибов (например, целекоксиба), селективно действующих на ЦОГ-2, существенно уменьшает риск побочных эффектов со стороны ЖКТ, но в то же время, возможно, повышает риск кардиоваскулярных осложнений, особенно при длительном приеме [12]. При выборе НПВП следует руководствоваться оптимальным соотношением эффективности и безопасности препарата, доказанным в клинических исследованиях. Такими качествами обладает препарат нимесулид (Найз®), который в терапевтических дозах селективно действует на ЦОГ-2. История применения нимесулида насчитывает более 25 лет, и за это время препарат зарекомендовал себя как относительно безопасное средство. В целом ряде сравнительных исследований показано, что нимесулид реже вызывает желудочно-кишечные осложнения, чем такой традиционный НПВП, как диклофенак, не уступая ему по эффективности [13–15]. Группой по изучению эффективности нимесулида были отмечены и другие достоинства этого препарата, позволяющие применять его в клинической практике: выраженный противовоспалительный и анальгетический эффект при наличии быстрого начала действия (через 30 мин. после приема) [16]. Кроме того, показано, что благодаря более низкой частоте желудочно-кишечных осложнений и, соответственно, более низким расходам на их лечение применение нимесулида с фармакоэкономической точки зрения более выгодно, чем использование других препаратов с относительно низким риском развития желудочно-кишечных осложнений (например, коксибов) [17]. Всеми этими свойствами обладает препарат Найз®. У пожилых пациентов необходим контроль факторов риска поражения ЖКТ. Больным с высоким риском поражения ЖКТ (язвенная болезнь в анамнезе, наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы, прием кортикостероидов и антикоагулянтов) в комбинации с НПВП для защиты ЖКТ целесообразно назначать ингибиторы протонного насоса (омепразол (Омез®) 20 мг/сут). Следует помнить, что при парентеральном или ректальном применении НПВП риск развития язв и эрозий существенно не снижается. При появлении диспепсии или язвы показаны отмена НПВП и назначение ингибитора протонного насоса. Таким образом, можно сказать, что нимесулид превосходит «золотой стандарт» противовоспалительных препаратов (диклофенак) в отношении безопасности. Найз® начинает действовать быстро и может применяться по 100 мг 2 р./сут (максимальная суточная доза – 200 мг/сут), не уступая в отношении эффективности и переносимости другим широко используемым ЦОГ-2 селективным НПВП. Литература 1. Quintero S., Manusov E.G. The disability evaluation and low back pain // Prim Care. 2012 Sep. Vol. 39 (3). Р. 553–559. doi: 10.1016/j.pop.2012.06.011. 2. Strong J.A., Xie W., Bataille F.J., Zhang J.M. Preclinical studies of low back pain // Mol Pain. 2013 Mar 28. Vol. 9. Р. 17. doi: 10.1186/1744-8069-9-17. 3. Gerster J.C. Medical treatment of low back pain according to evidence-based medicine. Praxis (Bern 1994). 2000 Apr 6. Vol. 89 (15). Р. 619–623. 4. McCulloch J.A., Transfeldt E.E. Macnab’s Backache. Baltimore. Williams & Wilkins, 1997. 5. Левин О.С. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника // Consilium Medicum. 2004. Т. 06. № 8. 6. Левин О.С., Штульман Д.Р. Неврология: справочник практического врача. 7-е изд., доп. и перераб. М.: МЕДпресс-информ, 2011. С. 183–200. 7. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). М.: МЕДпресс-информ, 2003. 8. Bogduk N., McGuirk B. Medical management of acute and chronic low back pain. Amsterdam: Elsevier, 2002. 9. Waddel G. The back pain revolution. Edinburg. Churchill Livingstone, 1998. 10. Hall H. Back pain. J.H. Noseworthy (eds). Neurological therapeutics: principles and practice. London: Martin Dunitz, 2003. 11. Henry D., Lim L.L., Garcia Rodriguez L.A. et al. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non–steroidal anti–inflammatory drugs: a results of a collaborative meta–analysis // BMJ. 1996. Vol. 312. P. 1563–1566. 12. Shah A.A., Thjodleifsson B., Murray F.E. et al. Selective inhibition of COX–2 in humans is associated with less gastrointestinal injury: comparison of nimesulide and naproxen // Gut. 2001. Vol. 48. P. 339–346. 13. Dreiser R.L., Riemenfeld D. Nimesulide in the treatment of osteoarthritis: double–blind studies in comparison with piroxicam, ketoprofen and placebo // Drugs. 1993. Vol. 46. (S.1). P. 191–195. 14. Porto A., Almeda H., Cunha M.J. et al. Double–bind study evaluating by endoscopy the tolerability of nimesulide and diclofenac on the gastric mucosa in osteoarthritic patients // Eur J. Rheumatol. Inflamm. 1994. Vol. 14. P. 39–50. 15. Singla A.K., Chawla M., Singh A. Nimesulide: some pharmaceutical and pharmacological aspects // J.Pharm. Pharmacol., 2000. Vol. 52. P. 467–486. 16. Rainsford K.D. Nimesulide — a multifactorial approach to inflammation and pain: scientific and clinical consensus // Current medical research and opinion. 2006 Jun. Vol. 22 (6). Р. 1161–1170. 17. Feldman M., McMhon A.T. Do COX–2 inhibitors provide benefits similar to those of traditional nonsteroidal anti–inflammatory drugs with less gastrointestinal toxicity? // Ann. Intern. Med., 2000. Vol. 132. P. 134–143.

Что делать, если появились болевые синдромы натяжения

Болевые синдромы натяжения свидетельствуют о том, что происходит компрессионное поражение структур вегетативное нервной системы. Это может быть спинной мозг, его дуральные оболочки или корешковые нервы. В любом случае возникает мышечный спазм, который не купируется использованием нестероидных противовоспалительных средств. Снять боль при мышечном напряжении можно только с помощью миорелаксантов. Но и эта мера не всегда дает положительный результат.

Что делать, если появились болевые синдромы натяжения? Необходимо провести тщательную дифференциальную диагностику. Этим должен заниматься невролог, вертебролог или ортопед. Эти доктора определяют, какое патологическое изменение произошло в тканях позвоночного столба. Затем, после постановки точного диагноза, проводится лечение.

Эффективнее всего лечить остеохондроз и его осложнения с помощью методов мануальной терапии. Используются следующие методики:

остеопатия позволяет восстановить нормальные процессы микроциркуляции крови и лимфатической жидкости, за счет чего восстанавливается физиологическая структура ткани;
массаж улучшает эластичность и проницаемость мышечной ткани, усиливает её насыщение кислородом и глюкозой, что положительно сказывается на диффузном питании хрящевых межпозвоночных дисков;
лечебная гимнастика и кинезиотерапия регулируют тонус мышечного каркаса спины, восстанавливают его работоспособность;
рефлексотерапия позволяет запустить процесс регенерации всех поврежденных тканей за счет использования скрытых резервов человеческого организма.

Также применяется физиотерапия, лазерное лечение и многое другое. Если вам требуется провести эффективное и безопасное лечение болевых синдромов натяжения при остеохондрозе позвоночного столба, то вы можете обратиться в нашу клинику мануальной терапии в Москве. Здесь вам будет предложен первичный бесплатный осмотр. В ходе него будет поставлен предварительный диагноз и даны рекомендации по последующему обследованию и лечению.