Что такое когнитивно-поведенческая терапия, на стыке каких направлений психотерапии она сформировалась, какие техники использует и какие психологические проблемы помогает разрешить? При лечении каких психических расстройств она эффективна, способна ли научить человека жить в гармонии с самим собой и реальным миром? Эти и другие вопросы по данному направлению психотерапии стали предметом обсуждения с Главным врачом медицинского , практикующим психиатром, психиатром-наркологом и психотерапевтом Владиславом Сиповичем.
Что представляет собой когнитивно-поведенческая терапия и в чем ее преимущества?
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является довольно распространенным комплексным направлением психотерапии, объединившим два подхода к лечению психических расстройств – когнитивную и поведенческую психотерапию. Известна также под названием когнитивно-бихевиоральной психотерапии (СВТ). Ее отличительная особенность заключается в краткосрочности, акцентировании внимания на исправлении ошибок мышления и навыков поведения, адаптации эмоциональных и поведенческих реакций к потребностям клиента и достижению успеха в выполнении им социальных, профессиональных, семейных, творческих и других функций.
Когнитивная психотерапия расстройств личности основана на принципе признания того, что их основной причиной являются ошибки мышления в виде нелогичных, неадекватных и нецелесообразных убеждений, которым человек следует сознательно или бессознательно. Изменив неправильные стереотипы мышления на более функциональные и реалистичные можно полностью изменить мировоззрение человека на собственный внутренний мир и отношение к окружающей его действительности. Достигается это поощрением и закреплением позитивных мыслей и убеждений, а также отрицанием нежелательных, наносящих урон личности форм мышления.
Поведенческая терапия делает упор на исправление поведенческих навыков без глубокого погружения в сознание пациента и его образ мыслей. Научить человека правильно общаться с окружающими, избегать или безболезненно разрешать конфликтные ситуации, добиваться поставленных целей, обнаруживать и устранять вредные и нецелесообразные привычки и т.п. Когнитивно-поведенческая психотерапия объединяет и усиливает лечебные эффекты обоих подходов, использует их техники и добивается клинически подтвержденных успехов при лечении многих психических расстройств. Человека можно научить новой линии поведения в определенных ситуациях, но только изменив свой способ мышления, осознав губительность мыслей о собственной незначительности, ненужности и неумении жить человек сможет кардинально изменить свою судьбу. Только осмысленный подход к своему поведению эффективен в любых ситуациях, а не только в проигранных на сеансах поведенческой психотерапии. Но это не единственное достоинство КПТ. К ее преимуществам можно отнести также такие нюансы: • Конкретизация обстоятельств. Как в гештальт-терапии, в КПТ действует принцип «здесь и сейчас». Это означает, что предметом рассмотрения являются не прошлые психические травмы, а проблемы текущего времени, которые человек не способен разрешить самостоятельно. • Активная работа пациента, который не только обучается новым навыкам, но и отрабатывает их в конкретных ситуациях, чтобы использовать в дальнейшем без обращения за повторной помощью к психотерапевту (в чем разница между психологом и психотерапевтом). • Быстрый терапевтический эффект. Обычно достаточно 5-10 сеансов для достижения выраженного эффекта. • Доказанность действенности КПТ при лечении психических расстройств во множестве клинических испытаний, что и объясняет ее растущую популярность. Продолжительность КПТ определяется сугубо индивидуально и зависит от таких факторов: • Тяжести состояния пациента. • Поставленных задач. • Пожеланий самого пациента. Одним достаточно 6-8 сеансов, а другие испытывают потребность общения с когнитивным психотерапевтом в течение нескольких месяцев. И это говорит не о недостаточной эффективности, а скорее о комфортности самого процесса лечения для психики пациента. При этом не следует забывать, что конечной целью КПТ является подготовка человека к самостоятельному решению проблем различного характера, т.е. его «вооружение» необходимыми для личностного развития и жизненного успеха эмоциями, мыслями, способами поведения и общения. Каковы основные принципы КПТ и как они коррелируют с другими направлениями психотерапии? Как я уже упоминал, когнитивно-поведенческая терапия является комплексным направлением и поэтому творчески сочетает в себе принципы и техники двух ее составляющих – поведенческой и когнитивной психотерапии. Из поведенческой терапии были взяты ее базовые принципы, основанные на теории бихевиоризма (в переводе с англ. – поведение). Она предполагает, что поведение человека представляет собой совокупность безусловных и выработанных на их основе условных рефлексов, закрепленных или отвергнутых индивидуальной историей человека. Теоретические основы бихевиоризма были заложены русскими учеными Бехтеревым С.М. и Павловым И.П, которого считают своим учителем практически все известные последователи бихевиоризма на Западе. Именно принципы формирования и угасания условных рефлексов за счет их подкрепления или не подкрепления безусловными рефлексами лег в основу теории поведенческой психотерапии. Кроме того, принципиальное значение в бихевиоризме и когнитивно-поведенческой психологии соответственно имеет понятие шаблонов поведения, играющих ключевую роль в возникновении многих психических расстройств. Шаблоны поведения включают в себя при стрессовых ситуациях и определенные вегето-соматические и эндокринные реакции, объясняющие развитие психосоматических нарушений. Кроме того, принципиальное значение имеют следующие постулаты: • Использование лишь методов, доказавших свою эффективность в многочисленных экспериментах. • Относительность понятия нормы и психических отклонений. • Нацеленность на выработку оптимального и желательного поведения для каждого конкретного пациента. • Директивность психотерапевта, которая предполагает работу по заранее разработанной схеме с ответами на поставленные вопросы и выполнением рекомендованных упражнений с включением в домашние задания членов семьи. Методов поведенческой терапии существует множество, но в практике КПТ наиболее признаны и распространены такие: • Имитация желательного поведения реального человека, книжного или киногероя, придуманной символической модели. • Ролевой тренинг с обучением определенным навыкам поведения при различных проблемных обстоятельствах. Например, при общении с малознакомым человеком или в конфликтных ситуациях. Чаще всего пациент играет самого себя, но иногда эту роль выполняет психотерапевт или другой участник группы, что позволяет пациенту рассмотреть себя и свое поведение как бы со стороны и осознать свои ошибки. • Обратная связь, при которой проводится аппаратный мониторинг стрессового состояния пациента и при достижении состояния расслабления оно закрепляется положительными звуковыми (любимая мелодия, шум моря и т.п.) или зрительными образами. • Психологическая иммунизация, или стресс-прививочная терапия, основной целью которой является психологическая вакцинация (сенсибилизация) пациента для встречи со стрессовыми ситуациями различной степени сложности. Это позволяет перейти от состояния беспомощности к самоконтролю и умению успешно справляться со стрессовыми ситуациями без их разрушительных последствий для организма и психики. Что касается когнитивной терапии, то здесь все несколько сложнее. Чтобы понять ее основные принципы, вошедшие в КПТ нужно прежде всего рассмотреть цели и достоинства когнитивной терапии. Плюсы когнитивной терапии: • Наличие естественно-научной базы в виде психологической теории нормального развития, а также возникновения психических нарушений. • Психологические модели для каждой нозологической группы психических патологий. • Существование собственных специфических техник и этапов лечения. • Относительно короткий курс терапии, включающий 20-30 сеансов. • Гуманистическая направленность, ставящая во главу угла интересы пациента. Среди основных целей когнитивной терапии, перешедших в КПТ, можно выделить такие: • Помощь в решении социальных, профессиональных, семейных, карьерных, творческих и других проблем пациента. • Выявление и устранение причин психических патологий, в частности, исправление когнитивных ошибок, исключение нефункциональных убеждений и способов поведения. • Частичное или полное устранение симптоматики психических расстройств. • Уменьшение вероятности рецидивов. • Усиление лечебного действия фармакологических препаратов. Когнитивный психотерапевт в процессе лечения добивается практического решения таких задач: • Осознание пациентом влияния собственных мыслей на его поведение и эмоциональный фон. • Умение выявлять, наблюдать и оценивать так называемые автоматические мысли. Что это такое? Расскажу немного позже. • Замена ошибочных мыслительных установок на более рациональные и позитивные. • Выявление и нивелирование дезадаптивных убеждений как основы ошибочных мыслей и поведенческих реакций. Как видите, комплексное слияние поведенческой и когнитивной терапии в КПТ имеет вполне оправданный и логичный характер, т.к. их общей конечной целью является улучшенная социально-психологическая адаптация к условиям окружающего мира и достижение гармонии с самим собой и внешней средой.
Когнитивный бихевиоризм Эдварда Толмена
Общая характеристика классического бихевиоризма.
Бихевиоризм возник в США и явился реакцией на структурализм В. Вундтаи Э.Титченераина американский функционализм. Его основоположником был Дж. Уотсон (1878—1958), статья которого «Психология с точки зрения бихевиориста» (1913) положила начало направлению. В ней автор критиковал психологию за субъективизм, называя «… сознание с его структурными единицами, элементарными ощущениями, чувственными тонами, вниманием, восприятием, представлением одними лишь неопределенными выражениями», а также за практическую бесполезность. Предметом бихевиоризма он провозгласил изучение поведения объективным путем и с целью служить практике. «Бихевиоризм полагает стать лабораторией общества».
Философскую основу бихевиоризма составляет сплав позитивизма и прагматизма. В качестве научных предпосылок Дж. Уотсон называл исследования по психологии животных, особенно Э. Торндайка, а также школу объективной психологии. Однако все эти исследования были, как их оценивал Уотсон, «скорее реакцией на антропоморфизм, а не на психологию как науку о сознании»3. Он отмечал также влияние работ И. П. Павлова и В. М. Бехтерева.
Поведение человека как предмет бихевиоризма — это все поступки и слова, как приобретенные, так и врожденные, то, что люди делают от рождения и до смерти. Поведение — это всякая реакция (R)
в ответ на внешний стимул (5), посредством которой индивид приспосабливается. Это совокупность изменений гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры, а также изменения желез, которые следуют в ответ на раздражитель. Таким образом, понятие поведения трактуется чрезвычайно широко: оно включает любую реакцию, в том числе и выделение секрета железой, и сосудистую реакцию. В то же время это определение чрезвычайно узко, так как ограничивается только внешне наблюдаемым: из анализа исключаются как ненаблюдаемые физиологические механизмы и психические процессы. В результате поведение трактуется механистически, поскольку сводится лишь к его внешним проявлениям.
«Основная задача бихевиоризма заключается в накоплении наблюдений над поведением человека с таким расчетом, чтобы в каждом данном случае при данном стимуле (или лучше сказать — ситуации) бихевиорист мог сказать наперед, какая будет реакция или — если дана реакция — какой ситуацией данная реакция вызвана»4. Таковы две проблемы бихевиоризма. Уотсон производит классификацию всех реакций по двум основаниям: являются ли они приобретенными или наследственными; внутренними (скрытыми) или внешними (наружными). В результате в поведении выделяются реакции: наружные или видимые приобретенные (напримеригра в теннис, открывание двери и т. п. двигательные навыки); внутренние или скрытые приобретенные (мышление, под которым в бихевиоризме разумеется внешня» речь); наружные (видимые) наследственные (например, хватание, чихание, мигание, а также реакции при страхе, ярости, любви, т. е. инстинкты и эмоции, но описываемые чисто объективно в терминах стимулов и реакций); внутренние (скрытые) наследственные реакции желез внутренней секреции, изменения в кровообращении и др., изучаемые в физиологии. В последующем Уотсон произвел различение между инстинктивными в эмоциональными реакциями: «…если приспособления вызваны стимулом внутреннего характера и относятся к телу субъекта, то мы имеем эмоцию, например, покраснение; если стимул приводит к приспособлению организма, то имеем инстинкт — например, хватание»5.
Наблюдение за новорожденным привело к выводучто число сложных незаученных реакций при рождении и вскоре после него относительно невелико и не может обеспечить приспособления. Бихевиорист не находит данных, подтверждающих существование наследственных форм поведения, таких как ползание, лазание, драчливость, наследственных способностей (музыкальных, художественных и др.)- Практически поведение является результатом обучения. Он верит во всесилие образования. «Дайте мне дюжину здоровых крепких детей и людей, и я возьмусь сделать из каждого из них на выбор специалиста по своему усмотрению: врача, коммерсанта, юриста и даже нищего и вора, независимо от их талантов, склонностей, тенденций и способностей, а также профессии и расы их предков»6. Поэтому навык и научение становятся главной проблемой бихевиоризма. Речь, мышление рассматриваются как виды навыков. Навык — это индивидуально приобретенное или заученное действие. Его основу составляют элементарные движе-ния, которые являются врожденными. Новый или выученный элемент в навыке — это связывание воедино или объединение отдельных движений таким образом, чтобы произвести новую деятельность. Уотсон описал процесс выработки навыка, построил кривую научения (на примере обучения стрельбе из лука). Сначала преобладают случайные пробующие движения, много оши-•юбочных и только некоторые — удачные. Начальная точность низка. Усовершенствование за первые 60 выстрелов идет быстро, затем медленнее. Наблюдаются периоды без усовершенствования — на кривой эти участки -называются «плато». Кривая оканчивается физиологи-ческим пределом, свойственным индивиду. Удачные движения связываются с большими изменениями в организме, так что они лучше обслуживаются и физиологически « в силу этого имеют тенденцию закрепляться.
Удержание навыков составляет память. В противоречие с установкой на отказ от изучения ненаблюдаемых механизмов поведения Уотсон выдвигает гипотезу о таких механизмах, которые называет принципом обусловливания. Называя все наследственные реакции безусловными рефлексами, а приобретенные — условными, .Дж. Уотсон утверждает, что важнейшим условием образования связи между ними является одновременность в действии безусловного и условного стимулов, так что стимулы, первоначально не вызывавшие какой-либо реакции, теперь начинают вызывать ее. Предполагается, что связь является результатом переключения возбуждения в центральной инстанции на пути более сильного, т. е. безусловного раздражителя. Однако бихевиорист не занимается этим центральным процессом, ограничиваясь наблюдением за соотношением реакции со всеми новыми стимулами.
В бихевиоризме процесс образования навыков и научения трактуется механистически. Навыки образуются путем слепых проб и ошибок и представляют собой неуправляемый процесс. Здесь один из возможных путей выдается за единственный и обязательный7. Несмотря на указанную ограниченность, концепция Уотсона положила начало научной теории процесса формирования двигательного навыка и научения в целом.
7 Существует и другой путь, в основе которого лежит управление процессом образования навыка: выделяется система условий, необходимых для действия, и организуется его выполнение с ориентировкой на эти условия.
К середине 20-х гг. бихевиоризм получил широкое распространение в Америке, что позволило Э. Борингу написать: «…не будет преувеличением сказать, что в настоящее время бихевиоризм является типичной американской психологией, несмотря на то что, может быть, большинство американских психологов и откажется от того, чтобы называть себя бихевиористами»8. В то же время для исследователей становилось все яснее, что исключение психики приводит к неадекватной трактовке поведения. На это указал Э. Толмен в критике Уотсона, назвав его подход молекулярным9. Действительно, если исключить из поведения его мотивационно-познаватель-ные компоненты, невозможно объяснить интегрирование отдельных реакций в тот или иной поступок или деятельность типа «человек строит дом», плавает, пишет письмо и т. п. Утверждение Дж. Уотсона о том, что би-хевиорист интересуется поведением целого человека, никак не обеспечивается его механистически атомистической позицией и даже вступает в противоречие с ней, что он сам признавал. «Бихевиорист в своей научной деятельности употребляет орудия, существование которых он отрицает и в своем объекте, и в самом себе». Вследствие механицизма в трактовке поведения человек в бихевиоризме выступает как реагирующее существо, его активная сознательная деятельность игнорируется. «Окружающие условия так влияют на нас, что в данный момент при данных условиях всякий предмет может вызвать только строго соответствующий и обусловленный образ действия»10. При этом не учитываются качественные изменения, наступающие в поведении с переходом к человеку: данные, полученные в исследованиях на животных, переносятся на человека. Уотсон подчеркивал, что он писал этот труд и рассматривал человека как животный организм. Отсюда натурализм в трактовке человека. Человек «…представляет собой животное, отличающееся словесным поведением»11.
Скрытую основу бихевиоризма составляет отождествление психики с интроспективным ее пониманием в психологии сознания. По оценке Выготского и Рубинштейна, игнорирование сознания, психики, вместо того чтобы .перестроить интроспекционистскую концепцию сознания, составляет суть радикального бихевиоризма Уотсона. Очевидно, нельзя положить в основу психологии отрицание психики. В то же время исторической заслугой Уотсона является исследование поведения и острая постановка проблемы объективного подхода в психологии. Также важной является выдвинутая им задача управления поведением человека, нацеленность научного исследования на связь с практическими задачами. Однако в силу механистического подхода к человеку как реагирующему организму реализация этой задачи получает ь
бихевиоризме направление, дегуманизирующее человека: управление начинает отождествляться с манипулированием личностью.
Еще в 1913 г. У. Хантер в экспериментах с отсроченными реакциями показал, что животное реагирует не только непосредственно на стимул: поведение предполагает переработку стимула в организме. Этим была поставлена новая проблема. Попытку преодолеть упрощенную трактовку поведения по схеме стимул — реакция за счет введения внутренних процессов, развертывающихся в организме под влиянием стимула и влияющих на реакцию, составили различные варианты необихевиоризма. В нем разрабатываются также новые модели обусловливания, а результаты исследований получают широкое распространение в различных областях социальной практики. Основы необихевиоризма заложил Э. Толмен (1886—1959). В книге «Целевое поведение животных и человека» (1932) он показал, что экспериментальные наблюдения над поведением животных не соответствуют уотсоновскому молекулярному пониманию поведения по схеме стимул — реакция. Поведение, по Толмену, это молярный феномен, т. е. целостный акт, который характеризуется собственными свойствами: направленностью на цель, понятливостью, пластичностью, селективностью, выражающейся в готовности выбирать средства, ведущие к цели более короткими путями. Введение в характеристику поведения понятий цели (намерения), поля отражает позицию Толмена по отношению к другим направлениям в психологии: он признавал совместимость бихевиоризма с гештальтпсихологией, глубинной психологией. Убежденный в сложности детерминации поведеюия Толмен различал три разновидности его детерминант: независимые переменные (первоначальные причины поведения) стимулы и исходное физиологическое состояние организма; способности, т. е. видовые свойства •организма; вмешивающиеся внутренние переменные (intervening variables) — намерения (цели) и познавательные процессы. Выступив против субъективистского истолкования этих образований в духе старого мента-лизма, Толмен сделал именно вмешивающиеся переменные предметом собственных экспериментальных исследований. В экспериментах на латентное научение, викарные пробы и ошибки, гипотезы и др. было сформулировано понятие «когнитивной карты» (cognitive map). Когнитивная карта — это структура, которая складывается в мозгу животного в результате переработки поступающих извне воздействий. Она включает сложную сигнификативную структуру соотношения между стимулами и целями (sign — gestalt) и определяет поведение животного в ситуации актуальной задачи. Совокупность таких карт позволяет адекватно ориентироваться в ситуации жизненных задач в целом, в том числе и для человека. Несмотря на все оговорки, связанные с попытками избежать ментализма, фактически в результате -введения промежуточных переменных поведение реально получает психологическую характеристику. Выводы, полученные на животных, Толмен распространял на человека, разделяя тем самым биологизаторские позиции Уотсона.
Крупный вклад в развитие необихевиоризма внес К. Халл (1884—1952). Его гипотетико-дедуктивная теория поведения складывалась под влиянием идей Павлова, Торндайка, Уотсона. Собственные экспериментальные исследования развернулись в области научения у животных. Как и теория Уотсона, теория Халла не учитывает фактора сознания, но в отличие от Уотсона, вместо схемы стимул — реакция Халл вводит формулу, предложенную еще в 1929 г. Вудвортсом, стимул — организм— реакция, где организм—это некоторые протекающие внутри него невидимые процессы. Их можно описать объективно, подобно стимулу и реакции: это результаты предшествующего научения (навык, по терминологии Халла), режима депривации, производным которого является драйв, инъекции лекарств и т. п. Поведение начинается стимулированием из внешнего миpa или из состояния потребности и заканчивается реакцией. «Эволюция органических процессов привела к появлению той формы нервной системы у высших организмов, которая под воздействием потребности и мускульной активности будет вызывать без предшествующего обучения те изменения в движениях, которые имели бы вероятность свести потребность на нет. Активность такого рода мы называем поведением»,2. Применяя логический и математический анализ, Халл старался выявить связь между этими переменными, стимулами и поведением. Им были сформулированы законы поведения— теоретические постулаты, устанавливающие связи между основными переменными, определяющими поведение. Основной детерминантой поведения Халл считал шгр^бность. Потребность вызывает активность организма, его поведение. От силы потребности зависит сила реакции (потенциал реакции). Потребность определяет характер поведения, различного в ответ на разные потребности. Важнейшим условием образования новой связи, по Халлу, является смежность стимула, реакций и подкрепления, которое снижает потребность. Таким образом, Халл принимает закон эффекта Торндайка. Сила связи (потенциал реакции) зависит от количества подкреплений и есть функция его, а также она зависит от отсрочки подкрепления. Халл подчеркивает решающую роль подкрепления в образовании новых связей. Ему принадлежат тщательная теоретическая и экспериментальная разработка и математический расчет зависимости реакции от характера подкрепления (частичное, прерывистое, постоянное), от времени его предъявления. Эти факторы научения были дополнены принципами. Выступивший в опытах с лабиринтами факт неодинакового поведения животного на разных участках пути в процессе выработки навыка (скорость обхода тупиков в начале и в конце лабиринта неодинакова, и во втором случае она больше; число ошибок на участках вдали от цели больше, чем в конце лабиринта; скорость передвижения в лабиринте при его повторном прохождении больше в конце пути, чем в начале) получил название градиента цели. Описанные Халлом феномены свидетельствовали о целостной — молярной — природе поведения. В принципе градиента цели Халл видел сходство своей концепции с учением о силах поля К. Левина. Интеграции отдельных двигательных актов в целостный поведенческий акт способствуют антиципирующие реакции или антиципирующие ответы на раздражение — экспериментально обнаруженные феномены частичных ответов, способствующих нахождению действий, ведущих к цели. Так, наблюдалось, что в процессе тренировки животное все менее глубоко заходит в тупики или даже только замедляет движения около них, подобно тому, как в процессе выработки условного рефлекса наступает момент, когда до появления опасности животные осуществляют защитные, т. е. целесообразные, действия только на сигнал об опасности. Антиципирующие реакции Халл рассматривал как функциональные эквиваленты идей, целей, намерений.
Опыт математического подхода к описанию поведения в системе Халла повлиял на последующую разработку математических теорий научения. Под непосредственным влиянием Халла вопросами научения начали заниматься Н. Е. Миллер, О. Г. Маурер. Они создали собственные концепции, оставаясь в рамках традиционной теории подкрепления, но использовали формальный подход Халла. К- Спенс и его ученики А. Амсель, Ф. Логан продолжали развитие теоретических идей Халла.
Другим вариантом концепций поведения, включающих в структуру поведения промежуточные механизмы, является теория субъективного бихевиоризма, с которой выступили Д. Миллер, Ю. Галантер, К. Прибрам. Под влиянием развития счетно-вычислительных машин и по аналогии с программами, заложенными в них, они постулировали внутри организма механизмы и процессы, опосредующие реакцию на стимул и реальность которых не вызывает сомнения. В качестве таких инстанций, связующих стимул и реакцию, они назвали гОбраз и План. «Образ — это все накопленные и организованные знания организма о себе самом и о мире, в котором он существует… употребляя этот термин, мы имеем в виду, в
основном, тот же тип представления, которого требовали другие сторонники познавательной теории. Оно включает все, что приобрел организм — его оценки наряду с фактами — организованное при помощи тех понятий, образов или отношений, которые он смог выработать:»1*. «План —это всякий иерархически построенный процесс организма, способный контролировать порядок, в котором должна совершаться какая-либо последовательность операций»14. Образ — это информативный, а план — алгоритмический аспекты организации поведения. Всюду авторы указывают на аналогии этих образований программам счетно-вычислительных машин. Поведение рассматривается как серия движений, а человек—как сложная вычислительная машина. Стратегия плана строится на основе проб, проводимых в условиях, созданных образом. Проба (test) —это база целостного процесса поведения, с помощью которой выясняется, что операционная фаза (operate) осуществляется правильно. Таким образом, понятие поведения включает идею обратной связи. Каждой операции предшествует проба. Единица поведения описывается по схеме: Т—О—Т—Е (результат).
«…Схема Т—О—Т—Е утверждает, что операции, выполняемые организмом, постоянно регулируются результатами различных проб». Позиция субъективного бихевиоризма отражает общую тенденцию в развитии бихевиоризма, когда, выражаясь словами самих авторов, спочти каждый бихевиорист контрабандой протаскивает в свою систему тот или другой вид невидимых явлений—внутренние реакции, побуждения, стимулы и т. п. … так делает каждый по той простой причине, что без этого нельзя понять смысл поведения»,5. Однако авторы не устают подчеркивать, что эти невидимые явления — «промежуточные переменные» — не следует понимать в духе психологических понятий субъективной интроспективной психологии. Трактовка их по аналогии с устройством счетно-вычислительных машин не может быть признана удовлетворительной, потому что в машине образы и планы — это материальные образования, действие которых происходит автоматически, тогда как психика и появляется как необходимое условие выполнения субъектом действия в новых обстоятельствах. Авторы предвидят, что их объяснение может быть оценено как грубые механистические аналогии и гипотезы, но тем не менее считают их достаточно точно отражающими сущность поведения. В целом субъективный бихевиоризм в трактовке поведения остается в рамках механистической бихевиористской методологии и не выходит на действительное объяснение регулирования человеческого поведения.
Между тем, в кругу бихевиористов появились выдающиеся психологи, поставившие этот постулат под сомнение. Первым из них был профессор университета Беркли (Калифорния), американец Эдвард Толмен (1886-1959), согласно которому формула поведения должна состоять не из двух, а из трех членов, и поэтому выглядеть следующим образом: стимул (независимая переменная) — промежуточные переменные — зависимая переменная (реакция).
Среднее звено (промежуточные переменные) — не что иное, как недоступные прямому наблюдению психические моменты: ожидания, установки, знания.
Следуя бихевиористской традиции, Толмен ставил опыты над крысами, ищущими выход из лабиринта. Главный же вывод из этих опытов свелся к тому, что, опираясь на строго контролируемое экспериментатором и объективно им наблюдаемое поведение животных, можно достоверно установить, что этим поведением управляют не те стимулы, которые действуют на них в данный момент, а особые внутренние регуляторы. Поведение предваряют своего рода ожидания, гипотезы, познавательные (когнитивные) «карты». Эти «карты» животное строит само. Они и ориентируют его в лабиринте. По ним оно, будучи запущено в лабиринт, узнает, «что ведет к чему». Положение о том, что психические образы служат регулятором действия, было обосновано гештальттеорией. Учтя ее уроки, Толмен разработал собственную теорию, названную когнитивным бихевиоризмом.
Толмен свои идеи изложил в книгах «Целевое поведение у животных и человека», «Когнитивные карты у крыс и человека». Экспериментальную работу вел в основном на животных (белых крысах), считая, что законы поведения являются общими для всех живых существ, а наиболее четко и досконально могут быть прослежены на элементарных уровнях поведения.
Результаты опытов Толмена, изложенные в его основной работе «Целенаправленное поведение у животных и человека» (1932), заставили критически переосмыслить краеугольную схему бихевиоризма S R («стимул — реакция»).
Сама по себе идея целенаправленного поведения противоречила программным установкам основателя бихевиоризма Уотсона. Для бихевиористов классического толка целенаправленность поведения подразумевает допущение о наличии сознания.
На это Толмен заявлял, что для него не имеет значения, обладает организм сознанием или нет. Как и подобает бихевиористу, он сосредоточил внимание на внешних, наблюдаемых реакциях. Он предположил, что причины поведения включают пять основных независимых переменных: стимулы окружающей среды, психологические побуждения, наследственность, предшествующее обучение и возраст. Поведение является функцией всех этих переменных, что может быть выражено математическим уравнением.
Между наблюдаемыми независимыми переменными и результирующим поведением Толмен ввел набор ненаблюдаемых факторов, которые назвал промежуточными переменными. Эти промежуточные переменные фактически являются детерминантами поведения. Они представляют собой те внутренние процессы, которые связывают стимулирующую ситуацию с наблюдаемой реакцией.
Таким образом, формула S R должна читаться как S O R. Промежуточными переменными является все, что связано с О, то есть с организмом, и формирует данную поведенческую реакцию на данное раздражение.
Однако, оставаясь на позициях бихевиоризма, Толмен отдавал себе отчет: поскольку промежуточные переменные не подлежат объективному наблюдению, то они не представляют никакой практической пользы для психологии, если только их не удается увязать с экспериментальными (независимыми) и поведенческими (зависимыми) переменными.
Классическим примером промежуточной переменной является голод, который невозможно увидеть у подопытного существа (будь то животное или человек). И тем не менее голод можно вполне объективно и точно увязать с экспериментальными переменными, например с длительностью того отрезка времени, на протяжении которого организм не получал пищу.
Кроме того, его можно увязать с объективной реакцией или с переменной поведения, — например, с количеством съеденной пищи или со скоростью ее поглощения. Таким образом, данный фактор становится доступным для количественного измерения и экспериментальных манипуляций.
В теории промежуточные переменные оказались весьма полезной конструкцией. Однако практическое воплощение такого подхода потребовало такой громадной работы, что Толмен в конце концов оставил всякую надежду «составить полное описание хотя бы одной промежуточной переменной».
Полученные в опытах результаты заставили Толмена отказаться и от принципиального для всей поведенческой доктрины закона эффекта, открытого Торндайком. По его мнению, подкрепление оказывает на научение довольно слабый эффект.
Толмен предложил собственную когнитивную теорию научения, полагая, что повторяющееся выполнение одного и того же задания усиливает возникающие связи между факторами окружающей среды и ожиданиями организма. Таким путем организм познает окружающий его мир. Такие создаваемые научением связи Толмен назвал гештальт-знаками.
Историки науки высказывают смелое предположение, что отец бихевиоризма Джон Уотсон страдал специфическим расстройством — ан-идеизмом, то есть был начисто лишен воображения, что заставляло его все наблюдаемые феномены трактовать сугубо буквально.
Толмену в творческом воображении не откажешь, однако и он свои теоретические рассуждения строил на объективно наблюдаемых феноменах. Что же такого он увидел в своих экспериментах, что заставило его выйти за рамки представлений Уотсона?
Вот крыса бегает по лабиринту, беспорядочно пробуя то удачные (можно двигаться дальше), то неудачные (тупик) ходы. Наконец она находит еду. При последующих прохождениях лабиринта поиск пищи придает поведению крысы целенаправленность.
С каждым разветвлением ходов связываются некоторые ожидания. Крыса приходит к «пониманию» того, что определенные признаки, ассоциирующиеся с развилкой, наводят или не наводят на то место, где находится вожделенная пища.
Если ожидания крысы оправдываются и она действительно находит пищу, то гештальт-знак (то есть признак, ассоциирующийся с некоторой точкой выбора) получает подкрепление. Таким образом животное вырабатывает целую сеть гештальт-знаков по всем точкам выбора в лабиринте. Толмен назвал это когнитивной картой.
Эта схема представляет собой то, что выучило животное, а не просто набор некоторых моторных навыков. В известном смысле, крыса приобретает всеобъемлющее знание своего лабиринта, в иных условиях — иной окружающей ее среды. В ее мозге вырабатывается нечто вроде полевой карты, позволяющей перемещаться в нужном направлении, не ограничиваясь фиксированным набором заученных телодвижений.
В классическом эксперименте, описанном во многих учебниках, представления Толмена нашли наглядное и убедительное подтверждение. Лабиринт, использованный в этом опыте, был крестообразной формы. Крысы одной группы всегда находили пищу в одном и том же месте, даже если для того, чтобы до нее добраться, им при разных точках входа в лабиринт приходилось иногда поворачивать не направо, а налево. Моторные реакции при этом, понятно, отличались, но когнитивная карта оставалась прежней.
Крысы второй группы были поставлены в такие условия, что им каждый раз нужно было повторять одни и те же движения, но пища при этом всякий раз находилась на новом месте.
Например, начиная путь с одного конца лабиринта, крыса находила пищу, только повернув на определенной развилке направо; если же крысу запускали с противоположной стороны, то для того, чтобы добраться до пищи, ей все равно нужно было повернуть направо.
Эксперимент показал, что крысы первой группы — те, кто «изучали» и «усваивали» общую схему ситуации, ориентировались гораздо лучше, чем крысы второй группы, которые воспроизводили заученные реакции.
Толмен предположил, что у человека имеет место нечто похожее. Человек, которому удалось хорошо сориентироваться в какой-то местности, легко может пройти из одной точки в другую разными маршрутами, в том числе и незнакомыми.
Другой эксперимент исследовал латентное научение, то есть такое, которое невозможно наблюдать в то время, когда оно фактически происходит.
Голодную крысу помещали в лабиринт и давали ей возможность свободно бродить по нему. Некоторое время никакой пищи крыса не получала, то есть подкрепления не происходило. Толмена интересовало, имеет ли место какое-либо научение в такой неподкрепляемой ситуации.
Наконец, после нескольких неподкрепленных проб крысе давали возможность найти пищу. После этого скорость прохождения лабиринта резко возрастала, что показало наличие некоторого научения в период отсутствия подкрепления. Показатели этой крысы очень быстро достигали того же уровня, что и у крыс, получавших подкрепление при каждой попытке.
Было бы неправильно воспринимать Толмена как «крысиного наставника», далекого от человеческих проблем. Его статья с показательным названием «Когнитивные карты у крыс и у человека» (доступная и в переводе на русский язык) стала не только собранием доказательств против схемы S ® R, но и страстным призывом уменьшить уровень царящих в обществе фрустрации, ненависти и нетерпимости, порожденных узкими когнитивными картами.
В чем все-таки суть когнитивно-поведенческой терапии?
Суть КПТ невозможно понять без ее базовых понятий, среди которых наиболее важными являются такие: • Схемы, представляющие собой глубинные психические установки, ответственные за отношение человека к себе и жизненным реалиям. Могут быть адаптивными и неадаптивными (весь мир – бардак, и нечего пытаться в нем разобраться), позитивными и негативными, идиосинкразическими (индивидуальными) или универсальными. • Автоматические мысли – умозаключения, формирующиеся в сознании настолько быстро, что не успевают полностью осмыслиться, но зато успевают оказать влияние на эмоции, принятие того или иного решения и на поведенческую реакцию индивида. Обычно это часто повторяющиеся мысли при общении с окружающими людьми – родителями, детьми, начальством, друзьями и коллегами. После автоматизации мозг уже привыкает не обдумывать мысли, а просто «достает» их из памяти вместе с вызванными ими ранее эмоциями и схемами действий. Если опыт автоматической мысли принес положительные результаты, то она может быть полезна при принятии быстрого решения, но если автоматическая мысль была изначально неправильной, то следование ей может только навредить. Именно поэтому выявление таких мыслей, их извлечение из подсознания и убедительная контраргументация позволяют переписать ошибочные мыслительные установки и соответственно изменить схемы поведения. • Когнитивные ошибки, или иначе искаженные мыслительные схемы, неверно отражающие существующую реальность. • Произвольные умозаключения – это выводы, сделанные без подтверждения фактами или при наличии фактов, противоречащих этому умозаключению. • Сверхобобщение. Имеет место тогда, когда по единичному эпизоду делаются всеобъемлющие умозаключения. • Преувеличение и преуменьшение своей роли и значения происходящих событий. Преувеличивая сложность ситуации, индивид преуменьшает свои возможности в ее разрешении. • Персонализация — наблюдается, когда пациента считает определенные внешние события как имеющие отношение к нему, когда на самом деле они к нему совершенно не касаются. • Максимализм — выдвижение чрезмерных требований к себе или окружающему миру в виде противоположных установок. Например, «если я не сколочу миллион, то я полное ничтожество», «если не буду знаменитым, то ну эту жизнь в болото» и т.п. • Долженствование — чрезмерно развитое чувство долга и ответственности, часто навязанное извне и не допускающее альтернативного поведения. Может серьезно отравить жизнь человека и помешать ему самореализоваться. Перед психотерапевтом стоит сложная задача определения преобладающего мотива, приведшего к психическому расстройству и нерациональному поведению, тем более, что их может быть несколько. Выяснить все это и разработать план лечения врач должен уже на первых сеансах, и задача пациента помочь ему в этом. Прежде всего пациенту во время подготовки к визиту желательно заранее продумать и сформировать для себя конечные цели лечения, т.е. чего бы он хотел добиться и/или от чего избавиться.
Как проходят сеансы КПТ и какие техники при этом используются?
Лечение у когнитивного психотерапевта проходит в виде 1-2-хразовых сеансов в неделю, общее количество которых составляет 20-30 сеансов. Как я уже говорил, очень важно перед первым сеансом, чтобы пациент предварительно определился с целями психотерапии. Прежде всего он должен ответить на такие вопросы: • Что вас не устраивает в вашей жизни, характере, отношениях и что вы конкретно хотели бы изменить – отношения в семье, рабочем коллективе, с противоположным полом, а может вы хотите найти себя в новой социальной роли или вернуть творческий потенциал? • От каких вредных привычек или зависимостей вы хотели бы избавиться (например, от игромании)и какие полезные навыки хотели бы приобрести? Все эти проблемы необходимо еще на первом сеансе обговорить с психотерапевтом, который поможет их конкретизировать и выделить приоритетные. При этом он может предложить пациенту пройти ряд тестов для объективной оценки его психического и морального состояния, результаты которых путем сравнения можно использовать для контроля эффективности проводимой терапии, для определения ее тактики и выбора оптимальных техник КПТ в каждом конкретном случае. Выбор техник и методов КПТ огромен. Кроме заимствованных из поведенческой терапии, широко используются техники когнитивной терапии, а именно: 1. Для выявления автоматических мыслей: • Запись мыслей при выполнении нужных и невыполнении ненужных действий. Причем это должно происходить в порядке очередности возникновения мыслей, что позволит выявить их приоритетность в мотивации поступков пациента. Обычно первая пришедшая в голову мысль и будет самой важной. На ее коррекцию и должны быть направлены главные усилия когнитивного психотерапевта. • Когнитивная репетиция, связанная с мысленным проигрыванием негативных ситуаций и словесным озвучиванием появляющихся автоматических мыслей. Все результаты эксперимента записываются в отдельном дневнике мыслей, в котором также фиксируются и все мысли, возникающие у пациента в течение нескольких дней для выявления наиболее значимых. • Отстранение – своеобразное абстрагирование от собственной мысли и ее объективная оценка. Позволяет выделить и осознать самопроизвольность плохих мыслей, автоматических характер их возникновения, заложенный предыдущим негативным опытом, а также их неадаптивность, т.е. способность вызывать разрушительные отрицательные эмоции.
2. После выявления автоматических мыслей начинается самая сложная работа по их изменению и исправлению искажений. Для этого используются такие способы: • Аргументация и контраргументация с записыванием и многократным прочитыванием аргументов «за» и «против» при появлении автоматический мысли. При частом воспроизведение мозг человека запомнит полезные аргументы и удалит из быстрой памяти «вредные» мотивы. • Техника колонок. Представляет собой заполнение таблицы с несколькими колонками – в первой фиксируется проблема, во 2-й – сопровождающие ее чувства и эмоции, в 3-й – возникающие при этом автоматические мысли, в 4-й – аргументы «за» них, а в 5-й – «против». • Выявление плюсов и минусов проблемы в краткосрочной и долгосрочной перспективе. • Постановка экспериментов для проверки правильности суждений. Например, предложение оценить ситуацию без эмоций или представить, как бы отреагировали на нее другие люди. • Обсуждение прошедших событий с их свидетелями, особенно в ситуациях с пациентами, у которых память искажена или заменяется фантазиями, например, при шизофрении. Метод актуален также в случае неверного истолкования поведения и мотивов других людей. • Воображение. Особенно актуально для тревожных пациентов, у которых дезадаптация вызвана не столько автоматическими мыслями, сколько навязчивыми образами. Здесь применяются разнообразные техники, включая метафоры, стихи, притчи для большей доходчивости, команды самому себе «прекратить!», замена отрицательного образа на позитивный и др. • Замена эмоций и переоценка ценностей. • Обращение к опыту самого психотерапевта, статистическим данным, художественной литературе и т.п. 3. На следующем этапе фокусируются на выявлении логических ошибок и противоречий в суждениях. Здесь чаще всего применяются такие техники: • Градуальность, или шкалирование, когда исключается крайняя поляризация суждений с помощью шкалы, т.е. размещения их по степени объективного отражения реальности. • Реатрибуция – пересмотр меры ответственности пациента за свои действия в той или иной ситуации, что важно для правильной оценки собственного вклада и внешнего фактора в развитие событий. • Преувеличение – доведение до крайности или абсурда определенного убеждения пациента и таким образом побуждение к его переоценке.
4. Оценка вероятности наихудшего варианта развития событий позволяет сузить временные рамки проблемы и выявить ее истинное значение в жизни пациента: • Децентрирование, когда представления пациента о том, что он находится в центре всеобщего внимания и что весь мир нацелен против него, приводят к состоянию дискомфорта и провоцируют социопатические мысли. • Декатастрофизация. Применяется при различных тревожных расстройствах и заставляет пациента задуматься над реальной оценкой последствий тревожащих его событий. Например, если это все-таки случится, что будет – ваша карьера разрушится, или вы умрете, или ваши родные откажутся от вас, или все это будет длиться вечно? Ответы на эти вопросы позволят человеку понять преходящий характер проблемы, и автоматическая мысль о ее бесконечности просто исчезнет. Для закрепления положительного эффекта КПТ важно использовать такие упражнения, как: • Повторение – многократное проигрывание желаемого мышления и поведения на практике, причем с закреплением позитивных эмоций и мыслей. • Совместная с психотерапевтом разработка плана будущих действий, включающего условия и сроки выполнения, а также последовательности действий при возникновении экстремальных или непредвиденных ситуаций. И это далеко не полный перечень используемых в когнитивно-поведенческой терапии техник, которые объединяются в блоки по конкретным целям, этапам терапии, нозологическим формам психических расстройств, а также степени их выраженности. Можете представить себе, каким колоссальным арсеналом знаний, опыта и интуицией должен обладать когнитивный психотерапевт, чтобы подобрать для пациента оптимальную схему лечения и корректировать ее в зависимости от достижения или не достижения прогресса.
Преимущества КПТ
Когнитивно-поведенческий подход в психологической терапии имеет ряд преимуществ:
- Эффективность терапевтической работы, доказанная на примерах различных расстройств. Например, по данным исследования применения методов когнитивной терапии в лечении мигрени, эффективность составила 68%.
- Относительная краткосрочность терапии. Работа в когнитивно-поведенческом подходе длится 10-20 сессий.
- Фундамент в виде научной базы. Подход основан на конкретных научных представлениях различных наук: когнитивной психологии, психофизиологии, нейробиологии и пр.
- Понятная структура терапии. План терапии обсуждается с клиентом, работа ведется по нему и остается понятной для клиента.
- Терапия преследует конкретные цели. Цели и задачи терапии обсуждаются психологом и клиентом в начале терапии, работа направлена на наиболее интересующие сферы жизни человека в настоящий момент.
- Психолог становится партнером для клиента, в терапии исходит из его интересов, учитывая его мнение.
- Отсутствие иррацональных компонентов. Терапия основывается на конкретно существующих проблемах, суждениях, не затрагивая мировоззрение и религиозную сферу.
- Данная парадигма одной из немногих признана на уровне страховых компаний за рубежом (то есть расходы на психотерапию в ряде случаев покрываются медицинской страховкой).
При каких видах психических нарушений показана когнитивно-поведенческая терапия?
КПТ доказала свою успешность при лечении многих психических расстройств, в частности: • Депрессии. • Повышенной тревожности и даже генерализованных ее формах. • Панических атаках. • Ипохондрии. • Посттравматическом синдроме. • Фобиях различного генеза и характера. • Расстройствах пищевого поведения и крайнего их проявления в виде психогенной анорексии. • Страхе публичных выступлений. • Социопатических расстройствах. • Хронических болях. • Психологических проблемах в семье, у спортсменов, школьников, временно изолированных лиц и других категорий населения, в том числе дошкольников и пенсионеров. В комплексе с медикаментозной терапией КПТ доказала свою эффективность при лечении таких заболеваний как: • Различные виды зависимостей, в том числе алкогольной и наркотической. • Шизофрения и галлюцинации, сопровождающие ее. • Тяжелые депрессивные состояния. • Биполярное расстройство (раздвоения личности). • Психозы. • Соматические нарушения – гипертония, колит, синдром хронической усталости и др.
Сфера применения КПТ постоянно расширяется, а само направление завоевывает все большую популярность. Это объясняется прежде всего ее безопасностью для пациента, минимальным вмешательством в глубинные психические процессы и нацеленностью на адаптацию пациента к изменчивому современному миру. Самое же главное, чего позволяет достичь КПТ – это умение поддерживать свой эмоциональный и психический статус в любых, даже самых стрессовых и, казалось бы, катастрофических ситуациях.
