В чем суть процедуры ЭЭГ?
Электроэнцефалограмма регистрирует электрические сигналы клеток головного мозга и позволяет выявить эпилепсию, травмы, новообразования, воспалительные процессы, изменения в сосудах. На патологию указывают нарушения электрической активности нейронов, которые фиксируются при помощи специальных датчиков, размещаемых на голове пациента.
По электроэнцефалограмме врач может:
- проанализировать работоспособность головного мозга;
- определить очаги патологий;
- оценить характер и степень повреждений;
- подтвердить или уточнить диагноз;
- осуществлять контроль эффективности проводимого лечения.
В каких случаях назначают ЭЭГ?
После беседы с пациентом и изучения истории болезни специалист принимает решение о назначении энцефалографии. Обычно показаниями к ЭЭГ являются частые головные боли, проблемы со сном, обмороки, быстрая утомляемость и хроническая усталость.
Ухудшение самочувствия может быть признаком нарушений в функционировании головного мозга. Вышеперечисленные недомогания нередко возникают из-за:
- вегетососудистой дистонии;
- нарушений работы сердца;
- патологии сосудов шеи и головы;
- воспалительных процессов при менингите и энцефалите;
- эндокринных нарушений;
- злокачественных или доброкачественных новообразований.
Для пациентов, страдающих эпилепсией, перенесших нейрохирургические оперативные вмешательства и травмы головы, ЭЭГ-мониторинг является обязательным.
Прогноз при эпилепсии.
Эпилепсия всегда оценивается врачом как комплекс симптомов.
Доброкачественные формы эпилепсии часто требуют только наблюдения и могут проходить сами с возрастом.
В других случаях эпилепсия и сочетающиеся с ней патологии могут требовать серьезного лечения, и прогноз при этом будет зависеть от тяжести основного заболевания. Некоторые из этих патологий можно излечить совсем, например, удалить опухоль, устранить последствия травмы. Тогда исчезнут и приступы. В других случаях требуется пожизненный прием препаратов, работа с психологом.
Как подготовиться к обследованию на электроэнцефалографе?
Мониторинг электрической активности головного мозга не требует сложной подготовки. В процессе обследования важно просто выполнять указания врача и сохранять спокойствие. Вспышки света и шумы являются частью процедуры.
За трое суток до обследования рекомендуется прекратить прием транквилизаторов, противосудорожных и седативных препаратов. За 24 часа до обследования не пить чай, кофе и энергетики, не есть шоколад. Накануне мониторинга вымыть голову. За час до обследования перекусить. Перед его началом распустить волосы и снять металлические украшения.
На что стоит обратить внимание родителям?
Первое и самое важное – нужно помнить, что эпилепсия – это не всегда приступы судорог с потерей сознания. При эпилепсии судороги могут быть локальными (местными): подергивания руки, ноги, угла рта, а могут вообще отсутствовать. Приступы могут проявляться морганием, слюнотечением, покраснением лица, эпизодами «отключения», которые ребенок не помнит, изменениями поведения (появлением агрессии, страха).
Часто в статусе у ребенка может быть только задержка развития.
Не каждые судороги могут быть проявлением эпилепсии, требующей серьезного лечения. Судорожный синдром – ответная реакция организма на интоксикацию, эндокринные заболевания, лихорадку, нарушения мозгового кровообращения, повышение внутричерепного давления и другие многочисленные патологии.
Насторожить родителя должны:
- Асимметрия. Подергиваются только одна рука или нога, одна половина лица, в процесс вовлекается одна половина туловища.
- Стереотипность приступов.
- Повторяемость.
- Распространение подергиваний, переход с одной части тела на другую.
При имеющемся подозрении необходимо попробовать «поймать» приступ на видео. Поставьте в комнату ребенка видеокамеру и фиксируйте периоды его бодрствования и сна. Если обнаружили что-то подозрительное – возьмите запись с собой на прием к врачу. Иногда запись приступа становится единственным и главным доказательством наличия проблемы, однако, доктор всегда будет рассматривать приступ в комплексе с другими симптомами: задержкой развития, двигательными и неврологическими нарушениями, данными других обследований.
Как проводится ЭЭГ?
Обследование проходит в несколько этапов.
Подготовительный этап
- пациент заходит в кабинет, защищенный от проникновения света и звуков;
- на него надевают «шапочку» энцефалографа, состоящую из специальных датчиков;
- провода датчиков подключаются к аппарату, который фиксирует биоэлектрические импульсы мозга.
Диагностический этап
- энцефалограф передает данные на монитор в виде графика;
- фиксируется мощность электрических полей и её распределение разными участками мозга;
- проводятся функциональные пробы: пациента просят поморгать, посмотреть на вспышки света, дышать реже или глубже, послушать резкий звук.
Завершающий этап
- с пациента снимают электроды;
- распечатывают полученные результаты.
Этапы проведения
Процедура проведения ЭЭГ не является особо сложной, требующей предварительной подготовки. Пациенту выдвигается несколько требований:
• кожа головы должна быть чистой. Это обеспечит лучший контакт между датчиками пробора и кожей пациента;
• на протяжении нескольких дней перед проведением исследования следует отказаться от употребления спиртных напитков или приема лекарственных препаратов.
Лучше всего проводить исследования в первой половине дня. К коже головы крепятся небольшие датчики, зафиксированные на эластичной сетке. Референтные электроды фиксируются на ушах. Запись импульсов осуществляется около 15 минут.
После того, как запись ЭЭГ обработана и расшифрована доктором, проводившим исследования, результат выдается на руки пациенту или передается его лечащему врачу.
Сколько длится процедура электроэнцефалограммы головного мозга?
Обычная энцефалограмма (рутинная ЭЭГ или диагностика пароксизмального состояния) занимает от 20 до 30 минут.
В ходе обследования проводится ряд проб:
- ритмичная фотостимуляция;
- гипервентиляция;
- нагрузка в виде медленного моргания.
При необходимости оценить определенные функции мозга, специалист добавляет дополнительные тесты, о чем заранее сообщает пациенту. К таким тестам относятся:
- сжатие пальцев в кулак;
- нахождение в темноте;
- лишение сна на определенный период;
- мониторинг ночного сна.
Виды приступов и аура при эпилепсии.
В международной классификации эпилептических приступов описано более 20 их разновидностей. В упрощенном виде классификация выглядит следующим образом:
- Парциальные (местные) приступы, протекающие без нарушений сознания.
При этих приступах судорожные подергивания захватывают какую-то часть тела, могут переходить с руки на ногу или на лицо и наоборот, но не распространяются на все тело. Иногда приступы протекают без судорог. Проявления таких фокальных приступов разнообразны: покраснение лица, слюнотечение, вспышки перед глазами, звон в ушах. Существует особый вид эпилепсии – джексоновский, при котором судороги захватывают сначала одну часть тела, потом перемещаются на другую в определенной последовательности.
- Парциальные приступы, протекающие с нарушениями сознания.
При этих приступах часты автоматизмы: человек расстегивает пуговицы, начинает что-то пережевывать, повторяет одну и ту же фразу «что такое», «плохо мне», смеется или гримасничает.
- Парциальные приступы с генерализацией.
Эти приступы начинаются, как описано выше, затем переходят в судорожный приступ, захватывающий все тело.
- Генерализованные приступы.
К ним относятся бессудорожные и судорожные приступы.
Абсансы – это вид бессудорожного приступа, при котором сознание человека отключается на короткий период времени. Они также могут сопровождаться автоматизмами, вегетативной симптоматикой (покраснение лица, слюнотечение).
Генерализованный тонико-клонический судорожный приступ выглядит как судороги всего тела с потерей сознания и амнезией (человек, придя в себя, не помнит сам приступ и события, непосредственно предшествующие приступу).
- Кроме того, существуют атипичные приступы, которые нельзя отнести ни к одной из групп.
Иногда приступу при эпилепсии предшествует аура – сенсорное ощущение в виде звука, цвета, запаха, неприятного привкуса, головокружения, изменения настроения, дискомфорта в животе.
Аура может проявляться самостоятельно, без приступа. Вид ауры определяется местонахождением эпилептического очага в коре головного мозга.
Интерпретация результатов обследования
Даже квалифицированный специалист не всегда способен с абсолютной точностью назвать причину плохого самочувствия пациента и сразу же поставить диагноз. Врача могут насторожить очаговые изменения на ЭЭГ. В таком случае потребуется проведение магнитно-резонансной томографии для исключения опухоли или кисты.
При обращении в медицинский вы сможете пройти все обследования максимально быстро, не откладывая поход к специалистам.
Если вам необходимо сделать ЭЭГ головного мозга и вы хотите это сделать на современном оборудовании экспертного класса и в кратчайшие сроки, позвоните по номеру телефона, указанному на сайте, или оставьте заявку в форме обратной связи.
Сотрудники медицинского ответят на ваши вопросы и проведут все необходимые обследования в течение одного рабочего дня. Давайте заботиться о вашем здоровье вместе!
Электроэнцефалография (ЭЭГ) — метод регистрации спонтанной биоэлектрической активности, возникающей на дендритах и телах пирамидных нейронов коры головного мозга в результате суммации синхронных колебаний тормозящих и возбуждающих постсинаптических потенциалов. Это старейший метод оценки функционального состояния головного мозга, впервые осуществленный у человека в 1924 г. [1]. До широкого внедрения нейровизуализации ЭЭГ служила для локализации патологии головного мозга, однако низкое, не превышающее 6 см2 пространственное разрешение, и изгибы коры головного мозга, в которых вектор электрического поля располагается параллельно поверхности черепа, делают это показание невостребованным. В настоящее время клиническое использование метода ограничено диагностикой функциональных нарушений головного мозга [2—6].
ЭЭГ-мониторирование пациентов с тяжелым повреждением головного мозга — наиболее динамично развивающееся направление клинической нейрофизиологии [7]. Высокая частота бессудорожного эпилептического статуса (БСЭС) и проведение постоянной дифференциальной диагностики двигательной активности у таких больных делают этот вид постоянного наблюдения широко востребованным в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [8—10].
Порядок анализа ЭЭГ у пациентов с повреждением головного мозга, сопровождающимся угнетением уровня бодрствования
В основе анализа ЭЭГ лежит оценка частоты и амплитуды колебаний кривых, отражающих биоэлектрическую активность головного мозга, а также верификация стереотипных графоэлементов. Аналогично данным ЭЭГ при эпилепсии, у пациентов с первичным и вторичным повреждением головного мозга протокол записи включает описание фоновой биоэлектрической активности, эпилептиформных графоэлементов и паттернов ритмичных или периодических разрядов. Каждый из них может иметь самостоятельное диагностическое и прогностическое значение (рис. 1).
Рис. 1. Схема протокола ЭЭГ у пациента с угнетением уровня бодрствования.
Патологические изменения фоновой биоэлектрической активности у пациентов с угнетением уровня бодрствования вследствие повреждения мозга характеризуют диффузное, полушарное или ограниченное несколькими отведениями замедление фонового ритма, прогрессирующее снижение амплитуды колебаний, вплоть до их полного исчезновения. Особенностью анализа ЭЭГ у таких больных являются частое обнаружение «брешь-ритма», возникающего в проекции дефекта костей черепа, и необходимость оценки реактивности в ответ на внешние раздражители. Отсутствие реактивности свидетельствует о неблагоприятном прогнозе восстановления сознания [11, 12] (рис. 2).
Рис. 2. ЭЭГ, сокращенный биполярный монтаж. Тяжелая черепно-мозговая травма, угнетение уровня бодрствования до умеренной комы. Изменение частоты и амплитуды фоновой ритмики в ответ на прикосновение родственника пациента (момент прикосновения отмечен вертикальной пунктирной чертой).
Последовательность признаков фоновой ЭЭГ и варианты их описания у пациентов с угнетением бодрствования представлены в табл. 1.
Таблица 1. Схема описания заключения о состоянии фоновой биоэлектрической активности пациента с угнетением бодрствования Описание единичных эпилептиформных разрядов (ЭР), которые возникают у пациентов вследствие первичного или вторичного повреждения головного мозга, не отличаются от классических дефиниций, а все их виды имеют одинаковую диагностическую значимость [13].
Для оценки динамики перехода спорадических ЭР в эпилептический приступ важным фактором является градация частоты их возникновения. При составлении заключения ЭЭГ используют следующие варианты текстового описания ЭР: при спорадических ЭР, возникающих чаще чем в 10 с (один графоэлемент на стандартном экране ЭЭГ) — множественные; реже чем 1 раз в 10 с, и чаще чем 1 раз в 1 мин — частые; реже чем 1 раз в 1 мин, и чаще чем 1 раз в 1 ч — эпизодические; реже чем 1 раз в 1 ч — редкие.
В случаях, когда частота ЭР превышает 3,5 Гц, общую картину ЭЭГ рассматривают как электрографический эпилептический приступ, и, если она не сопровождается выраженными двигательными проявлениями, его называют бессудорожным.
Мономорфные графоэлементы ЭЭГ и ЭР, создающие стереотипные паттерны в диапазоне частот от 0,5 до 3,5 Гц, обнаруживают более чем у 50% пациентов, находящихся в состоянии комы. Они создают наибольшую сложность для клинической интерпретации [14]. Согласно терминологии, предложенной Американским обществом клинической нейрофизиологии (American Clinical Neurophysiology Society — ACNS), их называют «ритмичные и периодические паттерны» (РПП) [15]. Для того чтобы сочетание одинаковых графоэлементов ЭЭГ признать РПП, они должны быть зарегистрированы 6 раз подряд и более.
Для классификации РПП используют особую схему, включающую описание локализации и морфологии графоэлементов, а также ряда дополнительных признаков, называемых модификаторы (рис. 3)
Рис. 3. Схема описания ритмичных и периодических паттернов [14]. [15]. Ее внедрение позволило стандартизировать описание ЭЭГ, увеличив уровень межэкспертного согласия и провести ряд кооперативных исследований, выявивших клиническую значимость отдельных паттернов [16, 17].
Методология описания ритмичных и периодических паттернов
Терминология РПП была предложена к обсуждению в 2005 г., а в окончательной редакции опубликована в 2012 г. [15, 18]. Она включена в стандартную электронную систему формирования заключения ЭЭГ SCORE и переведена на русский язык [19]. Для создания баз данных, особенно при проведении кооперативных исследований, необходимо уточнение всех потенциально возможных параметров, однако в клинической практике следует указывать лишь оба основных термина, а их модификаторы использовать, исходя из принципа разумной достаточности.
Основные термины для описания РПП
Основной термин № 1. Локализация.
Существует 4 возможных варианта ее описания:
1. Генерализованные (Г)
. Это любой билатеральный, бисинхронный и обязательно симметричный паттерн (рис. 4).
Рис. 4. ЭЭГ, сокращенный референтный монтаж. ГПР обведены черным прямоугольником. При амплитудном доминировании над одной из областей описание дополняют одним из вариантов:
а) с лобным доминированием — превышение амплитуды разрядов по лобным отведениям над затылочными 50% и более;
б) с затылочным доминированием — вариант, обратный лобному;
в) с центральным доминированием — дополнение используют при амплитудном преобладании по парасагиттальным отведениям.
2. Латерализованные (Л).
Это односторонние или асимметричные, но синхронные билатеральные паттерны, включая фокальные, региональные и полушарные (рис. 5).
Рис. 5. ЭЭГ, сокращенный биполярный монтаж. Латерализованные односторонние периодические разряды, спайковидные (ЛПР +С).
3. Билатерально независимые (Би). В этом случае разряды возникают над обоими полушариями, но независимо друг от друга.
4. Мультифокальные (Мф). Графоэлементы паттерна регистрируют независимо над разными долями головного мозга.
Последние два варианта требуют описания симметричности амплитуды разрядов с указанием наиболее вовлеченной доли мозга в каждом из полушарий.
Основной термин № 2. Морфология.
Описывают одним из трех понятий:
— Периодические разряды (ПР).
Периодическими называют любые гомологичные графоэлементы, возникающие с близким к одинаковому интервалом, т. е. интервалом, длина которого варьирует в пределах 50% в более чем ½ циклов паттерна. Разряд — графоэлемент длительностью короче 0,5 с и состоящий не более чем из 3 фаз (рис. 4). Его следует отличать от вспышки, в которой кривая пересекает изолинию более 3 раз, а длительность составляет от 0,5 до 4 с.
— Ритмичная дельта-активность (РДА).
Ритмичной называют активность, состоящую из повторяющихся графоэлементов с относительно одинаковой морфологией (мономорфной) без интервалов между ними. Частота колебаний дельта-диапазона не превышает 4 Гц. Паттерн удовлетворяет критериям ритмичности, если длительность каждого цикла варьирует в переделах 50% в большинстве (>50%) пар циклов.
— Спайк-волна (СВ).
Паттерн, состоящий из серии комплексных графоэлементов, сочетающих спайк (полиспайк) или острую волну с последующей медленной волной, возникающей постоянно и с одинаковым интервалом. Паттерн характеризует отсутствие интервала между комплексами, в противном случае его называют «ПР с морфологией спайков».
Модификаторы дополняют основные термины РПП и имеют различное клиническое значение [20].
Модификаторы основных терминов РПП
В описании РПП различают модификаторы, уточняющие морфологию графоэлементов, называемые «модификаторы плюс
» (рис. 3) и дополнительные термины, характеризирующие свойства паттерна (табл. 2)
Таблица 2. Основные модификаторы РПП и их возможные значения [15].
1. Модификаторы морфологии
«+». Свидетельствуют о высокой вероятности иктальности паттерна. Применим лишь для описания ПР или РДА [15].
Модификаторы «+» бывают следующих видов:
а. +Быстрая активность (Б)
. Суперпозиция П.Р. или РДА с колебаниями, превышающими частоту 4Гц.
б. +Ритмичная (квази-ритмичная) дельта активность (Р) — используют только с паттерном ПР.
в. +Спайк, острая или остро очерченная волна (С)
— применяют при соответствующей форме графоэлементов РДА.
г. Сочетания модификаторов
—
+
Быстрая ритмичная (БР) для ПР и
+
Быстрая спайковидная (БС) для РДА.
Модификаторы паттерна служат для уточнения его иктального характера и оценки вероятности перехода РПП в БСЭС. С целью повышения показателя каппы Коэна, отражающей степень межэкспертного согласия (МЭС), для описания каждого из модификаторов приняты однозначные определения. Они детально описаны на русском и английском языках [15, 20].
Для принятия решения о начале интенсивной терапии наиболее важны частота графоэлементов в паттерне и его динамика.
Динамика паттерна
. Один из важнейших модификаторов, который необходимо использовать при подозрении на развитие БСЭС.
1. Паттерн с эволюцией
— не менее двух последовательных изменений
частоты
,
морфологии
или
локализации
его графоэлеметов. Динамика этих признаков должна удовлетворяют следующим критериям.
а. Частота
— минимум 2 последовательных одинаково направленных изменения частоты на 0,5 Гц и более. Например, постепенное ускорение 2,5→3,0→ 3,5 Гц или замедление 2,0←1,5←1,0 Гц графоэлементов паттерна.
б. Морфология —
последовательное появление двух графоэлементов РПП, каждый из которых имеет морфологию, отличную от предыдущего.
в. Локализация —
постепенное распространение РПП более чем на 2 соседних электрода, установленных по схеме 10—20%.
2. Паттерн с флюктуацией
— динамическое состояние, включающее 3 и более изменения частоты, морфологии или локализации, не соответствующих критериям эволюции, при этом длительность статичных участков паттерна не должна превышать 1 мин. Так, паттерн РДА 1,5 Гц в течение 30 с, преходящий в РДА 2 Гц на 50 с с возвратом частоты к 1,5 Гц на 30 с, расценивают как флюктуирующий, а ПР по отведениям С3 и Т3 в течение 40 с, затем расширившие присутствие на F3 на 3 мин с обратным развитием на С3 и T3 на 50 с — нет.
Изолированное изменение амплитуды РПП следует расценивать как эволюцию или флюктуацию.
3. Статичный паттерн
— отсутствие каких-либо изменений в течение всего времени его регистрации.
Последовательность описания и варианты значений остальных модификаторов представлены в табл. 2.
Для создания базы данных исследований и детализированного описания ЭЭГ может возникнуть необходимость описать другие, менее значительные признаки. Их называют «малые модификаторы». К ним относят трехфазность морфологии, динамику возникновения и наличие лобно-затылочного градиента РПП.
Сравнение новой классификации со считавшимися классическими определениями H. Lüders [22] представлены в табл. 3 [21].
Таблица 3. Сравнение наиболее частых РПП, классифицированных по схеме ACNS, и их описание по Lüders
Стандартизированная терминология для описания РПП позволила повысить МЭС до 0,81 и создать для проведения кооперативных исследований научное сообщество по изучению данных мониторирования ЭЭГ у пациентов ОРИТ (Critical Care EEG Monitoring Research Consortium — CCEMRC). В результате были выявлены отдельные ЭЭГ-паттерны, специфичные для прогноза неблагоприятного исхода заболевания, свидетельствующие о БСЭС или риске его развития.
Клиническая значимость РПП
Патофизиологические процессы, приводящие к появлению РПП у пациентов с повреждением мозга, до конца не ясны. Предполагают, что они обусловлены развитием первичных метаболических нарушений либо разобщением связей нейронов контралатеральной коры, возникающих вследствие прямого травматического воздействия или гипоксии. Регистрация РПП сопровождает нейрональное повреждение и ухудшает прогноз течения при повреждении головного мозга [23, 24]. Существуют два взгляда на их патофизиологию. Согласно первому, РПП являются графоэлементами, лишь свидетельствующими о состоявшемся диффузном повреждении коры головного мозга. Второй рассматривает их как признак активного патологического процесса, аналогичного эпилептическому приступу, который вызывает локальное усиление метаболизма и ведет к вторичному повреждению нейронов [25].
Процессы эпилептогенеза, развивающиеся вследствие повреждений коры мозга и кровоизлияния, также приводят к появлению РПП, которые могут иметь эпилептиформную морфологию графоэлементов и динамику развития [26].
Результатом анализа ряда многоцентровых кооперативных исследований явилось выделение ряда РПП и их особых характеристик, специфичных для БСЭС, высокого риска развития эпилептического приступа и прогнозирования исходов вторичного повреждения головного мозга, возникшего в результате длительной аноксии.
Эпилептический статус — это эпилептический приступ без клинических признаков его прекращения, с длительностью, превышающей большинство приступов такого типа, или приступы, повторяющиеся друг за другом, но без полного восстановления фонового состояния нервной системы между ними. Для каждого типа приступов понятие «аномальное время длительности» различается, его условно называют временем t1. Продолжающийся эпилептический статус приводит к необратимому повреждению нейронов и разрушению межнейрональных связей. Период, через который они возникают, называют временем t2 [27]. Показатели t1 и t2 определяют экспериментально, они отличаются при разных типах приступов. Например, при тонико-клоническом эпилептическом статусе время t1 и t2 составляет 5 и 30 мин соответственно. Эти же временны́е параметры приняты для БСЭС, развившегося у пациентов с тяжелым повреждением головного мозга [28].
Диагностика конвульсивного эпилептического статуса не представляет сложностей из-за клиники судорожного синдрома. Развитие БСЭС протекает субклинически и сопровождается лишь изменением сознания или угнетением бодрствования. Эпилептический статус регистрируют у 5—48% пациентов, находящихся в состоянии комы любой этиологии [29]. В работе [29], проведенной на базе отделения неотложной нейрохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, было установлено, что в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы БСЭС развивается у 28% пострадавших.
У пациентов с заболеваниями, приводящими к угнетению бодрствования до комы, или во время проведения терапевтической седации клиническая оценка изменений сознания невозможна. Поэтому диагностика БСЭС основана на выявлении ЭЭГ-признаков эпилептического приступа и классификации РПП с последующим анализом связи этих изменений с клиническим состоянием пациента.
В 2013 г. S. Beniczky и соавт. [26] представили клинико-электрографические признаки БСЭС. Так, диагностическими критериями БСЭС у пациентов, не страдающих эпилепсией, являются: 1) частота ПР более 2,5 Гц; 2) частота ПР менее 2,5 Гц или паттерн РДА и один из следующих признаков: а) электрографическое (восстановление фоновой ритмики и ее реактивности) и клиническое улучшение при введении противоэпилептических препаратов (ПЭП); б) незначительные клинические иктальные признаки во время регистрации электрографического паттерна или; в) эволюция ПР или РДА. Впоследствии они были валидизированы в кооперативном исследовании с учетом применения стандартизированной терминологии РПП [30].
Диагноз БСЭС считают установленным при клиническом подозрении на это состояние и выявленных изменениях ЭЭГ, точно соответствующих критериям, представленным S. Beniczky [26]. В случае ЭЭГ-улучшения в ответ на введение ПЭП или флюктуирующем паттерне ПР и РДА, говорят о вероятном БСЭС.
Диагностика и контроль лечения БСЭС возможны только с помощью ЭЭГ. ЭЭГ-паттерн эпилептического статуса не отличается от изменений, которые регистрируют при одиночном эпилептическом приступе (рис. 6).
Рис. 6. ЭЭГ, сокращенный референтный монтаж. Латерализованная билатерально асимметричная ЛРДА +Б, эволюционирующий паттерн (в рамке). Типичная эволюция частоты РДА без клинических проявлений в виде судорог свидетельсвует о БСЭС.
Прогнозирование судорожного и бессудорожного эпилептического приступа/статуса на основе динамического анализа РПП
Прикроватное ЭЭГ-мониторирование позволяет выявлять не только БСЭС, но и другие РПП, специфичные для высокого риска возникновения эпилептических приступов [31, 32]. Паттерны различаются морфологией, частотой и динамикой распространения в пространстве и во времени, а их возникновение и переход в электрографический или клинический эпилептический приступ рассматривают как единый процесс, называемый «интериктально-иктальный континуум» [33, 34]. Все ритмичные паттерны (СВ и РДА) с частотой графоэлементов, превышающей 3 Гц, и периодические паттерны, сопровождающиеся незначительными ритмичными движениями мускулатуры лица или конечностей, рассматривают как однозначный признак электрографического эпилептического приступа [26]. Необходимость начала терапии РПП с меньшей частотой графоэлементов и отношением риска к возможному положительному результату остается противоречивой. Отсроченное начало лечения БСЭС ухудшает функциональные исходы, однако неоправданное использование седатирующих медикаментов, используемых для терапии рефрактерных форм БСЭС, сопровождается длительной искусственной вентиляцией легких, которая повышает риск инфекционных осложнений [33].
A. Bauerschmidt и соавт. [31] предложили подход к определению показаний к терапии РПП у пациентов с угнетением уровня бодрствования, основанный на анализе частоты и морфологии графоэлементов паттерна, а также их количественной оценке и реакции на внутривенное введение бензодиазепинов:
— Частота графоэлементов в РПП
. Нижней границей, с которой следует начинать терапию, считают 2 Гц. Паттерны с частотой от 0,5 до 2 Гц требуют лечения лишь при наличии ритмичных стереотипных движений, совпадающих с картиной на ЭЭГ.
— Морфология графоэлементов
. Все латерализованные РПП (ЛПР, ЛРДА, ЛСВ) свидетельствуют о риске перехода в эпилептический приступ, однако их анализ с использованием модификатора «+» позволяет более точно прогнозировать его развитие. Наибольшая вероятность эпилептического приступа отмечена при регистрации ЛПР с модификатором +Б, +С и +БС и интервалами между графоэлементами менее 1 с [33].
— Количественная оценка РПП с подсчетом специального индекса.
Предложено 2 количественных способа оценки риска развития эпилептического приступа у пациентов с тяжелым повреждением головного мозга. Первый, названный авторами шкалой 2HELP2B, заключается в присвоении определенного количества баллов 6 признакам, описывающим РПП. По шкале 2HELP2B, оценивающей риск развития приступа по данным ЭЭГ, кратковременные иктальные ритмичные разряды соответствуют 2 баллам; ЛПР или ЛРДА или БиПР — 2; эпилептический приступ до начала регистрации ЭЭГ — 1; спорадические ЭР — 1; частота графоэлементов в РПП выше 2 Гц — 1; наличие любого модификатора «+» — 1 балл. Риск приступа для 0 баллов составляет 5%, для 1 балла — 12%, 2 баллов — 27%, 3 баллов — 50%, 4 баллов — 73%, 5 баллов — 88%, 6 и 7 баллов — 95% [35]. Второй способ — использование шкалы ГПР, которая включает эпилепсию в анамнезе (1 балл), фокальные изменения на ЭЭГ (2 балла), отсутствие трехфазной морфологии ПР (3 балла) [36]. Риск приступа для пациентов с ГПР, не набравших баллов, по шкале составляет 13%, 5—6 баллов — 94%.
— Реакция на бензодиазепины
. Электрографическое и клиническое улучшение при внутривенном введении ПЭП является одним из диагностических признаков БСЭС. Эту же пробу можно использовать для принятия решения о начале интенсивной профилактики эпилептического статуса при выявлении РПП неясной диагностической значимости [37]. Предпочтение отдают быстродействующим бензодиазепинам, таким как диазепам или мидазолам, а доза препарата не должна превышать терапевтическую. Исчезновение РПП, восстановление фоновой ритмики и появление реактивности на ЭЭГ свидетельствуют о необходимости начала профилактической терапии антиконвульсантами.
Дифференциальная диагностика иктальности РПП может быть дополнена оценкой результатов, полученных с помощью методов функциональной нейровизуализации, таких как диффузионно-взвешенная магнито-резонансная томография (ДВ-МРТ), позиторонно-эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) или по данным тканевого микродиализа [23, 38, 39].
На рис. 7 представлена
Рис. 7. Схема принятия решения о терапии РПП с частотой реже 3 Гц. БДЗ — бензодиазепины. схема анализа РПП, использования дополнительных методов диагностики и лекарственных проб для выявления ПР иктальной природы, требующих проведения интенсивной терапии, предложенная A. Bauerschmidt и соавт. [31].
Прогнозирование исходов заболеваний, сопровождающихся угнетением бодрствования до комы, по данным анализа фоновой ЭЭГ и РПП
В многочисленных исследованиях установлена высокая прогностическая ценность ЭЭГ у пациентов с вторичным повреждением головного мозга, возникающим вследствие длительной гипоксии после восстановления сердечной деятельности [40].
ЭЭГ-признаками неблагоприятного течения постаноксической энцефалопатии являются нарушение постоянства биоэлектрической активности до уровня паттерна «вспышка—подавление», снижение фоновой амплитуды ниже 10 мкв/мм, исчезновение реактивности и вариабельности ЭЭГ. Среди РПП «злокачественным» считают ГПР с низкой частотой разрядов в паттерне на фоне полностью подавленной фоновой активности. Чувствительность этих признаков в отношении летального исхода или перехода в постоянное вегетативное состояние составляет 50%, специфичность — 100% [41—43].
Прогнозирование выживания и восстановления сознания у пациентов с первичным поражением головного мозга также основано на анализе фоновой биоэлектрической активности мозга и классификации РПП, однако их информативность изучена недостаточно.
Сохранение реактивности картин ЭЭГ у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой является положительным прогностическим признаком со специфичностью 89%, однако ее отсутствие не свидетельствует о неблагоприятном прогнозе [12, 44].
Среди РПП лишь ГПР считают признаком неблагоприятного течения первичного повреждения головного мозга, однако показатели его чувствительности и специфичности не установлены [45].
Решение о проведении стандартной, продленной или компьютерной ЭЭГ и изменении тактики лечения на основании ее результатов следует принимать только с учетом клинической картины и данных нейровизуализации. Показания к ЭЭГ у пациентов с тяжелым повреждением головного мозга, принятые международной конференцией-консенсусом по мультимодальному нейромониторингу в ОРИТ, представлены в табл. 4 [46,
Таблица 4. Рекомендации по использованию ЭЭГ в комплексе мультимодального мониторинга в условиях нейрореанимации 47].
Для правильной клинической интерпретации результатов ЭЭГ и своевременного начала интенсивной противосудорожной терапии следует использовать стандартизированную терминологию описания РПП. Минимально необходимым является описание локализации и морфологии графоэлементов паттерна и модификаторы, отражающие иктальность РПП — частоту разряда в паттерне, и его динамику.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
