Инволюционный бредовой психоз, протекающий в форме острой парафрении

А вы уверены, что можете верить своим воспоминаниям? Известно ли вам, что наш мозг умеет додумывать события? А также иногда он связывает реальные факты с вымышленными, особенно если речь идет о старых воспоминаниях. В психологии это называют конфабуляцией, но чаще о ней говорят в контексте психических расстройств. Давайте рассмотрим подробнее, что это такое, как проявляется, как лечится.

Что такое конфабуляция

Википедия характеризует это как ложные воспоминания, в которых реальные или видоизмененные факты сочетаются с выдумками, либо переносятся во времени. Название образовано от латинского слова confabulari , что означает «болтать», «рассказывать». Феномен был открыт немецким психиатром К. Л. Кальбаумом (1866 год).

Конфабуляция – это расстройство памяти, при котором человек путается в воспоминаниях. Он связывает события из разного времени, переносит их из одного времени в другое, совмещает реальные факты и выдумки, преобразует реальные воспоминания. Для додумывания событий и ощущений прошлого мозг используют события настоящего. Он придумывает похожие, вероятные, логические сценарии.

Конфабуляция и псевдореминистенция

Как правило, под конфабуляцией понимают и придумывание событий, и перенос воспоминаний во времени. Однако в оригинальной теории Кальбаума каждое из этих явлений имеет свои особенности.

Конфабуляцией он называл состояние, при котором человек придумывает воспоминания. А состояние, при котором человек переносит воспоминания из одного периода в другой, он назвал псевдореминистенцией. По-другому первое называют галлюцинацией воспоминания, а второе – иллюзией воспоминания. Оба состояние относятся к одному расстройству памяти – парамнезии.

Современные психиатры объединяют оба состояния в одно расстройство памяти – конфабуляция.

Конфабуляция в норме и патологии

Чаще всего конфабуляцию рассматривают как расстройство памяти. Однако и у здоровых людей это встречается. Притом процесс бывает сознательным (человек осознанно дополняет воспоминания) и бессознательным (додумывание включается как защитный механизм психики).

Таким образом, конфабуляция в психологии – это ложные воспоминания о чем-то выдуманном или реально произошедшем событии. В последнем случае человек путается во времени (факты реальные, но изменена хронология событий).

Конфабуляция бывает патологией, защитным механизмом или результатом внушения (человек забыл что-то, а другой человек рассказал ему выдуманный факт).

Как обнаружить причину патологического процесса

Конфабуляции относятся к расстройствам мышления и памяти. Потому необходим междисциплинарный подход. В основе диагностики — несколько мероприятий.

• Сбор анамнеза. Специалист собирает жалобы пациента на здоровье. Среди таковых встречаются головные боли, путаность сознания и прочие нарушения.
• Устная беседа. Необходима, чтобы установить нарушения памяти. Хорошо, если во время исследования присутствуют родственники больного. Обязателен опрос самих родственников или лиц, которые могли бы больше рассказать о страдающем. Например, друзей, близких знакомых.
• Специализированные тесты на память. Ложные воспоминания с убежденностью в их истинности не возникают одни. Они сопровождаются массовым нарушением памяти. Потому изменения будут заметны сразу. Например, пациенту предлагают 10 слов. Затем в вольном порядке он называет их. Хороший результат — от 6-7. При конфабуляции возможно полное невыполнение теста. Также используют фигурки, карточки с рисунками.
• МРТ головного мозга. Чтобы выявить возможные органические патологии церебральных структур.
• Электроэнцефалография. Также реоэнцифалография, чтобы исследовать функциональные расстройства со стороны головного мозга.

Диагностика на этом не заканчивается. При подозрениях на психозы, пациент проходит полное психопатологическое исследование, желательно в рамках стационара. Вопрос остается за врачами.

Виды конфабуляций

Конфабуляции – это отдельные нарушения памяти. Они выступают симптомами различных психических заболеваний. Психологи классифицируют конфабуляции по содержанию и по происхождению.

По содержанию:

• экмнестические – перенос событий в прошлое, утрата адекватных представлений о реальности и своем возрасте;
• мнемонические – придумывание событий в настоящем;
• фантастические – придумывание неправдоподобных сценариев развития событий.

По происхождению:

• бредовые – не связаны с расстройством памяти, сочетаются с бредовыми состояниями, идеями;
• внушенные – всплывают в ответ на внешний раздражитель (вопрос, подсказка);
• замещающие – додумывания, которые компенсируют забытые события из прошлого или настоящего;
• онейрические – возникают в ответ на нарушение сознания, отражают тему пережитого психоза;
• экспансивные – связаны с навязчивыми идеями, возникшими в рамках мании величия.

Иногда фантазирование происходит из-за замешательства. Человек додумывает те факты, в которых не уверен или которые не знает.

Категории нарушения памяти

Выделяют несколько классификаций конфабуляции:

— Бредовое мышление — характеризуются абсолютно выдуманными событиями и явлениями, которые не происходили в прошлом и никак не могли происходить;

— Внушенные мысли — человеком озвучивается не его собственное мнение, а внушенные мысли под влиянием кого-то другого;

— Мнестическое расстройство — характеризуются замещением одних исторических событий другими. Зачастую случается при амнезии и других расстройствах памяти;

— Онейрическое расстройство — неправдивые воспоминания, возникающие под влиянием перенесенного психоза.

Конфабуляция: примеры

В большинстве случаев сам индивид не осознает специфику своего состояния. Однако если он говорит о том, что хорошо помнят другие люди, то они могут заподозрить нарушение.

Скажите, было ли у вас когда-то такое, что вы или вам говорят: «Ты же сам мне тогда сказал это, помнишь?», а в ответ: «Я помню нашу встречу, но я точно не говорил этого». Самый банальный пример конфабуляции у здоровых людей: мы путаем или придумываем место, слова, действия.

Среди патологических проявлений ярким примером является история больного из Хайлендской психиатрической клиники. Он уверял, что его послало правительство, чтобы тот тайно раздобыл чертежи катакомб. Он рассказывал об этом очень подробно и захватывающе. Настолько ярко, что санитары даже начинали в какой-то момент верить. Но скоро выяснилось, что у больного шизофрения, а конфабуляция – ее симптом.

Эксперимент продвигает творческие оправдания

Новаторский эксперимент доказал, что каждый человек время от времени склонен к ложным воспоминаниям. Два американских психолога Ричард Э. Нисбетт и Тимоти Уилсон из Мичиганского университета выложили различные предметы одежды, такие как ночные рубашки и нейлоновые чулки. Участникам эксперимента было предложено выбрать предмет.

Image by janrye from Pixabay

Участников попросили сказать, какая вещь была лучшего качества и объяснить, чем обоснован их выбор. Можно было заметить, что подавляющее большинство испытуемых взяли предмет с правой стороны. Удивительная вещь: когда испытуемых спросили о причине их выбора, никто не назвал очевидную причину, а именно то, что положение предмета сыграло роль в выборе. И даже интереснее: когда их спросили прямо, могла ли эта позиция иметь влияние, ответ был отрицательным.

Вместо этого можно было определить ряд конфабуляций: цвет, характер материала – даже с идентичными вещами: участники придумывали всевозможные причины, которые не имели ничего общего с очевидным, но, тем не менее, были правдоподобными. То есть они не признали очевидное, но искренне верили в свои критерии выбора.

Симптомы

Придумывание возникает из-за амнезии – потери части воспоминаний. Однако это не обязательный критерий. Иногда фантазирование происходит вместе с реальными воспоминаниями. А также иногда наблюдается наложение фантазий друг на друга. В этом случае человек страдает от дезориентации.

Чаще всего ложные воспоминания имеют фантастический характер. Они изобилуют подробностями и со стороны кажутся совершенно нелепыми. Больные рассказывают об открытиях, героизме и т.п. Несмотря на фантастический окрас, прослеживается логика изложения. Все события взаимосвязаны.

Специфика расстройства в том, что конфабуляция имеет приступообразный характер. То есть человек на какое-то время погружается в фантазирование, рассказы об этом, а потом возвращается в реальность. Его будто «накрывает» на какой-то время. При этом человек остается в ясном сознании.

Симптоматика

Основных симптомов несколько. Все они связаны с излагаемыми фактами. Для того чтобы выявить проявления, нужно побеседовать с пациентом.

• Несовпадение того, что было в реальности и того, что говорить страдающий

Выявить это довольно просто – достаточно опросить человека. Важно, чтобы данные были верифицируемыми. То есть, чтобы можно было проверить суть излагаемого. Как правило, для проверки привлекают родственников или других людей, тех, кто в курсе ситуации. Иначе установить истинность или ложность воспоминаний невозможно. Встречаются ложные воспоминания из детства.

• Отсутствие намерения лгать

Ложь — это целенаправленное искажение реальности в угоду себе или чему-то еще. В случае с конфабуляцией, этого компонента нет. Конфабуляции характерны для пациентов с психическими расстройствами, органическими поражениями головного мозга. Если человек «не в себе», лгать он не способен. Возможна симуляция, но опытные психиатры сразу выявляют попытки, потому вероятность ошибки крайне мала. Особенно, если при опросе присутствуют родственники, Тем более, когда они участвуют.

• Фантастический характер высказываний

Наблюдается при шизофрении. Пациент рассказывает то, чего в реальности быть просто не может. О пришельцах, спецслужбах, божественных откровениях. Фабула бреда, как и суть конфабуляций, зависит от исходного мировоззрения больного, поскольку оно, как правило, религиозное, мистическое, воспоминания имеют типичный характер.

• Бредовость

Также при шизофрении. Например, преследования агентами спецслужб. При развитии подобных конфабуляций, сомнений в диагнозе уже нет. Но нужно обследовать больного дополнительными методами.

• Нарушения настроения

Особенно, если попытаться пациента переубедить. Поэтому психотерапевты действуют мягко, стремятся к тому, чтобы страдающий сам вспомнил, что с ним происходило. Когда больного пытаются переубедить, он реагирует двумя способами. Первый и наиболее распространенный — это тревога, повышенная моторная активность, возбуждение. Попытки переубедить всех, кто сомневается.

• Второй и более редкий вариант — открытая агрессия

Доходящая до физического воздействия. Хотя некоторый элемент агрессии возможен и в первом случае. Страдающий огорчается тем, что ему не верят. Потому родственникам нужно проявлять максимум тактичности к больному, чтобы не усугублять ситуацию.

• Сноговорение

Ложные воспоминания порой воспроизводятся во сне. Страдающий говорит пока спит. Особенно часто подобное происходит при депрессии, ОКР, психотических расстройствах.

Симптомы типичны. Для опытного психиатра в особенности.

Причины

Причины развития конфабуляции:

• психологические травмы;
• физические, органические поражения мозга;
• психические патологии;
• соматические заболевания, например, рак, ишемия;
• интоксикации различной этиологии.

Отдельную группу риска составляют пожилые люди и люди со старческим слабоумием.

Особого внимания заслуживает алкогольная конфабуляция. Под воздействием алкоголя в человек проявляются скрытые акцентуации, подавленные черты характера и психические заболевания (склонность к ним). Очень часто в состоянии алкогольного опьянения люди рассказывают свои фантазии.

Чаще всего психологам приходится иметь дело со спровоцированными конфабуляциями (вторичными). Появляются кратковременно в ответ на амнезию, стресс, деменцию. Их противоположность, спонтанные конфабуляции (первичные), возникают сами по себе, отличаются фантастичностью, не связаны с репликами других людей.

Спровоцированные конфабуляции можно исследовать прямо на сеансе у психотерапевта.

Инволюционный бредовой психоз, протекающий в форме острой парафрении

Введение

Инволюционный бредовой психоз, традиционно обозначаемый как инволюционный параноид, не­смотря на более чем столетнюю историю изучения, до сих пор представляет собой довольно неопреде­ленную нозологическую единицу. Хорошо известна длительная «классическая» дискуссия о его нозоло­гической самостоятельности, механизмах развития, особенностях клинической картины и прогнозе [6, 12, 14]. Отсутствие единой точки зрения в этих воп­росах, вероятно, стало одной из причин исключения инволюционного параноида (как отдельной нозоло­гической единицы) из современных международных классификаций болезней. Тем не менее необходимость продолжения изучения этого психического расстройства продиктована реалиями клинической практики. Не занимая внимание читателя повторным обсуждением спорных вопросов, связанных с учени­ем об инволюционном параноиде, в настоящей статье представляется наблюдение заболевания с ред­кой (но не казуистической) клинической картиной и его анализ.

Больной Т., 1951 г.р. (61 год в момент начала наблюдения)

Анамнез со слов больного (после выздоровле­ния) и его жены: никто из родных к психиатрам не об­ращался. Отец был властным, требовательным, во­енный, умер от рака желудка в 71 год. Мать жесткая, волевая, работала медсестрой. Жива. С 70 лет у нее отмечаются нарушения памяти, рассказывает, что «у соседей работает мотор, который мешает спать», хотя проживает одна в частном доме. Старшая сест­ра — мягкая, добрая, отзывчивая, умерла в 55 лет от рака желудка.

Родился вторым ребенком. Роды естественные. О раннем детском возрасте сведений нет. В школу пошел в 7 лет. Менял ее несколько раз из-за пере­езда родителей. Среди сверстников легко заводил друзей. Активно участвовал в общественной жизни школы. Учился посредственно. В старших классах ув­лекся музыкой, играл на гитаре, сочинял стихи.

После окончания школы служил в армии. Быстро освоился в коллективе. Было несколько поощрений от командира части. После демобилизации поступил в политехнический институт на инженерный факуль­тет. Учился заочно. Был педантичен в выполнении заданий. Несколько раз проверял результаты своих вычислений. Одновременно с учебой работал сле­сарем на швейном заводе, где познакомился с буду­щей женой. После окончания института продолжил работать на заводе уже как инженер. Проявил себя ответственным работником. Получил несколько бла­годарностей от руководства. Женился. Родился сын. Его воспитанию уделял много времени.

В 46 лет потерял работу из-за сокращения в связи с закрытием завода. Тяжело переживал произошед­шее. Говорил жене: «Это я во всем виноват, нужно было раньше думать о новой работе», «Как теперь быть?», «Кому я теперь нужен?». Спустя несколько месяцев вновь трудоустроился. Состояние нормали­зовалось самопроизвольно. Однако на работе долго не удержался. В течение 3 лет поменял несколько предприятий. Увольнялся сам. Причины увольнения объяснял конфликтами с начальством: «Не сошлись характерами».

В 49 лет вскоре после очередного трудоустройс­тва инженером стал плохо спать, был тревожен, снизилось настроение. Впервые обратился к психи­атрам. Был стационирован в ПБ № 8 г. Москвы. При поступлении (по данным выписного эпикриза): «вял, астенизирован, говорит тихо, медленно, монотонно. Заторможен, на вопросы отвечает с задержкой. Фик­сирован на своих болезненных ощущениях. Настро­ение снижено. Ищет помощи, сочувствия. Настроен на лечение». Находился в стационаре в течение ме­сяца с диагнозом: «Смешанное тревожное и депрес­сивное расстройство (F41.2)». Получал тианептин, феназепам, глицин, беллатаминал, физиотерапию. Состояние нормализовалось. После выписки чувс­твовал себя хорошо. В течение года принимал под­держивающую терапию.

Уволился с завода и трудоустроился водителем — экспедитором в издательство, в котором работала его жена. С тех пор успешно работал в этой долж­ности. Занимался развозом газет из типографии по пунктам реализации. В свободное от работы время занимался бытовыми делами, ремонтом квартиры, обустройством загородного дома. Ухаживал за пре­старелой матерью: готовил еду, убирал дом, стирал. Со слов жены, «все было на нем». Каких либо особен­ностей в поведении близкие не отмечали.

В 59 лет (за год до повторного обращения к пси­хиатрам) изменился. Стал «мягким», «сентименталь­ным». Легко мог заплакать, например, когда смотрел советские фильмы о войне. Потерял интерес к ра­боте, почти все время «занимался огородом». Стал «рассеянным», мог долго искать свои вещи, «забы­вал», зачем пошел в магазин.

В 60 лет (февраль 2012 г.) состояние внезапно из­менилось. Стал замкнутым. Не спал. Часто плакал. Босой вышел на улицу, получил обморожение стоп. Объяснил это так: «Хотел доказать, что могу пройти по снегу». Рассказал жене, что у него «есть вторая се­мья, за которую ответственен». Утверждал, что «вто­рая семья» существует уже более 7 лет, но «вспомнил о ней только что». Называл «второй женой» коллегу по работе (приятельницу жены), с которой близко зна­ком не был. «Вспомнил», что от «второго брака» есть дочь 14 лет. В один из вечеров стал возбужденным, рвался из дома, хотел поехать ко «второй семье». Про­сил у жены телефон, чтобы позвонить «второй жене и дочери». Говорил, что они «в опасности», «должен навестить их и предупредить». Уснул после приема диазепама. По настоянию жены был консультирован участковым психиатром. Направлен в клинику пси­хиатрии им. С.С. Корсакова. Был госпитализирован. Находился в стационаре с 27.03.2012 по 20.06.2012.

Психическое состояние. Опрятно одет. Сидит, сгорбившись. Выглядит старше своих лет. На врачей не смотрит. Говорит тихо. Рассказывает, что «есть вторая семья, дочка», о которых «вспомнил недавно». Начинает плакать. Спрашивает: «Что мне теперь де­лать?», «Как быть?». Долго успокаивается. Продол­жает пояснять, что «вторая жена» появилась давно: «просто ее забыл, а теперь вспомнил». Называет ее имя. Более о переживаниях в первый день узнать ни­чего не удается. В течение последующих дней стал рассказывать о них больше. В начале бесед говорит только о «второй семье», но со временем разговаривается, описывает все новые и неожиданные «фак­ты биографии». Говорит, что «есть третья жена», но не знает «есть ли дети, возможно, сын». Описывает, что работал в Афганистане во время войны: «разво­зил почту на тарантасе». «Вспомнил», что раньше уже был в отделении, где лечится. Некоторые больные и персонал ему «знакомы». Во время консультации не­врологом сказал, что хорошо ее знает. Рассказыва­ет, что он «глубоко законспирированный агент спец­служб». Объясняет свои «воспоминания» тем, что на его память «давно наложили блок», «он теперь спада­ет, и поэтому все вспоминаю». Позже стал говорить, что он «знаменитый инженер», «сделал открытия». Например, он «изобрел прибор для измерения давления». Добавляет: «еще предстоит открыть многое, возможно, в психиатрии даже». Доверителен в бесе­де с лечащим врачом. Однако если в кабинет входит малознакомый врач, умолкает. Продолжает рассказ после объяснения, что это тоже врач отделения. Тес­ты на интеллект выполняет только после повторных объяснений задания, очень медленно, перепрове­ряет себя. Выполняя счетные операций, просит лист бумаги. Производит вычисление «100 минус 28 минус 15» только после записи задания. Правильно рисует стрелки часов с обозначением названного време­ни. Может отобразить треугольник в квадрате. При письме очертания букв неровные. Пишет с ошибками: повторяет буквы в словах, делает пропуски букв. Например, слово «проститься» пишет «простся» или «простися». В отделении себя обслуживает. Сразу после госпитализации он тих, уединен, малозаметен. Ни с кем не общается, бесед с врачами сам не ищет. Через несколько недель попросил врачей разрешить занятия спортивными упражнениями. Заказал у жены спортивный коврик и руководство для занятий гим­настикой. Ежедневно в течение одного-двух часов стал выполнять физические упражнения. Например, лежа на спине в палате на полу, поднимал ноги к по­толку. Себя полностью обслуживал, кровать и тум­бочку содержал в идеальном порядке.

Соматическое состояние. При клиническом ос­мотре обращает внимание незначительное повыше­ние артериального давления (130/90 мм. рт. ст.) и та­хикардия (90/мин). Клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови — пока­затели в пределах нормальных значений. Комплекс серологических реакций на сифилис — отрицательно. Электрокардиограмма — отклонение электрической оси сердца влево, нерезко выраженные изменения миокарда. Эхо-кардиограмма — уплотнение стенок аорты, незначительная недостаточность митрального и трикуспидального клапанов, снижение диастоли­ческой функции левого желудочка. Цветовое дуплек­сное сканирование брахиоцефальных артерий — ате­росклеротические изменения экстракраниальных отделов магистральных артерий головы со стенозированием устья левой внутренней сонной артерии на 40%, устья подключичной артерии на 40%, деформа­ция хода обеих позвоночных артерий в канале попе­речных отростков шейных позвонков. Консультация окулиста — ангиоспазм, артериолосклероз, флебопа­тия, начальная картина внутричерепной гипертензии.

Неврологическое состояние. Рефлекс орально­го автоматизма, анизорефлексия (D > S), нечеткость при выполнении координационных проб слева. Элек­троэнцефалограмма — патологических изменений не обнаружено. Компьютерная томография — гиподенсивные участки в субкортикальных отделах (боль­ше слева), вероятно, сосудистого генеза; боковые желудочки не расширены, ширина корковых борозд соответствует возрасту. Магнитно-резонансная то­мография головного мозга — сосудистые очаги в под­корковых отделах размером от 0,2 до 0,4 см. Субарах­ноидальные пространства полушарий большого мозга расширены в височно-теменных отделах («признаки атрофии»). Консультация невролога — имеющиеся изменения при нейровизуализации головного мозга свидетельствуют о наличии его сосудистого пораже­ния с вовлечением подкорковых отделов. Признаков атрофического процесса нет. Имеющиеся органичес­кие изменения не могут быть определяющими для тя­жести психического состояния больного.

Терапия и динамика состояния. Учитывая яркие бредовые переживания больного, после его поступления в стационар начата терапия рисперидоном (до 6 мг/сут.) и оланзапином (5 мг/сут.). Учитывая отсутс­твие положительной динамики и усиление яркости бредовой симптоматики в течение 3 недель наблю­дения, рисперидон и оланзапин были отменены. На­значена терапия галоперидолом (15 мг/сут). Спустя 2 недели психическое состояние стало улучшаться, что проявлялось постепенной дезактуализацией бредовых идей. Перед выпиской: спокоен. О пере­живаниях сам не говорит: «Лучше не вспоминать». При расспросе отвечает: «Наверное, это я приду­мал, нафантазировал». Просит прощения у жены «за произошедшее», «доставил такие хлопоты». С ней общается тепло. Интересуется, справляется ли она с хозяйством и уходом за его матерью. После выпис­ки хочет вернуться к работе. В клинической беседе признаков нарушений памяти и интеллекта не выяв­ляется. Тесты выполняет правильно. Нарушений при письме нет. Обращают внимание признаки нейро­лептического синдрома (легкая акатизия, гипокине­зия), развившегося вскоре после назначения галоперидола и потребовавшего присоединения к терапии тригексифенидила (10 мг/сут.). Спустя 3 месяца пос­ле госпитализации больной был выписан с рекомен­дациями динамического наблюдения психиатром и приема поддерживающей терапии галоперидолом (12 мг/сут.), тригексифенидилом (10 мг/сут.).

Катамнез. Больной находился под амбулаторным наблюдением клиники полтора года. За этот период признаков ухудшения состояния не отмечалось. Вер­нулся к прежней работе. Продолжил вести домашнее хозяйство, закончил ремонт дома. Как прежде, уха­живал за матерью. При посещениях врача: доброже­лателен, приветлив, вежлив. О переживаниях в про­шлом сам не говорит. При расспросе называет их «фантазиями», «выдумкой». Вспоминая их, краснеет. Добавляет, что доставил «много хлопот жене и сыну». Охотно рассказывает о своей жизни дома. Признаков нарушения памяти или снижения интеллекта не вы­является. Аккуратно принимал назначенную терапию галоперидолом (с постепенным снижением дозы до 5 мг/сут.). Несмотря на коррекцию нейролептичес­кого синдрома тригексифенидилом, сохранялись признаки акатизии и гипокинезии. В беседах акцен­тировал внимание врача на неприятных ощущениях в бедрах, неусидчивости. Интересовался возмож­ностью прекращения лечения. В связи с сохраняю­щейся экстрапирамидной симптоматикой через пол­года амбулаторного наблюдения галоперидол был отменен. Учитывая неопределенность прогноза в отсутствии поддерживающей терапии, был назначен рисперидон1 2 мг/сут. После изменения схемы лече­ния явления нейролептического синдрома обошлись без дополнительного приема тригексифенидила. Че­рез год после первичного обращения был повторно обследован инструментально и консультирован ин­тернистами в клинике психиатрии им. С.С. Корсако­ва. Каких либо значимых изменений (по сравнению с данными годичной давности) в рутинных анализах, ЭКГ, ЭхоКГ, неврологическом статусе, МРТ головного мозга не выявлено. В течение последующего полуго­да после обследования психическое состояние ос­тавалось прежним. В этот период нейролептическая терапия была отменена.

1 Использовался препарат «рисперидон», произво­димый отечественной , хорошо за­рекомендовавшей себя целым рядом антипсихотических средств (клозапин, сульпирид, тиаприд).

Обсуждение

Описанное клиническое наблюдение вызывает интерес с точки зрения синдромальной и нозологи­ческой квалификации перенесенного больным пси­хотического состояния. В его структуре преобладал конфабуляторный бред и бред величия («вспомнил» о «второй» и «третьей» семье, «работе» в Афганис­тане, своих «открытиях», часть из которых ему еще «предстоит» совершить). Такое сочетание симптомов (при отсутствии яркой симптоматики другого круга) позволяет квалифицировать состояние в рамках конфабуляторного варианта2 парафренного синдрома. Однако интерес вызывает его атипичность. Сочета­ние конфабуляторного бреда и бреда величия обычно наблюдается в рамках хронической парафрении (при длительном течении психической патологии) [9]. При острой парафрении, развившейся у представленного больного, оно встречается редко. Обращает внима­ние крайняя нелепость конфабуляций, лишенных какой-либо «интеллектуальной оценки» («развозил поч­ту на тарантасе», «изобрел аппарат для измерения артериального давления»). Эмоциональное состоя­ние больного лишено ярких проявлений, характерных для парафренного синдрома (растерянность, благо­душие, злобность). Напротив, очевидны признаки гипотимии, редко встречающейся при парафренных состояниях (плакал, рассказывая о переживаниях, «что мне теперь делать?», «как быть?»). Ее развитие объясняется осознанием больным «сложной мораль­но-этической ситуации» («наличие» трех семей), что свидетельствует о сохранности одноименных черт личности. Кроме конфабуляторного бреда и бре­да величия, в клинической картине присутствовали другие симптомы бредового регистра — иллюзорные узнавания (узнал знакомых среди врачей и пациен­тов клиники), элементы бреда персекуторного круга («второй семье угрожает опасность»). Однако эти симптомы не были определяющими для синдромальной квалификации состояния больного.

Другим вопросом, обсуждение которого важно для установления диагноза, является механизм бре­дообразования. Настоящий психоз развился внезап­но с появления бредовых идей без непосредственно­го предвосхищения другими яркими психическими симптомами. В структуре бреда отсутствовали лож­ные интерпретации и неправильные умозаключения (основа первичного интерпретативного бреда), яр­кие нарушения аффекта или обманы восприятия (ос­нова вторичного острого чувственного бреда). Поэтому очевидно, что традиционное для отечественной психиатрии понимание вариантов первичного и вто­ричного бредообразования в данном случае непри­емлемо. В этой связи стоит обратиться к работам французских психиатров [13, 15], которые в качест­ве одного из вариантов первичного бреда выделили бред воображения — понятие, редко использующееся в отечественной психиатрии3. Механизм его развития заключается не в ошибках суждений, а в нарушениях в сфере воображения. Этот вариант бреда возникает в виде «фантазий», которые не связаны с реальными событиями, при ясном сознании, отсутствии ярко­го аффекта или выраженных обманов восприятия. Бредовые идеи носят мегаломанический характер. Больные «констатируют» их без приведения «логи­ческих» доказательств (в противовес интерпрета­тивному бреду). Авторы, описавшие бред воображе­ния, указывали на феномен расширения содержания бредовых идей при активном расспросе больного. Этот симптом наблюдался в представленном клини­ческом наблюдении («в начале бесед рассказывает только о «второй семье», но со временем разговаривается, описывает все новые и неожиданные «факты биографии»).

Переходя к обсуждению нозологической при­надлежности описанного психоза, необходимо от­метить первоначальные затруднения, возникшие в процессе диагностики. Нетипичность заболевания определила невозможность его быстрой нозологи­ческой квалификации «по узнаванию» и породила дискуссию между сотрудниками университетской клиники. Разногласия, впрочем, были успешно разрешены после тщательного анализа индивидуальных клинических особенностей болезни (в т.ч. ее исхода), т.е. в процессе постановки полного (методического) диагноза4. Поводами для первоначальной дискус­сии стали: нетипичная текущая психопатологическая симптоматика, периоды развития болезненных со­стояний в прошлом и наличие органических измене­ний головного мозга, выявленных при нейровизуали­зации. Дифференциальная диагностика проводилась между психозом в рамках атрофического процесса, сосудистым психозом, фазой маниакально-депрес­сивного психоза и инволюционным бредовым психо­зом (инволюционным параноидом).

Предположение об атрофической природе теку­щего психоза родилось из выявления затруднений при выполнении больным логических операций («тес­ты на интеллект выполняет только после повторных объяснений, очень медленно, перепроверяет себя», «выполняя счетные операций, просит лист бумаги», «производит вычисление только после записи зада­ния»), ошибок в специфических тестах («при письме очертания букв неровные», «пишет с повторяющими­ся ошибками: повторяет буквы в словах, делает про­пуски букв»), крайней нелепости парафренных идей, лишенных какой либо «интеллектуальной оценки» («развозил почту на тарантасе», «изобрел аппарат для измерения артериального давления») и данных о расширении субарахноидальных пространств в ви­сочно-теменных отделах (первоначально истолко­ванном рентгенологами как атрофия коры). Однако диагноз атрофического заболевания головного мозга был отвергнут. Основаниями для этого стали: острый дебют болезни, отсутствие до начала текущего пси­хоза очевидных признаков интеллектуально-мнестических расстройств, опровержение неврологами данных нейровизуализации о наличия атрофическо­го процесса и, наконец, благоприятный исход (вос­становление критики, отсутствие после отзвучания психоза признаков нарушений памяти и интеллекта, полная социальная реадаптация).

Острое начало заболевания, периоды психопа­тологической симптоматики в прошлом («астенизация», сентиментальность) и данные инструмен­тальных обследований (множественные сосудистые очаги в головном мозге, изменения в миокарде и ма­гистральных сосудах) привели к появлению мнения о возможности сосудистой природы настоящего пси­хоза («катастрофе» в неврологически немых зонах головного мозга). Однако динамическая оценка теку­щего психического состояния не выявила признаков, характерных для сосудистой патологии, — истощаемости психических процессов и волнообразности те­чения. Данные магнитно-резонансной томографии5 указывали на сосудистое поражение лишь подкорко­вых структур (при интактности коры) и на отсутствие признаков остро развившегося нарушения мозгового кровообращения. Полное «выздоровление» больного является еще одним из доказательств отсутствия не­посредственной связи перенесенного психоза с со­судистым фактором.

Точка зрения о фазном происхождении психоза (маниакальной фазе в рамках биполярного аффек­тивного расстройства) родилась на основании на­блюдения наличия в его структуре идей величия в сочетании с повышенной двигательной активностью (ежедневные длительные физические упражнения). Это мнение находило подтверждение в анамнести­ческих сведениях. Период психопатологической сим­птоматики в прошлом, расцененный как «смешанное тревожное и депрессивное расстройство» («говорит медленно, тихо», «заторможен, ответы на вопросы дает с задержкой», «настроение снижено»), мог быть проявлением депрессивной фазы биполярного рас­стройства. Однако фазная природа психоза была быстро отвергнута, поскольку его структура определялась бредовой, а не аффективной симптоматикой. Признаки гипертимии отсутствовали6.

Внезапное начало заболевания в пожилом возрас­те с преобладанием в клинической картине бредовой симптоматики стало основой для предположения о развитии у больного инволюционного параноида7. Сомнения в данном случае были связаны с нети­пичностью структуры бредового психоза, поскольку обычно инволюционные параноиды протекают с пре­обладанием бреда персекуторной группы (ущерба, преследования, ревности). Однако это противоречие было успешно разрешено при обращении к данным литературы. Среди инволюционных бредовых психо­зов, наряду с инволюционным параноидом, выделя­ются формы, проявляющиеся парафренной симптоматикой («инволюционная парафрения») [3, 4, 8, 16]. Бредообразование при этих психозах происходит по типу бреда воображения [9]. Интересно мнение, что умеренную сосудистую патологию, часто встре­чающуюся в пожилом возрасте, можно расценивать лишь как заболевание, сопутствующее «инволюцион­ной парафрении» [3]. Поэтому клинические призна­ки сосудистой патологии головного мозга, которые наблюдались у больного в прошлом («астенизация», сентиментальность), можно расценивать лишь в ка­честве фонового или сопутствующего заболевания.

Отдельного обсуждения заслуживает наблюдение благоприятного исхода болезни у представленно­го больного. Несмотря на распространенную точку зрения о затяжном хроническом течении инволюци­онных психозов [6, 10, 12], в описанном случае была сформирована лекарственная ремиссия, а затем интермиссия8 (отсутствие симптомов болезни в те­чение года при приеме нейролептиков и в течение полугода после их отмены). Такой благоприятный исход, вероятно, связан с особенностями психопатологической симптоматики, имеющей благоприятное течение (острое начало, механизм формирования бреда по типу «бреда воображения», преобладание бредовых конфабуляций и бреда величия, отсутствие бредовых идей персекуторного круга). Указания на благоприятный прогноз при инволюционных парафрениях встречаются в литературе.

Таким образом, приведенные соображения поз­воляют провести формулирование психиатричес­кого диагноза для представленного больного как: «Инволюционный бредовой психоз («инволюционная парафрения»). Острый парафренный синдром с пре­обладанием конфабуляторного бреда и бреда вели­чия. Механизм бредообразования по типу бреда во­ображения. Благоприятный исход с формированием интермиссии».

2Начинающему специалисту будет интересен факт, что различные формы парафрении [систематизирован­ная (систематическая), экспансивная, конфабуляторная (конфабулирующая) и фантастическая] были выделены Э. Крепелиным [5]. В 1912 г. в своей новой классификации душевных расстройств он предложил считать их отдельны­ми заболеваниями, отделив эту патологию от шизофрении. В дальнейшем классификация Э. Крепелина была исполь­зована для обозначения разновидностей парафренного синдрома [1,2]. 3 Необходимо отметить отождествление некоторыми отечественными авторами бреда воображения и парафренного или конфабуляторного бреда [7]. Оно представляется не всегда правомерным. Например, развитие хронического парафренного синдрома при длительном течении шизофре­нии нельзя объяснить только механизмом бредообразова­ния по типу бреда воображения. Одновременно с появлени­ем нового «первичного» конфабуляторного бреда (механизм развития по типу бреда воображения) завершается распад «старой» бредовой системы персекуторного круга (меха­низм развития по типу бреда интерпретации). Вероятно, поэтому некоторые авторы отмечают условность соответс­твия терминов «бред воображения» и «парафренный» или «конфабуляторный» бред [9]. Другие говорят о возможном переплетении различных форм бредообразования при раз­витии того или иного бредового синдрома [11]. 4Тем не менее авторы готовы к продолжению дискус­сии при появлении после опубликования статьи новых точек зрения. 5Исследование было проведено лишь спустя месяц после госпитализации больного в связи с временным огра­ничением технических возможностей. 6 Очевидно, что полное восстановление психического здоровья (фактически интермиссия) после отзвучания психоти­ческого состояния в данном случае не может являться надежным критерием диагностики биполярного аффективного рас­стройства. 7 Авторы оставляют за рамками настоящей статьи дискуссию о возможной принадлежности инволюционных параноидов к поздней шизофрении. Однако все же стоит отметить отсутствие в представленном наблюдении признаков, необходи­мых для диагностики шизофренического процесса (нарушения стройности мышления, явления схизиса, симптомы психи­ческого автоматизма, эмоционально-волевые изменения личности, признаки прогредиентности заболевания). 8В данном случае мы не используем термин «выздоровление», поскольку невозможно утверждать, что состояние пси­хического здоровья сохранится в течение всей жизни больного. Этот вопрос может быть разрешен лишь при многолетнем катамнестическом наблюдении.

Список литературы

1. Гиляровский В.А. Психиатрия: руководство для врачей и студентов. — М.-Ленинград: Государственное медицинское издательство, 1931. — 660 с. 2. Гиляровский ВЛ. Психиатрия: руководство для врачей и студентов (четвертое из­дание]. — М.: Медгиз, 1954. — 520 с. 3. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. — М.: Медицина, 1965. — 320 с. 4. Жислин С.Г. Роль возрастного и соматогенного фактора в возникновении и тече­нии некоторых форм психозов. — М.: ГНИИП, 1956. — 226 с. 5. Каннабих Ю. История психиатрии (репринтное издание]. — М.: ЦТР МГП ВОС, 1994. — 528 с. 6. Концевой В.А. Функциональные психозы позднего возраста // Руководство по психиатрии (ред. А.С. Тиганов]. — Т.1. — М.: Медицина, 1999. — C. 667-685. 7. Морозов В.М. К вопросу о бреде воображения (тезисы доклада] // Избранные труды. — М.: Медиа Медика, 2007. — С. 105-106. 8. Морозов В.М. Пресенильные психозы (инволюционный параноид] // Избранные труды. — М.: Медиа Медика, 2007. — С. 259-271. 9. Морозов Г.В., Шумский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию. — Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1998. — 426 с. 10. Полищук Ю.И. Функциональные психозы позднего возраста // Психиатрия: спра­вочник практического врача (ред. А.Г. Гофман]. — 2-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 608 с. 11. Тиганов А.С. Общая психопатология: курс лекций. — М.: ООО «Медицинское инфор­мационное агентство», 2008. — 128 с. 12. Шумский Н.Г., Шахматов Н.Ф., Предеску В. Психические заболевания пресениль­ного и сенильного возраста // Руководство по психиатрии (ред. Г.В. Морозов]. — Т. 1. — М.: Медицина, 1988. — С. 558-609. 13. Dupre E., Logre M. Les delires d’imagination // L’Encephale. — 1911. — № 6. — Р. 209. 14. Ruffin H. Старение и психозы позднего возраста // Клиническая психиатрия (ред. Г. Груле, Р. Юнг, В. Майер-Гросс и др.]. — М.: Медицина. 1967. — C. 780-805. 15. Serieux P., Capgras J. Les Foliesraisonnantes, le delire ^interpretation. — Paris: J.-F. Alcan, 1909. — P. 161. 16. Serko A. Die involutionsparaphrenie // Monatsschrift fur Psychiatrie und Neurologie. — 1919. — №5. — S. 245-286; 334-364.

An involution delirium effect in a form of acute paraphrenia

Danilov D.S., Tulpin Y.G., Lukianova T.V., Morosova V.D.

SUMMARY: A clinical observation of a rare variant of involution delirium psychosis in a form of acute paraphrenia with a delirium-forming mechanism by a fantasy delirium type and a favour­able outcome is represented. An analysis of the case described and its comparison with literature data is listed. Syndromal qualification of a patient’s state is conducted. A delirium-forming mechanism is analysed. Nosological affiliation of the observation represented is discussed in a differential-diagnostic aspect.

KEY-WORDS: involution paraphrenia, acute paraphrenia, imagination delirium, confabulation delirium,haloperidol, risperidone.

CONTACT

Диагностика

Спонтанные конфабуляции нельзя изучить в лабораторных условиях. Спровоцированные конфабуляции можно исследовать прямо на сеансе у психотерапевта. Для этого используют три методики:

1. Опыт Диза — Родигера — МакДермотта. Клиенту предлагают прослушать несколько списков слов. Каждый из них внутри связан тематически. Затем специалист просит клиента повторить списки. Если тот называет слова, которых не было, то диагностируется конфабуляция.
2. Метод распознавания. Клиенту предлагают просмотреть на компьютере ряд картинок. Какие-то из них показаны один раз, какие-то – несколько. Если клиент уже видел картинку, то он нажимает соответствующую кнопку. Через несколько минут эксперимент повторяют. Если во втором случае человек допустил больше ошибок, чем первый раз, то это говорит о спутанности воспоминаний.
3. Метод воспоминания. Специалист просит клиента вспомнить какую-либо известную историю. Если человек фальсифицирует события или включает в рассказ события из другой истории, то диагностируется конфабуляция.

Методы исследования подбираются индивидуально. Сначала психотерапевт беседует с пациентом, выдвигает гипотезу о заболевании и его причинах. В зависимости от этого и подбирается список диагностических мероприятий. Вместе с психологическими методиками назначают медицинское обследование.

Пример из повседневной трудовой жизни

Конфабуляцию можно наблюдать и вне экспериментальных ситуаций. Например, различные исследования приходят к выводу, что кандидаты с иностранными именами находятся в невыгодном положении. Предположим, в компании есть заявки от человека с привычным слуху именем и человека с иностранным.

Гораздо более вероятно, что резюме второго будет отклонено. Если спросить менеджера по персоналу, кто несет ответственность за отказ, возникнут вполне правдоподобные причины, такие как лучшая квалификация первого кандидата и более убедительное выступление на собеседовании.

Image by Stefan Keller from Pixabay

Пугает то, что в большинстве случаев это будет конфабулироваться, потому что это решение в основном в пользу первого, даже если кандидаты имеют одинаковую квалификацию. Конечно, ни один рекрутер здесь не признает, что он предвзят. Это пошатнуло бы его представление о себе как о непредвзятом и рациональном менеджере по персоналу. У всех людей есть склонность к конфабулированию, независимо от каких-либо предыдущих болезней или проблем с зависимостью.

Лечение и упражнения для памяти

Для лечения используют когнитивную психотерапию. Ее цель – помочь клиенту осознать ложность представлений и воспоминаний, специфику своего состояния. Но в первую очередь нужно выявить и устранить причину патологии. Из медикаментов назначают ноотропы (восстановление нормальной работы ЦНС и кровообращения), витамины и антиоксиданты.

Сеансы психотерапии дополняются следующими мероприятиями:

• поддержка со стороны близких;
• лечение вторичных или предшествующих заболеваний, расстройств;
• составление плана активного образа жизни;
• нормализация режима сна и режима питания;
• избегание умственных, психоэмоциональных перегрузок;
• отказ от продуктов, привычек, видов деятельности, которые угнетают работу ЦНС;
• ежедневная тренировка памяти.

Для последнего пункта мы подобрали несколько практических упражнений по тренировке памяти. Даже после выздоровления показано проводить тренировки для памяти, чтобы избежать рецидива. Описанные ниже упражнения помогут в этом.

Упражнение №1

В течение минуты внимательно посмотрите на картинку и постарайтесь запомнить всех, кто тут нарисован. Закройте картинку и запишите на листе то, что запомнили. Сравните с оригиналом. Если что-то забыли или написали не в той последовательности, то повторите упражнение. Если все записали правильно, то теперь попробуйте запомнить в обратном порядке.

Упражнение №2

Это упражнение можно проводить каждый раз, как у вас появится свободная минутка. Внимательно осмотритесь, выберите один предмет из того, что вас окружает. В течение 20–30 секунд изучайте его, запомните и назовите как можно больше деталей. Теперь отвернитесь и постарайтесь максимально подробно описать этот предмет. Размер, форма, цвет, отличительные черты, из чего сделан, из каких элементов состоит и т.д. В следующий раз выберите предмет посложнее.

Упражнение №3

Зайдите в комнату и запомните за раз как можно больше предметов (наш мозг в состоянии запомнить и распознать сразу множество предметов). Выйдите из комнаты и постарайтесь как можно больше и подробнее описать, что вы запомнили. Повторяйте упражнение, меняйте комнаты или делайте перестановку и снова проверяйте свой мозг.

Упражнение №4

Ниже написаны цифры и слова. Попробуйте в течение минуты запомнить картинку, а потом воспроизвести ее на бумаге. Если это слишком сложно, то попробуйте запомнить только одну строчку или только цифры, потом усложняйте задание.

Профилактика

Тренировка памяти – отличный способ скрасить досуг. В качестве профилактики можно заниматься укреплением и расширением объема памяти. Еще несколько правил помогут избежать раннего формирования конфабуляций:

• отказ от употребления любых алкогольных напитков;
• поддерживание режима здорового сна и питания;
• избегание приема лекарственных средств без назначения врача.

Соблюдать эти рекомендации несложно, но практика показывает, что многие просто не хотят заботиться о своем здоровье.