Длительная успешная терапия фокальной эпилепсии (на примере клинического случая)

Криптогенная эпилепсия – это эпилепсия, причина которой, несмотря на обследование, остаётся неизвестной. Установить характер криптогенной эпилепсии сложно, хотя он проявляется симптоматически.

Формы криптогенной эпилепсии:

• Синдром Леннокса-Гасто;
• Синдром Веста;
• Эпилепсия, сопровождающаяся миоклонически-астатическими приступами;
• Детская эпилепсия с абсансами;
• Эпилепсия с миоклоническими абсансами.

Признаки и симптомы криптогенной эпилепсии

Припадки являются основными клиническими проявлениями эпилепсии. При синдроме Веста первые проявления эпилепсии можно зафиксировать на первом году жизни ребенка. Судороги появляются после пробуждения ребенка, и имеют свои характерные особенности. Происходит сокращение мышц шеи и головы с обеих сторон, совершая как бы «кивательные движения», называемые «сааламовы судороги».

При синдроме Леннокса-Гасто приступы наблюдаются с 2 лет. Проявления данного синдрома чаще фиксируются у мальчиков. Припадки имеют характерную симптоматику. Происходят тонические судороги с вегето-сосудистыми реакциями (учащается сердцебиение, появляются отдышка и покраснения). Из-за потери тонуса ребенок падает, происходят мышечные подергивания.

Абсанс – это бессудорожый эпиприступ, не сопровождающийся потерей сознания.

Симптоматическая лобная эпилепсия.

Клиническая симптоматика лобной эпилепсии (ЛЭ) разнообразна. Заболевание проявляется простыми и сложными парциальными приступами, а также, что особенно характерно, вторично генерализованными пароксизмами. Выделяют следующие формы ЛЭ: моторная, оперкулярная, дорсолатеральная, орбитофронтальная, передняя фронтополярная, цингулярная, исходящая из дополнительной моторной зоны. Моторные пароксизмы возникают при раздражении передней центральной извилины. Характерны джексоновские приступы, развивающиеся контрлатерально очагу. Судороги имеют преимущественно клонический характер и могут распространяться по типу восходящего (нога — рука — лицо) или нисходящего (лицо — рука — нога) марша; в некоторых случаях со вторичной генерализацией. При очаге в парацентральных дольках судороги могут наблюдаться в ипсилатеральной конечности или билатерально. Постприступная слабость в конечностях (паралич Тодда) – нередкий феномен ЛЭ. Оперкулярные приступы возникают при раздражении оперкулярной зоны нижней лобной извилины на стыке с височной долей. Проявляются пароксизмами жевательных, сосательных, глотательных движений, причмокиванием, облизыванием, покашливанием; характерна гиперсаливация. Возможно ипсилатеральное подергивание мышц лица, нарушение речи или непроизвольная вокализация. Дорсолатеральные приступы возникают при раздражении верх­ней и нижней лобной извилин. Проявляются адверсивными приступа­ми с насильственным поворотом головы и глаз, обычно контрлатерально очагу раздражения. При вовлечении задних отделов нижней лобной извилины (центр Брока) констатируются пароксизмы моторной афазии. 0рбитофронтальные приступы возникают при раздражении орбитальной коры нижней лобной извилины и проявляются разнообразными вегетативно-висцеральными феноменами. Характерны эпигастральные, кардиоваскулярные (боли в области сердца, изменение сердечного ритма, артериального давления), респираторные (инспираторная одышка, чувство удушья, сжатия в области шеи, «кома» в горле) приступы. Нередко появляются фаринго-оральные автоматизмы с гиперсаливацией. Обращает на себя внимание обилие вегетативных феноменов в структуре приступов: гипергидроз, бледность кожи, нередко с гиперемией лица, нарушение терморегуляции и пр. Возможно появление типичных сложных парциальных (психомоторных) пароксиз­мов с автоматизмами жестов.

Передние (фронтополярные) приступы возникают при раздражении полюса лобных долей. Характеризуются простыми парциальными приступами с нарушением психических функций. Проявляются ощущением внезапного «провала мыслей», «пустоты в голове», растерянности или, наоборот, насильственным воспоминанием; мучительным, тягостным ощущением необходимости что-то вспомнить. Возможен насильственный «наплыв мыслей», «вихрь идей» – ощущение внезапного появления в сознании мыслей, не связанных по содержанию с текущей мыслительной деятельностью. Пациент не имеет возможности избавиться от этих мыслей до окончания приступа. Цингулярные приступы исходят из передней части поясной извилины медиальных отделов лобных долей. Проявляются, преимущественно, сложными, реже простыми парциальными приступами с нарушением поведения и эмоциональной сферы. Характерны сложные парциальные приступы с автоматизмами жестов, покраснением лица, выражением испуга, ипсилатеральными моргательными движениями, а иногда, клоническими судорогами контрлатеральных конечностей. Возможно появление пароксизмальных дисфорических эпизодов со злобностью, агрессивностью, психомоторным возбуждением. Приступы, исходящие из дополнительной моторной зоны впервые были описаны Реnfield, но систематизированы лишь в последнее время. Это довольно частый вид приступов, особенно, если учесть, что пароксизмы, возникающие в других отделах лобной доли, нередко иррадиируют в дополнительную моторную зону. Характерно наличие частых, обычно ночных, простых парциальных приступов с альтернирующими гемиконвульсиями, архаическими движениями; приступов с прекращением речи, нечеткими плохо локализованными чувствительными ощущениями в туловище и конечностях. Парциальные моторные приступы проявляются обычно тоническими судорогами, возникающи­ми то с одной, то с другой стороны, или билатерально (при этом выглядят как генерализованные). Характерно тоническое напряжение с подъ­емом контрлатеральной руки, адверсией головы и глаз (больной как бы смотрит на свою поднятую руку). Описано возникновение “тормозных” приступов с пароксизмальным гемипарезом. Приступы архаических движений возникают обычно в ночное время с высокой частотой (до 3-10 раз за ночь, неред­ко, каждую ночь). Характеризуются внезапным пробуждением пациентов, криком, гримасой ужаса, двигательной бурей: размахиванием руками и ногами, боксированием, педалированием (напоминающим езду на велосипе­де), тазовыми движениями (как при коитусе) и пр. Степень нарушения сознания флюктуирует, но в большинстве случаев сознание сохранено. Данные приступы следует дифференцировать от истерических и пароксизмальных ночных страхов у детей. ЭЭГ-исследование при ЛЭ может показывать следующие результаты: норма, пик-волновая активность или замедление (периодическое ритмическое или продолженное) регионально в лобных, лобно-центральных или лобно-височных отведениях; бифронтальные независимые пик-волновые очаги; вторичная билатеральная синхронизация; региональная фронтальная низкоамплитудная быстрая (бетта) активность. 0чаги, локализованные в орбитофронтальной, оперкулярной и дополнительной моторной зоне могут не давать изменений при наложении поверхностных электродов и требуют применения глубинных электродов или кортикографии. При поражении дополнительной моторной зоны, ЭЭГ-паттерны нередко ипсилатеральны приступам или билатеральны, или имеет место феномен вторичной билатеральной синх­ронизации Джаспера. Лечение ЛЭ осуществляется по общим принципам терапии локализационно-обусловленных форм эпилепсии. Карбамазепин (20-30 мг/кг/сут) и вальпроаты (50-100 мг/кг/сут) являются препаратами выбора; дифенин, барбитураты и ламотриджин – резервными. Вальпроаты особенно эффективны в случае вторично-генерализованных судорожных приступов. При неэффективности монотерапии применяется политерапия – комбинация перечисленных выше препаратов. Полная резистентность приступов к проводимой терапии АЭП является поводом для рассмотрения вопроса об оперативном вмешательстве. Прогноз ЛЭ зависит от характера структурного поражения мозга. Частые приступы, резистентные к терапии, значительно ухудшают социальную адаптацию больных. Приступы, исходящие из дополнительной моторной зоны, обычно резистентны к традиционным АЭП и требуют хирургического лечения.

Диагностика и причины криптогенной эпилепсии

Точно установить причины данного вида эпилепсии сложно. Однако врач, изучая амбулаторные карты и проводя детальный опрос, выясняет наличие:

• Гипоксии плода;
• Наличие внутриутробной инфекции;
• Травм во время родов.

Важную роль в диагностике играет точное и подробное описание проявления самого приступа. Родители должны внимательно следить, так как ребенок дошкольного возраста не всегда может уверенно описать свои ощущения. Если родители заметили какие-то отклонения в поведении ребенка, то обязательно должны посетить врача. Педиатр или врач-невролог должны указать на что следует обратить особое внимание. Сложность представляют абсансы (бессудорожные припадки), при которых ребенок замирает на несколько секунд.

В качестве диагностики криптогенной эпилепсии используются ЭЭГ (электроэнцефалограмма) и МРТ (магнитно-резонансная томография). На ЭЭГ можно зафиксировать типичную судорожную активность, которая присуща генерализированным приступам. Для того, чтобы подтвердить наличие у ребенка припадков требуется провести ночной видео-ЭЭГ-мониторинг. Данная методика дорогостоящая и проводится только в специализированных медицинских центрах. Она позволяет с полной точностью подтвердить или опровергнуть болезнь.

С помощью инструмента молоточка можно определить легкие параличи и признаки нарушения координации. Обнаружить структурные дефекты в головном мозге можно с помощью МРТ. КТ (компьютерная томография) в данном случае малоинформативна.

Длительная успешная терапия фокальной эпилепсии (на примере клинического случая)

О.В. АНДРЕЕВА

, к.м.н.,
П.Н. ВЛАСОВ
, д.м.н., профессор,
Клиника головной боли и вегетативных расстройств академика Александра Вейна, кафедра нервных болезней лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова
Статья посвящена проблеме выбора эффективного противоэпилептического средства. Рассматриваются наиболее часто встречающиеся проявления эпилепсии, описан клинический случай успешной терапии криптогенной фокальной эпилепсии со сложными парциальными припадками с применением классического противоэпилептического препарата.

В последнее время в связи с расширением арсенала противоэпилептических препаратов (ПЭП) для успешной терапии парциальных судорог возникла совершенно новая проблема — проблема выбора препарата, что является важной составляющей эффективного лечения эпилепсии.

В этой связи постоянно обновляются рекомендации по лечению эпилептических синдромов и пересматривается место классических ПЭП. Препараты последнего поколения получены, как правило, путем направленного синтеза или усовершенствования уже имеющейся молекулы, благодаря чему улучшаются либо появляются новые свойства ПЭП. Противоэпилептические свойства препаратов, которые врачи успешно используют уже на протяжении нескольких десятков лет, были выявлены случайно. Они не проходили принятых теперь во всем мире 4 фаз исследования до начала широкого клинического внедрения ПЭП, однако все они хорошо изучены (пролечены миллионы пациентов) и характеризуются эффективностью, сравнимой с «новыми» и «новейшими» ПЭП [2]. По заявлению фирм — ПЭП, преимуществами этих препаратов является лучшая переносимость, линейная фармакокинетика, отсутствие ферментоиндукции и другие свойства. Вместе с тем любой ПЭП, как классический, так и «новый», имеет свою терапевтическую нишу и побочные свойства [1].

В данной статье рассматриваются наиболее часто встречающиеся проявления эпилепсии, а именно парциальные приступы, с примером клинического случая успешной терапии классическими противоэпилептическими препаратами.

Ниже приводим очень показательное продолжительное (с 1995 г. по настоящее время) клиническое наблюдение эффективного применения препарата Паглюферал для купирования сложных парциальных приступов эпилепсии. Паглюферал был разработан на основе прописи известного российского психиатра М.Я. Серейского, получившей название смеси Серейского. Запуск промышленного производства препарата был инициирован вследствие популярности данной прописи среди врачей-неврологов и широкого распространения в производственных аптеках.

Эффективность противоэпилептического препарата Паглюферал обусловлена свойствами компонентов, входящих в его состав.

В таблице 1 представлены три существующие дозировки препарата.

Фенобарбитал (5-этил-5-фенилбарбитуровая кислота) — производное барбитуровой кислоты, обладает сильным противосудорожным, снотворным, спазмолитическим и седативным действием.
Механизм действия фенобарбитала множественный и в первую очередь связан с усилением ГАМКергического ингибирования, опосредованного постсинаптическими рецепторами хлоридного тока — открытием хлоридных каналов. (Увеличение содержания ионов хлора внутри нейронов влечет за собой гиперполяризацию клеточной мембраны и понижает ее возбудимость.) Показано, что при терапевтических концентрациях он усиливает ГАМКергическую передачу, тормозит глутаматергическую нейротрансмиссию, особенно опосредованную глутаматными альфа-амино-5-метилизоксазол-4-пропионат (AMPA)-рецепторами. В высоких концентрациях влияет на ток ионов натрия и блокирует ток ионов кальция через клеточные мембраны (каналы L- и N-типов) [1, 3, 5, 7, 10].

Эффективность фенобарбитала, входящего в состав препарата Паглюферал, описана в итальянском исследовании FIRST (1997), в котором изучалось влияние терапии первого и второго генерализованного судорожного припадка на долгосрочный прогноз. Исследование показало, что большинство врачей предпочли ФБ (в 47% после первого припадка и 39% после второго припадка) в качестве стартового препарата терапии для своих пациентов по сравнению с карбамазепином, вальпроатом или фенитоином [11]. Важно отметить, что препарат входит в список важнейших лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения [13], а также в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 07.12.2011 №2199-р [4]. В последних рекомендациях к назначению первой монотерапии в соответствии с типом приступов или эпилептическим синдромом ILAE (2013) ФБ относится к категории «С» при фокальных и первично генерализованных приступах как у детей, так и у взрослых [8]. Фармакокинетические исследования свидетельствуют о большей клинической эффективности ФБ при применении в комбинированных препаратах (Глюферал, Паглюферал) [9].

Кальция глюконат. Содержащийся в препарате Паглюферал кальция глюконат играет важную роль, восполняя дефицит ионов кальция, необходимого для осуществления процесса передачи нервных импульсов, активизируя действие ферментов, принимающих участие в синтезе нейромедиаторов. Недостаток кальция в организме приводит к судорогам.

Кофеин-бензоат натрия (кофеин) — являясь психостимулятором, повышает рефлекторную возбудимость спинного мозга, возбуждает дыхательный и сосудодвигательный центры, стимулирует метаболические процессы в органах и тканях. Главная особенность применения кофеина в составе препарата — стимулирование метаболических процессов в мышечной ткани и ЦНС, что важно при терапии эпилептических припадков.

Папаверина гидрохлорид — спазмолитическое средство миотропного действия, оказывающее гипотензивное действие. Снижает тонус и расслабляет гладкие мышцы внутренних органов и сосудов.

Бромизовал — угнетая ЦНС, оказывает седативное и умеренное снотворное действие. Усиливает процессы торможения и способствует их концентрации. Хорошо переносится.

Клинический случай

Пациентка Е.И. 43 лет. Впервые обратилась в клинику в 1995 г. с жалобами на повторяющиеся (с частотой 3—4 раза в месяц) сложные парциальные приступы, во время которых отключается сознание. Приступ проявляется фонацией в виде мычания, рычания, продолжительностью до 20—30 с, без падения, каких-либо сопутствующих двигательных автоматизмов, без прикуса языка и непроизвольного мочеиспускания.

Из анамнеза заболевания и жизни известно: наследственность по эпилепсии не отягощена, матери в родах было 25 лет от первой беременности, протекавшей в 3-м триместре с повышением АД, по поводу чего проводилась амбулаторно терапия; первые физиологичные срочные роды, протекавшие без осложнений; ранний перинатальный период — без особенностей. В 1,7 года (начало 1970-х гг.) впервые в жизни случился однократный фебрильный припадок, в 3 года во время дневного сна был генерализованный судорожный припадок, с рвотой и прикусом языка. Пациентке проводилась терапия порошком смесь Серейского, на фоне приема которого припадки не регистрировались. В возрасте 12 лет смесь Серейского была заменена на препарат Паглюферал-3, который пациентка регулярно принимала по 1 таблетке на ночь. Несмотря на то что приступы не регистрировались на протяжении более 15 лет, препарат отменен не был. С 17-летнего возраста стали беспокоить сложные парциальные приступы описанного характера с частотой до 1—2 раз в год, с последующим учащением (до 3—4 раз в месяц) к моменту обращения, принимала Паглюферал-3 (50 мг/сут).

Аллергологический анамнез без особенностей.

Соматически: хронический гастрит.

Психическое развитие соответствует возрасту и образованию, жалоб на снижение памяти нет (пациентка учится в экономическом институте, дополнительно занимается на курсах немецкого языка).

Неврологический статус: выявляются признаки вегетативной дистонии парасимпатической направленности в виде легкого акрогипергидроза, без общемозговой и очаговой неврологической симптоматики.

ЭЭГ: при повторных обследованиях — гиперсинхронный вариант с распространением альфа-ритма на передние отведения, редкие разряды острая волна — медленная волна в лобно-передневисочных отведениях; в одной из ЭЭГ асимметрия за счет повышения амплитуды разрядов острая волна — медленная волна справа.

Глазное дно: без патологии.

МРТ: легкое расширение субарахноидальных пространств в лобных областях. Очаговых структурных изменений вещества мозга не выявлено.

Пациентке поставлен диагноз криптогенная фокальная эпилепсия со сложными парциальными припадками бодрствования высокой частоты, без изменений личности.

В связи с рецидивом и учащением приступов было принято решение заменить Паглюферал-3 на карбамазепин с контролируемым высвобождением активного вещества и постепенным наращиванием дозы до 600 мг/сут. Через 3 нед. на дозе карбамазепина 400 мг/сут пациентка обратилась с жалобами на периодически возникающие кратковременные эпизоды головокружения и появление макулопапулезной сыпи на передней поверхности грудной клетки, на передней поверхности предплечий. Карбамазепин был отменен и заменен на вальпроат натрия до 500 мг/сут, приступы купировались, но пациентку стала беспокоить практически постоянная выраженная гастралгия, не проходившая на протяжении более чем 1 мес. и доставляющая пациентке существенные неудобства, т. к. она училась в вузе и эти неприятные ощущения не позволяли ей сосредоточиться на обучении. После обсуждения с пациенткой решено было возвратиться к терапии Паглюфералом с постепенным увеличением суточной дозы до 75, а в последующем до 100 мг/сут. На дозе Паглюферала-3 (100 мг — 2 таблетки на ночь) приступы на протяжении более 10 лет не регистрируются. На неоднократное предложение попытаться отменить противоэпилептический препарат пациентка категорически отказывалась.

ЭЭГ (в динамике): легкая дезорганизация в фоновой записи, регионарных эпилептиформных изменений не выявлено.

Концентрация фенобарбитала в плазме крови на дозе препарата 100 мг/сут: С min (до приема лекарства) = 16,3 мкг/мл. Переносимость лечения хорошая: пациентка не ощущает по каким-либо признакам прием препарата. Клинический и биохимический анализы крови без клинически значимых отклонений.

УЗИ сердца и органов брюшной полости: без патологии.

В настоящее время известно, что пациентка занимается семейным бизнесом, закончила два вуза, имеет двоих здоровых детей.

Приведенный клинический случай очень показателен в плане высокой эффективности препарата Паглюферал (текущая медикаментозная ремиссия длится более 25 лет), отличной переносимости (пациентка закончила два вуза, хорошо владеет двумя иностранными языками, имеет двоих здоровых детей) и длительного катамнеза (более 30 лет). Отсутствие отклонений в соматическом статусе, в клиническом и биохимическом анализах крови свидетельствует об отсутствии кумулятивного токсического влияния препарата. Двукратные попытки перевода пациентки на карбамазепин и вальпроат натрия закончились неудачей из-за побочных эффектов терапии: в первом случае при введении карбамазепина появилась сыпь, а кожные проявления чреваты серьезными осложнениями вплоть до развития эксфолиативного дерматита; во втором случае назначение вальпроата натрия сопровождалось длительными гастралгиями, существенно понизившими качество жизни пациентки. Доступность и высокая эффективность Паглюферала являются немаловажными факторами выбора препарата.

Таким образом, на примере приведенного успешного клинического случая показано, что препарат Паглюферал высокоэффективен и незаменим в клинической практике при лечении определенных категорий пациентов. Входящие в его состав действующие вещества оказывают синергическое действие, положительно влияя на метаболические процессы в ЦНС и мышечных тканях.

В настоящее время, когда активно разрабатываются и внедряются в клиническую практику новые противосудорожные препараты, Паглюферал сохраняет свои позиции в терапевтическом арсенале, т. к. соответствует требованию широта действия — мишень [1, 2], которым должен обладать противоэпилептический препарат. Это можно объяснить сильными сторонами препарата — широким спектром действия, длительным периодом полувыведения (возможность принимать лекарство один или два раза в сутки), высокой эффективностью и хорошей переносимостью при низкой стоимости лечения.

Литература

1. Карлов В.А. Стратегия и тактика терапии эпилепсии сегодня. Журн. неврол и психиатр. им. С.С. Корсакова, 2004, 104, 8: 28-34. 2. Карлов В.А., Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых, женщин и мужчин. М.: Медицина, 2010: 577-606. 3. Машковский М.Д. Лекарственные средства: пособие для врачей. 1993, 1: 36-38. 4. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 7 декабря 2011 г. №2199-р г.Москва. Российская газета. 2011, №5660. 5. Регистр лекарственных средств России. 2007: 921-922 6. Arankumar G, Morris H. Epilepsy update: new medical and surgical treatment Options. Cleveland Clin J Med, 1998, 65: 527-37. 7. Brodie MJ, Dichter MA. Antiepileptic drugs. N Engl J Med., 1996, 334: 168-75. 8. Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B et al. Updated ILAE evidence review of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia, 2013, 54(3): 551–563. 9. Фармакокинетическая эффективность фенобарбитала у детей с эпилепсией. Матер. 2-й Межд. научно-практ. конф. «Нетрадиционные методы лечения в педиатрии». Дубна, 1993: 169. 10. Hauptmann A. Luminal bei Epilepsie. Munch Med Wochenschr. 1912, 59: 1907-9. 11. Kwan PM. Brodie Phenobarbital for the treatment of epilepsy in the 21st century: clinical review. Epilepsia, 2004, 45(9): 1141-1149. 12. Musicco M, Beghi E, Solari A et al. Treatment of first tonic-clonic seizure does not improve the prognosis of epilepsy. Neurology, 1997, 49: 991-998. 13. Vlasov PN, Petrukhin VA, Karlov VA et al. Antiepileptic Drug Therapy During Pregnancy In Moscow Region: Comparing of 1998 and 2013 years. Epilepsia, 2014, 55 (2): 130, doi: 10.1111/epi.12675. 14. WHO Model List of Essential Medicines, 16th list (pdf). WHO, 2009.
Источник: Медицинский совет, №17, 2014

Каково лечение генерализованной эпилепсии

Эффективное лечение данного вида эпилепсии напрямую зависит от формы недуга, а также характера приступов. И если оно не всегда позволяет забыть пациенту о его недуге, в идеале оно должно быть направлено на максимальное снижение частоты и силы приступов.

Антиконвульсантную терапию генерализованной эпилепсии обычно рекомендовано начинать не ранее прохождения второго приступа и только при условии установления точного диагноза. Начинают ее обычно назначением базового препарата именно для этой эпиформы (например, вальпроатов и др.), стартуя с дозы, составляющей примерно четверть от стандартной терапевтической. В течение последующих двух-трех недель (при непременном условии хорошей переносимости и отсутствии лечебного эффекта) стартовую дозу увеличивают еще наполовину, доводя далее до средней терапевтической. Такая монотерапия обычно достаточно эффективна в случае идиопатической генерализованной эпилепсии.

Если в результате лечения положительная динамика не наблюдается, либо состояние ухудшают различные побочные эффекты, препарат может быть заменен доктором на другой. Успешной терапия может считаться при наступлении полной ремиссии (без приступов) в течение трех лет с начала лечения, после чего возможно снижение дозировки.

Генерализованная эпилепсия сегодня – это не приговор пациенту, ведь вовремя поставленный правильный диагноз и эффективная терапия позволяет больному значительно улучшить качество своей жизни уже на первых этапах лечения. Вас или Ваших близких беспокоит этот недуг? Опытные специалисты медицинского всегда готовы оказать Вам необходимую помощь и дать возможность с уверенностью смотреть в завтрашний день!