Юношеская миоклоническая эпилепсия — симптомы и лечение
Основной диагностический критерий заболевания — это наличие миоклонических приступов.
Сбор анамнеза
На приёме врач спрашивает о необычных внезапных состояниях:
- вздрагиваниях в теле;
- дежавю — состоянии, при котором человек ощущает, что когда-то уже был в подобной ситуации или месте;
- потере сознания и т. д.
Пациенты могут не обращать внимания на такие симптомы и считать их своей особенностью. Абсансы и генерализованные тонико-клонические приступы с потерей сознания, особенно во сне, они могут и вовсе забывать. Поэтому при сборе анамнеза важно выяснить обстоятельства приступа не только у самих пациентов, но и у родственников и очевидцев.
Электроэнцефалограмма (ЭЭГ)
Основным способом диагностики эпилепсии является электроэнцефалограмма — метод исследования, при котором регистрируется суммарная электрическая активность клеток коры головного мозга.
Сейчас диагноз «эпилепсия» устанавливают с помощью длительного видео-ЭЭГ мониторинга — электроэнцефалограмма записывается параллельно с одной или несколькими видеокамерами, датчиком ЭКГ и при необходимости дополнительным контролем мышечной активности, частоты и глубины дыхания.
Основной фон биоэлектрической активности при юношеской миоклонической эпилепсии, как правило, соответствует возрастной норме. Патологическая активность проявляется короткими и генерализованными разрядами полиспайков (островолновых комплексов), которые регистрируются при миоклонических вздрагиваниях и полипик-волновыми комплексами между приступами.
При заболевании часто встречается феномен фотосенситивности. Для её выявления во время ЭЭГ пациента просят закрыть глаза и проводят ритмичную фотостимуляцию с частотой около 15 Гц [16].
Эпилептическая фотосенситивность — это предрасположенность к приступам под влиянием света. Может протекать бессимптомно или проявляться эпилептическими приступами под воздействием провоцирующих факторов: видеоигр, работы за компьютером, просмотра телевизора, мигающего освещения в ночных клубах и света природного происхождения.
На МРТ патологические изменения в головном мозге при юношеской миоклонической эпилепсии не выявляются [17].
Интеллект и неврологический статус при заболевании находятся в норме. Выражена эмоциональная неустойчивость и признаки невротического развития личности: резкая смена настроения, вспыльчивость и повышенная тревожность
Результаты обследования
В типичных случаях никаких неврологических или психиатрических отклонений не обнаруживается. Интеллектуальные способности пациента не страдают, но их индивидуальность часто оказывается незрелой.
Если клинический диагноз, благодаря анамнезу, типичным приступам и отсутствию физических отклонений, кажется ясным, то нет необходимости в нейровизуализации. Однако желательно, чтобы клинический диагноз был подтвержден ЭЭГ. У нелеченых пациентов интериктальная ЭЭГ должна показывать некоторую типичную генерализованную спайк-волновую активность при нормальной фоновой активности. Отличительным признаком ЮМЭ, однако, являются полиспайк-волновые паттерны, где за разрядами, состоящими из двух и более спайков, следуют медленные волны высокой амплитуды. Это можно увидеть в интериктальном периоде, но также должно быть представлено в том случае, если во время исследования были миоклонические подергивания. Миоклонии без таких паттернов не совместимы с диагнозом.
Если не обнаружено никаких отклонений в стандартном ЭЭГ, его необходимо повторить после депривации сна, и электроэнцефалография должна проводиться во сне, так как эпилептиформная активность возрастает и при засыпании, и при пробуждении.
Исследование ЭЭГ у пациентов с подозрением на эпилепсию всегда должно включать 5 минут гипервентиляции и стимуляцию мелькающим светом частотой от 4 до 40 Гц. Гипервентиляция должна усиливать спайк-волновую активность во всех случаях идиопатической генерализованной эпилепсии, а фотостимуляция положительна (спайк-волновая активность с клиническими симптомами или без них) почти у 50% пациентов с ЮМЭ. Максимальный уровень чувствительности достигается при частоте 12-30 Гц.
Прогноз
При грамотном лечении полный контроль над приступами, вплоть до их полного отсутствия, может быть достигнут в 80% случаев. Многие думают, что лечение должно быть пожизненным из-за высокого уровня рецидивов при попытке отмены препарата. Но наши собственные данные показывают, что когда все виды приступов, включая рефлекторные миоклонии, находятся под контролем в течение 5 лет, очень медленная отмена с постепенным снижением дозы в течение нескольких лет возможна без высокого риска развития рецидивов.
Эпилептические признаки
Фотосенситивность — это генетически детерминированный, зависимый от возраста признак, наиболее выраженный в возрастной группе 12-25 лет и более распространенный среди женщин (55:45). Среди всех эпилептических синдромов он больше всего связан с ЮМЭ. Не говоря о «фотопароксизмальном ответе» на ЭЭГ, у фотосенситивных пациентов существует риск развития приступов при просмотре телевизора, наблюдении отражающей водной поверхности, солнечного света сквозь листву, при свете стробоскопов на дискотеке.
В то время как фотосенситивность давно была известна, тот факт, что два других эпилептических признака связаны с ЮМЭ, был обнаружен недавно. Согласно японским исследованиям, около 40% пациентов демонстрируют феномен «индукции праксисом», который означает провокацию приступов сложными заданиями, вовлекающими и психическую, и двигательную активность. Типичны примеры игр в карты или шахматы, арифметика или компьютерные игры. В Германском исследовании у примерно 1/3 пациентов с ЮМЭ были выявлены периоральные рефлекторные миоклонии (ПОРМ), провоцируемые разговором или чтением. Они состояли из быстрых мелких миоклоний в мышцах губ, языка или гортани. Пациентов всегда необходимо напрямую спрашивать о ПОРМ, так как они обычно не подозревают, что это симптом их эпилептического состояния и никогда не сообщают о них самостоятельно.
Четвертый рефлекторный эпилептический признак — чувствительность при закрытии глаз — наблюдается у 5% пациентов с ЮМЭ. Он обычно выявляется во время ЭЭГ-исследования, когда легкие вспышки аритмичных спайк-волн, часто с преобладанием в затылке, повторяются в течение 2 (максимум 3) секунд после закрытия глаз.
Лечение
Важно обучить пациентов избегать стимулов, которые могут провоцировать приступы, таких как нерегулярный сон, случаи злоупотребления алкоголем или мелькание света (если была выявлена фотосенситивность). Противоэпилептическим препаратом выбора является вальпроевая кислота. У женщин детородного возраста возможно применение ламотриджина. Оба препарата также можно принимать вместе, и была показана высокая эффективность такой комбинации. В случае неуспешного использования этих препаратов можно попробовать леветирацетам и топирамат. Из более старых препаратов этосуксимид можно комбинировать с вальпроатом или другим препаратом, применяемым для лечения ГТКС. Сообщается, что клоназепам эффективен при миоклонических приступах, но не при ГТКС.
Клиническая картина
Первые проявления данного заболевания могут диагностироваться еще до достижения ребенком девяти лет. Однако его дебют приходится на подростковый возраст, что может связываться с происходящими гормональными изменениями.
Первыми проявлениями заболевания являются периодически проявляющиеся краткосрочные асинхронные приступы тонических мышечных сокращений. В большинстве случаев приступы отмечаются утром, непосредственно после пробуждения. Мышечные судороги локализуются в районе верхних конечностей, однако, довольно редко они могут мигрировать на нижние конечности и корпус.
Во время приступа может отмечаться нарушение мелкой моторики, из-за которых пациент теряет возможность осуществлять сложно координированные движения, а в случае локализации приступов в нижних конечностях может наблюдаться нарушение походки или полное отсутствие возможности самостоятельно передвигаться. Миоклоническая эпилепсия может иметь как единичный, так и кластерный характер.
Менее чем в 5 % случаев юношеская эпилепсия может протекать с проявлением только миоклонических приступов. Однако практически всегда после проявления миоклонических парадигм течение заболевания осложняется появлением генерализованных тонико-клинических эпилептических приступов. Кроме этого примерно у половины больных со временем проявляются абсансы – кратковременные потери сознания.
Причины
Юношеская миоклоническая эпилепсия является наследственной. Случаи развития этой формы эпилепсии вследствие органического поражения головного мозга не зафиксированы. У половины пациентов в семейном анамнезе имеются родственники 1-й или 2-й линии, у которых происходят различного типа эпиприступы. Гены, ответственные за развитие заболевания, пока точно не установлены. Предполагают несколько возможных вариантов — хромосома 15q, один из локусов короткого плеча хромосомы 6, гены C6orf33 и BRD2 и др. Большинство генетиков склоняются к мнению о полигенном механизме наследования миоклонической эпилепсии. Специфический патогенез ЮМЭ не идентифицирован.
Симптомы
Юношеская миоклоническая эпилепсия манифестирует в возрасте от 8 до 24 лет. Наиболее часто дебют заболевания приходится на возрастной отрезок 12-18 лет. Патогномоничным симптомом ЮМЭ выступают миоклонические приступы — короткие, внезапно возникающие, непроизвольные мышечные сокращения, имеющие асинхронный характер.
Как правило, в начале заболевания пароксизмы отмечаются в утренние часы при пробуждении больного. Сокращения мышц происходят симметрично в обеих половинах тела, чаще охватывают только плечевой пояс и руки, реже — распространяются на нижние конечности или на все тело. Во время пароксизма пациенты могут автоматически отбрасывать или ронять удерживаемые в руках предметы, при вовлечении нижних конечностей происходит падение.
Пароксизмы ЮМЭ могут иметь одиночный характер или возникать кластерами. В редких случаях наблюдается т. н. миоклонический эпилептический статус. Отличительной чертой является полная сохранность сознания пациента во время миоклонического пароксизма, даже в тех случаях, когда речь идет о миоклоническом статусе.
В 3-5% случаев юношеская миоклоническая эпилепсия протекает с наличием только миоклонических пароксизмов. В подавляющем большинстве наблюдений (около 90%) через некоторое время после дебюта заболевания (в среднем через 3 года) у пациента возникают генерализованные тонико-клонические эпиприступы. Они могут начинаться с серии нарастающих миоклонических подергиваний, затем переходящих в клонико-тонические судороги. Примерно у 40% пациентов отмечаются абсансы — кратковременные эпизоды «выключения» сознания.
Диагностика
Наиболее важная часть диагноза — тщательный сбор анамнеза заболевания, когда подростки или молодые люди с впервые появившимися приступами специально опрашиваются о миоклонических подергиваниях, их зависимости от недосыпания, связи с пробуждением, и описываются рефлекторные эпилептические признаки. Так как они достаточно частые, обычно по крайней мере один из них выявляется или клинически, или при ЭЭГ-исследовании. Если на ЭЭГ выявляются типичные межприступные, а особенно приступные признаки, диагноз становится бесспорным.
Возможна дифференциальная диагностика с прогрессивными миоклоническими эпилепсиями, такими как Унверрихта—Ландборга и болезнь Лафора. Помощниками при диагностике являются: неврологическая и когнитивная патологии, медленная фоновая активность на ЭЭГ; фотосенситивность при низкой частоте мелькания (1-4 Гц) или при единственном включении света; психическая задержка; слабый ответ на адекватное лечение. На ЭЭГ миоклонии не сопровождаются никакими отклонениями.
