Тревожно-депрессивные расстройства у женщин

Распространенность генерализованного тревожного расстройства (ГТР) – 6 %. Медианный возраст начала заболевания – 31 год, средний возраст начала заболевания – 32,7 лет. Распространенность у детей – 3 %, у подростков – 10,8 %. Возраст начала заболевания у детей и подростков – между 10 и 14. Есть данные, указывающие на то, что у женщин ГТР встречается в 2-3 раза чаще по сравнению с мужчинами, а также на то, что ГТР чаще заболевают пожилые люди. Это расстройство часто остается нераспознанным и менее чем треть пациентов получает адекватное лечение. Положение осложняется тем, что, возможно, надо разделять ГТР у детей и ГТР у взрослых.

ГТР связано с функциональными нарушениями и ухудшением качества жизни. При первичном обращении к врачу 60-94 % пациентов с ГТР жалуются на болезненные физические симптомы и в 72 % случаев именно это становится причиной для поиска врачебной помощи.

Представляем вашему вниманию обзорный перевод клинических рекомендаций по лечению генерализованного тревожного расстройства, составленных экспертами Канадской ассоциации тревожных расстройств. Перевод подготовлен совместными усилиями научного интернет-портала «Психиатрия & Нейронауки» и Клиники психиатрии «Доктор САН» (Санкт-Петербург).

Диагноз

ГТР характеризуется повышенной тревогой и волнением (большую часть дней в течение последних шести месяцев) по поводу разнообразных событий и видов деятельности, например учебы или работы. Кроме того, ГТР ассоциируется с неусидчивостью, мышечным напряжением, усталостью, проблемами с концентрацией, раздражительностью и нарушениями сна.

Критерии DSM-5 для постановки диагноза ГТР

• Избыточная тревожность и волнение (тревожное ожидание) по поводу разнообразных событий и видов деятельности, например учебы или работы.
• Человек испытывает трудности с установлением контроля над волнением
• Избыточная тревожность и волнение связаны с как минимум тремя из следующих симптомов, беспокоящих человека большую часть дней в течение как минимум шести месяцев: Неусидчивость или ощущение себя «на взводе», «на пределе», быстрая утомляемость, сложности с концентрацией, раздражительность, мышечное напряжение или нарушения сна

Симптомы Тревожного расстройства

Симптоматика заболевания крайне обширная. В зависимости от вида тревожных симптомов по МКБ-10 выделяют следующие симптомы:

При тревожно-фобических нарушениях адаптации выделяют:

• Обсессивно-компульсивное расстройство;
• Паническое расстройство;
• Посттравматическое стрессовое расстройство.
• Тревожно-фобические расстроство:
• Реакция на острый систематический стресс;
• Обсессивно-компульсивные расстройства;
• Тревожно-депрессивное расстройство;
• Генерализованное тревожное расстройство;
• Паническое расстройство.

Паническое расстройство. Основной признак – приступы паники, которые периодически повторяются, возникают в виде дискомфорта и внезапного страха. Симптомы данного состояния следующие: боязнь смерти, страх стать сумасшедшим, повышенное потоотделение, дрожь, боль в грудной клетке, одышка, удушье, учащенное сердцебиение, головокружения. Приступы паники, как правило, длятся в районе 10-20 минут. Пациенты часто думают, что их одолел сердечный приступ.

Каждый последующий приступ усиливает страхи и тревоги, к которым также добавляется еще один страх – страх следующего приступа. Пациенты больше боятся не самого приступа, а того, что он произойдет в неподходящий момент либо в местах, где им будет трудно оказать помощь. По этой причине больные начинают обходить места с массовым скоплением людей и абсолютно безлюдные места. Они перестают ходить в одиночку и стараются вообще не покидать дом. Данный феномен, существенно понижающий качество жизни, известен науке как Агорафобия.

Одни пациенты испытывают трудности с тревожными расстройствами на протяжении долгих лет жизни из-за постоянных рецидивов. Другим удается справиться с заболеванием самостоятельно – внезапно и спонтанно. Также существует третья группа людей, которые поддаются паническим расстройствам и становятся безвылазными домоседами, причем этот условный статус сохраняется за ними на протяжении нескольких лет.

Генерализованные тревожные расстройства характеризуются уникальной чертой. Данный тип заболевания вызывает тревогу, которая не связана ни с какими обстоятельствами: ситуациями, местом пребывания и так далее. Приступы являются нефиксированными и случаются в любое время и в любом месте.

Диагноз тревожное расстройство ставится лишь в случае, когда симптоматика заболевания преследует пациента на протяжении как минимум 2-3 недель. Самыми популярными из симптомов являются:

• Суетливость, дрожь, головные боли, невозможность расслабиться и другие виды моторного напряжения;
• Сложности в сосредоточении, постоянное волнение, переживания по поводу потенциальных неудач и прочие опасения;
• Сухость во рту, эпигастральный дискомфорт, тахипноэ, тахикардия, потливость, головокружения и иные проявления вегетативной гиперактивности.

О смешанных тревожных и депрессивных расстройствах специалисты начинают говорить в тех случаях, когда депрессии и тревоги присущи пациенту, однако они являются выраженными в средней степени – недостаточно выраженными для того, чтобы определить диагноз.

В данных состояниях диагностика является достаточно проблематичной по причине недостаточно выраженных симптомов. Диагноз Панические расстройства ставится в этом случае, скорее, методом исключения. При генерализованном тревожном расстройстве симптомы имеют слабую и среднюю интенсивность, беспокойство принимает неопределенный характер, однако оно является постоянным. Это и является главным отличием данного заболевания от панических расстройств, при которых происходят приступы чрезмерно высокой интенсивности.

Генерализованное тревожное расстройство также называют «свободно плавающим». Объясняется это внутренним напряжением, чувством угрозы или потенциального несчастья, которые возникают в результате определенных ситуаций и конфликтов незначительной величины. Данные ситуации в глазах больных имеют все более ужасные последствия, пациенты все проблемы начинают считать нерешаемыми. Нередко вдобавок к тревоге появляется чрезмерная агрессивность. Данное заболевание негативно сказывается на опорно-двигательной и вегетативно-эндокринной системе.

Большинство исследователей сходятся во мнении, что генерализованное тревожное расстройство – это не самостоятельное заболевание, а, скорее, некий феномен тревожности, выражающийся при иных болезнях. Например, по своим проявлением данное расстройство напоминает тревогу ожидания, которая является отличительной чертой панического расстройства. Однако, в отличие от тех же панических расстройств, вегетативные проявления участвуют в меньшей степени, при этом прогнозы генерализованного тревожного расстройства более оптимистичные, а само заболевание берет свое начало более плавно, постепенно. Что касается симптомов, они не клонические, как при панических расстройствах, а тонические. Несмотря на эти различия между двумя видами заболевания, первая болезнь может привести ко второй, а вторая – к первой.

Социальная фобия – одно из проявлений тревожных расстройств. Данная фобия выражается в чрезмерном страхе испытать смущение либо унижение перед другими, даже незнакомыми людьми. Это заставляет пациентов избегать заведений, где скапливаются группы людей, а также публичных выступлений, нахождения в крупных компаниях и так далее. Как правило, социальная фобия подразумевает существенные ограничения в жизнедеятельности больного, а это зачастую приводит пациента на следующую ступень – Агорафобию.

Простая фобия выражается чрезмерным страхом конкретных ситуаций, объектов, существ и так далее. Примеров фобий крайне много: боязнь высоты, домашних животных, змей, самолетов, лифтов и так далее. Пациент при встрече с объектом страха всегда испытывает дрожь, ужас, также учащается сердцебиение и повышается потоотделение.

Обсессивно-компульсивное расстройство проявляется сочетанием компульсивности и навязчивости (обсессии). Последнее характеризуется неотступными импульсами, мыслями либо идеями, как правило, воспринимаемые бессмысленно. Например, мысль продавать футболки, богохульные мысли и так далее. Пациенты осознают бессмысленность этих мыслей, но справиться с этим внутренним рвением не способны. Что касается компульсивности, то это скорее реакция на возникшие навязчивые мысли, направленная на их нейтрализацию и, соответственно, достижение психологического комфорта. Однако это поведение является бессмысленным, а вместе с этим – абсолютно неразумным.

Обсессивно-компульсивные расстройства имеют несколько типов. Самый распространенный известен как боязнь грязи. Мысли на тему загрязнения приводят к тому, что больные стараются находиться в максимально чистых местах, а за мытьем проводят едва ли не 2-3 часа в сутки. Также достаточно популярным типом обсессивно-компульсивного расстройства является навязчивая проверка. Пациенты всегда по несколько раз проверяют, выключен ли утюг, газ, закрыта ли дверь и так далее. Вообще, компульсивное поведение чем-то напоминает излишества в еде, питье, повышенной сексуальности, азартных игр, однако в случае с данным заболеванием возникающие мысли и поведенческие особенности всегда являются неприятными для пациента.

Посттравматический стресс – болезнь, возникающая после автомобильных катастроф, изнасилований, избиений, после войны и других мощных физических или психологических травм. Пациенты, как правило, неоднократно переживают произошедшее, прокручивая неблагоприятную ситуацию у себя в голове. Воспоминания могут появляться как в повседневной деятельности, так и ночью в виде кошмарных снов. Больной подвергается психическому оцепенению, становится пассивным, не испытывает позитивных эмоций, теряет интерес к работе, хобби. Также посттравматический стресс приводит к перевозбуждению, которое выражается чрезмерной пугливостью, кошмарами, бессонницей.

Расстройства на почве посттравматического стресса подразделяются на три группы в зависимости от степени тяжести. Первая стадия – это вполне адекватная реакция на травму, которая выражается в максимальной сосредоточенности на произошедшем. Пациента охватывает тревожность. Вторая степень наступает примерно через месяц после происшествия, если человека по-прежнему одолевают воспоминания о случившемся. На данной стадии усиливаются ночные кошмары, эмоциональность практически не проявляется, а чувство беспомощности продолжает нарастать. Третья и последняя стадия – это упадок духа и полная деморализация, потеря смысла жизни, отчаяние.

При тревожных расстройствах пациенты максимально фокусируются на своих недостатках и не могут адекватно сформировать оценку самому себе. В результате люди становятся замкнутыми и неуверенными, а новые знакомства и отношения заводят лишь когда точно знают, что их не отвергнут. Отвержение, как и потери уже существующего, являются сильным моральным ударом для пациентов, поэтому они предпочитают не рисковать и особо не завязывают отношений с людьми. Однако одиночество – не выход!

Симптоматика тревожных расстройств многогранна и разнообразна. К основным симптомам заболевания относятся:

• Избегание отношений с новыми людьми;
• Желание взаимоотношений с обществом, граничащая с крайней застенчивостью;
• Самоизоляция от общества;
• Высокая чувствительность к отказам, критике;
• Отвращение к собственной персоне;
• Крайне заниженная самооценка;
• Ощущение собственной неполноценности;
• Желание избегать физических контактов;
• Застенчивость и смущение могут быть вызваны малейшими предпосылками;
• Отсутствие желания интимной близости;
• Робость, скромность в неразумных пределах;
• Доверие только самому себе;
• Чрезмерная самокритика;
• Чувство одиночества;
• Ощущение собственной неполноценности по сравнению с другими людьми;
• Химическая и психическая зависимость.

Психологическая помощь

Мета-анализы определенно показывают, что КПТ значительно ослабляет симптомы ГТР. В небольшом количестве исследований сравнивалось действие КПТ и фармакотерапии, которые показали примерно одинаковую силу эффекта. Индивидуальная и групповая психотерапия одинаково эффективно ослабляют тревожность, но индивидуальная психотерапия может быстрее снижать беспокойство и ослаблять депрессивные симптомы.

Интенсивность психотерапии была оценена в мета-анализе 25 исследований. Для ослабления тревожности курс психотерапии длительностью меньше восьми сессий так же эффективен как и курс длительностью больше восьми сессий. Для ослабления волнения и депрессии более интенсивные курсы эффективнее, чем курсы с небольшим количеством сессий. Несколько исследований показали пользу ИКПТ.

Мета-анализ не нашел значительной разницы между действием КПТ и релаксационной терапией. Однако более современные исследования говорят об ограниченной эффективности релаксационной терапии. Масштабное РКИ показало, что бальнеотерапия, релаксационная терапия со спа-процедурами, лучше чем СИОЗС снижает тревожность; однако есть сомнения в правильности проведения исследования.

Доказана эффективность поведенческой психотерапии, основанной на принятии, метакогнитивной психотерапии, КПТ, нацеленной на исправление восприятия неопределенности, основанной на осознанности когнитивной терапии.

Психодинамическая психотерапия тоже может дать результат, но на данный момент ясных доказательств ее эффективности нет.

Добавление к КПТ интерперсональной и эмоционально-процессуальной терапии не дает существенных преимуществ в сравнении с КПТ без добавлений. Предварительная беседа до начала курса КПТ помогает уменьшить сопротивление терапии, улучшить комплайенс – такая стратегия особенно полезна в тяжелых случаях.

Психотерапевтические методы лечения неврозов

Любое расстройство всегда имеет свою объективную причину. Неврозы — не исключение. Именно психотерапия — тот инструмент, который позволяет определить ее и найти при помощи врача-психотерапевта способ ее устранения. Это может быть как анализ той ситуации, что повлекла за собой расстройство, так и последующее изменение отношения к стрессору, снижение внутренней чувствительности к стрессогенным ситуациям и отработка навыков противостояния им. Психотерапия помогает найти и использовать те внутренние инструменты, что заложены в каждом из нас для сохранения психического здоровья и гармонии. В наших условиях возможно как проведение сеансов индивидуальной терапии, так и групповые занятия, где проще отработать приобретенные навыки. (Обычно мы начинаем с индивидуальных форм работы, а затем, если у пациента есть желание работать в группе, дополняем их и этой формой лечения).

Комбинация психотерапии и фармакологического лечения

Доступно немного данных об использовании комбинации психотерапии и фармакологического лечения. Мета-анализ показал, что комбинация фармакологического лечения с КПТ действует эффективнее чем одна КПТ, если сравнивать результаты сразу после курса лечения, но не через шесть месяцев. Доступны данные исследований, сравнивавших комбинацию диазепама или буспирона плюс КПТ с одной КПТ. Небольшое количество исследований, сравнивавших фармакотерапию с фармакотерапией, к которой добавили психотерапию, дают противоречивые результаты.

На данный момент нет обоснований для комбинирования КПТ с фармакотерапией. Но, как и в случае с другими тревожными расстройствами, если пациенту не становится лучше после КПТ, рекомендуется использование фармакотерапии. Подобным образом, если не становится лучше от фармакотерапии, то можно ждать эффекта от КПТ. Мета-анализ и несколько РКИ говорят о сохранении результатов психотерапии в течение 1-3 лет после лечения.

Что такое Тревожное расстройство

Человека на протяжении всей жизни охватывают различные тревоги. Как правило, они представляют собой реакцию на стрессовые ситуации, происходящие в быту, на работе и так далее. Однако говорить о тревожном расстройстве как о заболевании можно лишь в случаях, когда систематическая тревога существенно влияет на качество жизни человека, заставляет его корректировать свой образ жизни.
Симптомы тревожных расстройств крайне своеобразны и зависят от типа заболевания. На сегодняшний день выделяют генерализованное расстройство и адаптивное расстройство, имеющее тревожное нарастание. Генерализованное тревожное расстройство характеризуется постоянной излишней тревогой, которая окутывает больного практически при любой ситуации, даже самой обыденной. В свою очередь, люди с адаптивным тревожным расстройством сложно приспосабливаются к стрессовым ситуациям. Постоянный страх, беспокойство, напряженность и тревога при данном заболевании могут оказать влияние на работу различных органов и систем: человек может быть подвержен учащенному сердцебиению, одышке, «нервному» желудку и так далее.

Фармакологическое лечение

При лечении ГТР доказана эффективность СИОЗС, СИОЗСиН, ТЦА, бензодиазепинов, прегабалина, кветиапина XR.

Первая линия

Антидепрессанты (СИОЗС и СИОЗСиН): РКИ доказывают эффективность эсциталопрама, сертралина и пароксетина, а также дулоксетина и венлафаксина XR. Эффективность СИОЗС и СИОЗСиН одинакова. Есть данные, что эсциталопрам менее эффективен, чем венлафаксин XR или кветиапин XR.

Другие антидепрессанты: Есть доказательства того, что агомелатин так же эффективен, как эсциталопрам.

Прегабалин: Эффективность прегабалина такая же, как у бензодиазепинов (уровень доказанности 1).

Вторая линия

Бензодиазепины: Доказана эффективность алпразолама, бромазепама, диазепама и лоразепама (уровень доказанности 1). Хотя уровень доказанности высокий, эти препараты рекомендуются как лечение второй линии и обычно для краткосрочного применения из-за побочных эффектов, зависимости и синдрома отмены.

ТЦА и другие антидепрессанты: Имипрамин в лечении ГТР так же эффективен как бензодиазепины (уровень доказанности 1). Но из-за побочных эффектов и потенциально токсичной передозировки, имипрамин рекомендуется как средство второй линии. Данных о бупропионе XL немного, но есть исследование, в котором он показал такую же эффективность как эсциталопрам (средство первой линии), поэтому его можно использовать как средство второй линии.

Вортиоксетин, так называемый серотониновый модулятор, воздействует на разные серотониновые рецепторы. Результаты исследований эффективности вортиоксетина противоречивы, но есть данные в пользу за того, чтобы использовать его при ГТР.

Кветиапин XR: Эффективность кветиапина XR доказана и эквивалентна эффективности антидепрессантов. Но прием кветиапина связан с набором веса, седацией и более высоким по сравнению с антидепрессантами уровнем отказа от лечения из-за побочных действий. Из-за проблем, связанных с переносимостью и безопасностью атипичных антипсихотиков, этот препарат рекомендуется как средство второй линии для пациентов, которые не могут принимать антидепрессанты или бензодиазепины.

Другие препараты: Буспирон в нескольких РКИ показал такую же эффективность как бензодиазепины. Для сравнения буспирона с антидепрессантами недостаточно данных. Из-за недостаточной эффективности в клинической практике буспирон следует отнести к препаратам второй линии.

Гидроксизин показал эффективность близкую к эффективности бензодиазепинов и буспирона, но клинического опыта применения этого препарата при ГТР недостаточно.

Третья линия

К препаратам третьей линии отнесены лекарства с плохо исследованной эффективностью, побочными эффектами, редко применяемые в качестве первичного лечения ГТР.

Добавочные препараты

Стратегия использования добавочных препаратов изучалась на пациентах, не давших адекватный ответ на лечение СИОЗС, и может быть применена в случаях резистентного ГТР.

Добавочные препараты второй линии: Прегабалин к качестве дополнения к основному препарату показал эффективность при лечении пациентов, не давших ответа на предыдущее лечение (уровень доказанности 2).

Добавочные препараты третьей линии: Мета-анализ не показал улучшений при применении атипичных антипсихотиков как добавочных препаратов, но зато показал повышение частоты обрыва лечения. Противоречивые результаты показывают исследования эффективности рисперидона и кветиапина в качестве дополнительных препаратов.

Из-за слабо доказанной эффективности, риска набора веса и метаболических побочных эффектов, атипичные антипсихотики нужно оставить для резистентных случаев ГТР и, за исключением кветиапина XR, использовать только как дополнение к основному препарату.

Причины Тревожного расстройства

Причины возникновения тревожных расстройств объясняются несколькими теориями с биологической и психологической точки зрения.

Биологические теории. Согласно данным теориям, заболевание объясняется как некая биологическая аномалия, вызванная определенными изменениями в организме. Наиболее популярной версией возникновения тревожных расстройств является увеличение продукции нейромедиаторов.

Не стоит исключать возможность того, что именно голубое пятно отвечает за возникающие симптомы заболевания. Оно располагается в головном мозге, а именно в стволовой его части, и при электрической стимуляции становится причиной возникновения тревоги, страха. К медикаментам, снижающим активность голубого пятна и вследствие этого уменьшающим тревожность, относятся пропранолол, клонидин, бензодиазепины. В свою очередь, усиливают тревоги лекарства типа йохимбина.

Психологические теории. С точки зрения психоаналитики тревога – это проявление, сигнализирующее о наличии запретной потребности либо определенного импульса, который нуждается в сокрытии, предотвращении выражения потребности. Согласно данной теории симптоматика тревожных расстройств объясняется как сдерживание неприемлемой потребности внутри себя.

Фобии и тревоги в целом с точки зрения бихевиоризма рассматриваются как рефлекторная реакция на внезапное или ожидаемое появление устрашающих либо болезненных стимулов. Мозг привыкает к данной реакции и вскоре тревоги начинают возникать вне зависимости от того, есть стимул или нет.

Позднее появившаяся когнитивная психология делает акцент на ошибочных и искаженных мыслительных образах, предшествующих появлению симптомов тревоги. Например, при тревожных расстройствах пациенты могут панически реагировать на, казалось бы, стандартные в обыденной жизни ощущения и недомогания (ощущение сердцебиения, легкая головная боль). В результате этого страх усиливается, а со временем разрастается и приводит к мощному приступу паники. В отечественной медицине тревожные расстройства отнесены к группе функциональных неврозов (более современное название – невротические расстройства). По традиционной классификации заболевание относится к психогенно обусловленным, которые характеризуются осознанием болезни, многообразием симптомов и проявлений, а также полным отсутствием изменений сознания.

Поддерживающая фармакологическая терапия

Мета-анализ показал, что продолжительный прием СИОЗС (6-12 месяцев) эффективно предотвращает рецидив (отношение шансов рецидива = 0,20).

Рецидив после 6-18 месяцев приема дулоксетина, эсциталопрама, пароксетина и венлаяаксина XR отмечался в 10-20 % случаев, по сравнению с 40-56 % в контрольной группе. Продолжение приема прегабалина и кветиапина XR также предотвращает рецидив через 6-12 месяцев.

Долгосрочные РКИ показали, что эсциталопрам, пароксетин и венлафаксин XR помогают сохранять положительный результат в течение шести месяцев.

Применение инструментальной терапии

В соответствии с результатами обследования и назначениями лечащего врача проводится инструментальная терапия:

• метод аудио-визуальной стимуляции;
• светотерапии;
• сеансы БОС (биологическая обратная связь);
• транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС);
• внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК);
• «нейронный диск» — компьютерная лечебная программа, которую пациент по выписке из стационара может самостоятельно продолжать применять в домашних условиях;
• массаж.