Возвращение нейроинфекций в клинику

Понятие «нейроинфекция» включает в себя всевозможные инфекционные заболевания нервной системы. Это достаточно распространенная группа патологий, с тяжелым течением и серьезным прогнозом, характеризующаяся поражением анатомических структур нервной системы с высоким риском летального исхода. Минимизировать негативные последствия возможно при максимально быстром обращении к специалистам и проведении необходимых диагностических процедур.

Нейроинфекции подразделяются на несколько типов в зависимости от того, какой возбудитель послужил причиной болезни. Условно можно выделить пять групп:

1. бактериальные;
2. паразитарные;
3. грибковые;
4. вирусные;
5. прионные (полученные посредством прионов – белковых структур с аномальной трехмерной конфигурацией, способных преображать в себе подобных обычные белки).

Способов попадания инфекции в организм тоже несколько. Как правило, выделяют следующие механизмы:

• воздушно-капельный – наиболее характерен при возникновении вирусных и бактериальных менингитов, герпеса, энцефалитов и полиомиелита;
• контактно-бытовой – бывает при непосредственном контакте с больным человеком или зараженными бытовыми предметами. Так происходит инфицирование при полиомиелите, сифилисе, герпесе;
• травматический – при укусах животных;
• гематогенный – обычно встречается при бактериальной форме. Заболевание передается по лимфопутям и кровеносным сосудам к ЦНС, чаще всего при наличии уже гайморита, фронтита, отита, абсцессов;
• фекально-оральный – инфекция попадает в организм с пищей, водой и фекалиями. При такой виде передаче характерно поражение вирусами ЕСНО, герпеса, ботулизма;
• половой – через слизистые оболочки половых путей. Этот механизм передает такие болезни как ВИЧ, энцефалиты, менингит.

Классифицируются нейроинфекции также по временному критерию – периоду проникновения возбудителя в головной мозг:

• стремительный – в том случае, когда появляются симптомы уже через несколько часов после инфицирования;
• острый – признаки проявляют себя уже к концу следующих суток;
• плавный или подострый, — клиническая картина видна на второй-седьмой день;
• хронический – появление симптоматики происходит на фоне развития уже других болезней, таких как ВИЧ, туберкулез.

Кроме того, нейроинфекции разделяются на первичные и вторичные. При первичном – инфекция попадает в клетки человека извне. При вторичной – процесс развивается как осложнение уже имеющейся патологии. В числе нейроинфекционных заболеваний – менингиты различных форм, энцефалиты, миелит, арахноидит, столбняк, бешенство, нейросифилис, нейробруцеллез, нейроСПИД.

Опасность заключается именно в том, что изначально данные недуги имеют симптомы обычной простуды, что при отсутствии тщательного внимания и надлежащего обследования может привести к непоправимым результатам.

Причины

Этиологическим фактором появления болезни является патогенное воздействие возбудителей на человеческий организм, которому во многом способствуют:

• переохлаждение;
• перенесенные ОРВИ;
• черепно-мозговые травмы;
• занесение извне инфекции.

Как правило, нейроинфекции появляются вследствие имеющихся уже очагов каких-либо гнойных инфекций, отсутствия контроля после тяжелого вирусного заболевания, а также пониженного уровня иммунитета.

Симптоматика

Симптомы зачастую зависят от возбудителя, формы внедрения и степени тяжести патологии. Тем не менее существуют основные признаки, в их числе:

• интоксикация организма (субфебрилитет, иногда температура достигает и высоких значений, сильная слабость, боль в голове);
• синдром ликворной гипертензии, проявляющийся утренними головными болями в положении лежа;
• ликворный синдром (резкое увеличение белка в клетках ликвора);
• головокружение;
• низкое систолическое артериальное давление;
• раздражительность и неприятие громких звуков и чрезмерного света.

В случае развития процессов с локализацией на оболочках головного мозга проявляется менингиальный синдром. Он характеризуется ригидностью мышц и симптомами Кернинга и Брудзинского. При затронутости ЦНС возможны экстрапирамидный синдром, парез, всевозможные психоэмоциональные нарушения. Поражение периферического отдела нервной системы характеризуется временным обездвижением. В значительной мере могут быть боли в области икроножных мышц, из -за чего может измениться походка. В дальнейшем это способно привести к параличу.

Диагностирование

Необходима комплексная оценка состояния пациента, тщательный сбор анамнестических данных, особенно относящихся к эпидемиологической составляющей (случаи подобных заболеваний в окружении больного, укусы клещей, наличие домашних животных, предшествующие инфекции, принадлежность к группам риска и т.д.). Показаниями для обследования служат признаки общей инфекционной интоксикации, сопровождающиеся синдромами: повышенного внутричерепного давления, отека головного мозга, поражения мозговых оболочек или цефалическим синдромом. Учитывая сходство симптомов при инфицировании ЦНС разными возбудителями, идентифицирование этиологии болезни должно происходить только с применением лабораторных методов диагностики. Для этого, в первую очередь, исследуется ликвор и кровь пациентов с использованием прямых (визуальное выявление патогена с использованием микроскопии, выделение в культуре клеток, обнаружение его АГ или фрагментов генетического материала) и косвенных лабораторных методов.

Учитывая тяжесть заболеваний, особенное внимание уделяется диагностическим и лабораторным исследованиям для определения вида патологического агента.

• МРТ – для распознавания локализации воспалительных очагов и их особенностей;
• электронейромиография – для анализа функционирования мозга и нервных клеток;
• электроэнцефалография – для проведения дифференциальной диагностики с иными поражениями ЦНС и оценки степени поражения данной системы организма;
• люмбальная пункция – для изучения ликворных пространств.

Возвращение нейроинфекций в клинику

Среди вернувшихся в клинику инфекций нужно упомянуть и сифилис, отнесенный к группе социально-значимых заболеваний. Сифилис представляет собой серьезную проблему и требует особого внимания врачей всех специальностей. В середине 90-х гг. прошлого века был отмечен чрезвычайно быстрый рост заболеваемости сифилисом, в настоящее время происходит его снижение, однако этот показатель превышает 60 на 100 тыс. населения, что значительно выше, чем в странах Евросоюза. При этом отмечается рост заболеваемости нейросифилисом, в особенности его поздними формами. Именно поражения нервной системы приводят к жизнеугрожающим состояниям: менинговаскулярный сифилис является одной из ведущих причин инсульта у лиц молодого и среднего возраста. Сифилитический менингоэнцефалит и менингомиелит угрожают жизни и ведут к катастрофическому нарушению дееспособности [1, 2].

Ряд психоневрологических расстройств, таких как умеренное когнитивное расстройство, деменция, биполярные психозы, делирий, вызываемых нейросифилисом, также достаточно хорошо известны. Эти расстройства существенно ухудшают состояние пациентов и могут представлять угрозу для их жизни. Не следует забывать и о катастрофических осложнениях при лечении нейросифилиса – реакции Яриша–Герксгеймера [3, 4].

Другая группа социально-значимых инфекционных болезней – гепатиты В и С. Имеется большое число сообщений о тяжелых жизнеугрожающих осложнениях этих заболеваний, таких как коматозное состояние, печеночная энцефалопатия, параинфекционная воспалительная демиелинизирующая полинейропатия [5–7].

Хотя герпетическая инфекция не относится непосредственно к социально значимым инфекциям, но по темпам распространения и тяжести поражения нервной системы болезни, вызываемые различными типами вирусов герпеса, приближаются к ним. В настоящее время имеется большое число наблюдений поражения нервной системы; также отмечено, что присоединение герпетической инфекции приводит к утяжелению течения многих неврологических заболеваний [8, 9].

Несмотря на большое число случаев неврологических расстройств, вызванных инфекционными возбудителями, изучение клиники и патогенетических механизмов продолжается, уточняется влияние таких патогенетических факторов, как микроциркуляторные расстройства, нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера, нейродегенеративный процесс, когнитивный дефицит, воспалительные и аутоиммунные расстройства и др. Знание патогенетических механизмов развития инфекционного процесса может позволить оптимизировать ведение больных, снизить инвалидизацию и смертность. Рассмотрим некоторые из инфекционных поражений нервной системы.

Бактериальные менингиты

Несмотря на успехи современной медицины, бактериальные менингиты различной природы остаются частыми и наиболее тяжелыми инфекционными заболеваниями. Ежегодно в мире фиксируется более 1,2 млн случаев бактериального менингита, причем более 135 тыс. случаев заболевания заканчиваются смертью, несмотря на появление высокоэффективных антибиотиков новых поколений. Таким образом, бактериальный менингит входит в десятку основных инфекционных причин смертности населения. Летальность у лиц взрослого возраста доходит до 25%, причем среди выживших около 20% имеют выраженные неврологические нарушения [10].

Среди возбудителей бактериального менингита первое место по частоте занимает пневмококк (71%), что объясняется высокой частотой пневмококковой инфекции в популяции. Менингококковая инфекция, вызываемая Neisseria meningitides, выявляется в 12%, стрептококки группы В (колонизирующие желудочно-кишечный тракт и влагалище) – в 7%, Haemophilus influenzae (палочка Пфайфера) – в 6%, грамположительная Listeria monocytogenes – в 4% случаев. У лиц пожилого возраста является вторым по частоте выявляемым возбудителем бактериального менингита, обнаруживается в 20% случаев. Возбудителями нозокомиальных (внутрибольничных) бактериальных менингитов часто являются стафилококки и аэробные грамотрицательные бактерии, вызывающие заболевание у лиц, имеющих вентрикулярный дренаж после нейрохирургических вмешательств, а также у больных после черепно-мозговой травмы [11]. Клиническая картина бактериального менингита хорошо известна и многократно описана, поэтому сошлемся на наиболее информативные публикации [12, 13]. Наиболее известна клиническая триада симптомов: лихорадка, ригидность мышц шеи и психические нарушения (от легкого оглушения до инфекционного делирия), выявляемые у абсолютного большинства пациентов. Сильная диффузная головная боль, светобоязнь, гиперсенситивность также ассоциируются с этим диагнозом.

У пожилых больных, особенно страдающих сахарным диабетом и сердечно-легочными заболеваниями, течение инфекции может быть атипичным, лихорадка может отсутствовать, симптомы раздражения мозговых оболочек выражены слабо и преходящи, а на первое место выходят вялость и сонливость.

Дополнительными (но необязательными) проявлениями при бактериальных менингитах могут быть эпилептические припадки, параличи черепных нервов (Listeria), отек диска зрительного нерва, снижение слуха вплоть до глухоты, а также признаки поражения других органов и систем – кожная сыпь (менингококк), артриты, синуситы и др.

Наиболее доказательным способом установления диагноза бактериального менингита является спинномозговая пункция. Относительными противопоказаниями к ней служат повышение внутричерепного давления, подозрение на объемное образование головного мозга, наличие очаговой симптоматики, тромбоцитопения, геморрагический диатез, гнойные процессы в пояснично-крестцовой области. Нередко рентгеновская компьютерная томография (РКТ) используется как скрининговое исследование при наличии признаков повышенного внутричерепного давления перед спинномозговой пункцией, но выполнение РКТ не должно задерживать ее проведение и начало антибактериальной терапии. Большинству пациентов с подозрением на менингит сканирование мозга перед выполнением люмбальной пункции не требуется.

Следует обязательно провести РКТ головного мозга до проведения спинномозговой пункции [14] пациентам, имеющим:

• анамнестические данные об объемном образовании головного мозга, инсульте или инфекции ЦНС;
• повторные судорожные припадки;
• отек дисков зрительных нервов;
• нарушение сознания, особенно если оценка по шкале комы Глазго ниже 11 баллов;
• очаговые неврологические знаки, включая нарушение зрачковых реакций, неустойчивость и др.;
• нарушения ритма дыхания;
• сочетание артериальной гипертензии и брадикардии.

В том случае если проведение спинномозговой пункции задерживается или откладывается, антибиотикотерапия назначается эмпирически. Глюкокортикоиды (дексаметазон) следует вводить непосредственно перед или одновременно с началом терапии антибиотиками, а в том случае, если антимикробная терапия не проводится, стероиды назначать не следует [15].

Бактериальный менингит является заболеванием, угрожающим жизни больного, поэтому задержка в назначении антимикробной терапии ухудшает прогноз заболевания. При подозрении на бактериальный менингит антибиотикотерапия не откладывается до получения результатов анализа спинномозговой жидкости. Хотя антибиотик должен подбираться на основе вида возбудителя и определения его чувствительности, но в ожидании результатов исследования, которые могут быть получены через 2 и даже более сут, осуществляется эмпирическое назначение терапии, эффективной в отношении наиболее распространенных возбудителей. Базисными препаратами являются цефалоспорины, такие как цефтриаксон или цефотаксим, дополнительно – ванкомицин для более эффективного воздействия на грамположительные микроорганизмы, устойчивые к цефалоспоринам. Показана также эффективность комбинации хлорамфеникола с ампициллином [10, 11]. Пациентам старше 50 лет, а также лицам с ослабленным иммунитетом ампициллин добавляют для прикрытия от листериозной инфекции. Эффективность антибиотикотерапии бактериальных менингитов обусловлена главным образом способностью препарата проникать через гематоэнцефалический барьер.

Показано дополнительное назначение кортикостероидов (обычно дексаметазон), особенно при пневмококковом менингите. Исследования показали, что в случае назначения глюкокортикоидов в составе комплексной терапии летальность и неврологическая инвалидизация уменьшаются. Рекомендуется назначение стероидов до введения первой дозы антибиотика, продолжительность – 4 сут.

Энцефалит

Различие клинических проявлений менингита и энцефалита главным образом связано с анатомическим субстратом: при менингите инфекция поражает мозговые оболочки, при энцефалите – паренхиму мозга. При энцефалите выявляются различные нарушения мозговых функций, например, изменение психического состояния, поведения и личности, моторный или сенсорный дефицит, нарушение речи и других высших корковых функций, эпилептические припадки и др. Важность выявления отличий менингита и энцефалита обусловлена тем, что наиболее часто встречающиеся возбудители данных заболеваний различны [16].

Первое место по частоте среди возбудителей энцефалита занимают вирусы герпеса. Наиболее часто выявляемый вирус герпеса 1-го типа во многих случаях вызывает двустороннее поражение височных долей, которое нередко приобретает некротический характер (рис. 1).

Среди вирусов, вызывающих энцефалиты у людей, L.H. Taylor и соавт. [17] примерно 80% отнесли к зоонозным. Поэтому увеличение контактов людей с животными, особенно дикими, является важным фактором риска увеличения заболеваемости энцефалитами. Учитывая трансмиссивный путь передачи до 40% вирусных зоонозных энцефалитов, можно предполагать, что контакт с комарами и членистоногими является важным фактором в увеличении распространенности заболеваний.

Факторами, которые привели к увеличению заболеваемости зоонозными энцефалитами, являются, в частности, изменение климата и климатические аномалии, в т. ч. глобальное потепление, ставшее, вероятно, ключевым в расширении передачи возбудителя человеку, примером может быть появление случаев лихорадки Западного Нила в Московской области (рис. 2). Немаловажным фактором является и увеличение в популяции лиц с иммунодефицитом, что повышает восприимчивость к инфекциям вследствие широкого применения препаратов для лечения аутоиммунных заболеваний, в результате химиотерапии злокачественных заболеваний и растущей заболеваемости СПИДом [18].

Признаками в пользу энцефалита при ликворологическом исследовании являются умеренный плеоцитоз (обычно <250 в мм3) с преобладанием лимфоцитов (но в начале заболевания могут преобладать нейтрофилы), небольшое увеличение концентрации белка (обычно <1500 мг/л), нормальный уровень глюкозы (больше 50% от уровня глюкозы в крови). Наличие эритроцитов в спинномозговой жидкости может указывать на некротический энцефалит (вирус простого герпеса 1-го типа).

Лечебная стратегия энцефалитов различна, в случае наличия специфической вакцины основывается на ее применении. Ацикловир и более активные аналоги используются при инфекциях из группы герпеса. Учитывая роль аутоиммунных процессов, важное место занимает глюкокортикоидная терапия, эффективность которой выше после предварительно проведенного курса плазмафереза.

Внутричерепные абсцессы

Гнойные внутричерепные процессы протекают в виде абсцесса или эмпиемы. Абсцесс отличается локальным накоплением гноя, окруженного капсулой, располагается в паренхиме головного мозга или в эпидуральном пространстве. При эмпиеме гнойные массы не локализованы, наиболее часто встречается скопление гноя между твердой и паутинной мозговыми оболочками (например, в субдуральном пространстве). Хотя внутричерепные гнойные процессы редки, их развитие угрожает жизни, а диагностика запаздывает.

Существует несколько механизмов возникновения внутричерепных гнойных процессов. Гематогенный путь развития, исходящий из отдаленных областей, нередко приводит к множественному образованию гнойных очагов в веществе мозга, чаще в бассейне кровоснабжения средней мозговой артерии. В настоящее время, когда лица с иммунодефицитом составляют все большую прослойку в популяции, эти заболевания стали наблюдаться чаще (рис. 3).

Распространение инфекции из гнойного очага по соседству наблюдается при синуситах, средних отитах, заболеваниях полости рта (рис. 4).

Прямое попадание инфекционного агента возможно при проникающих травмах головного мозга, хирургических вмешательствах. Часто такой механизм инфицирования приводит к развитию массивного некупируемого гнойного поражения как оболочек, так и вещества мозга (рис. 5).

Клинические проявления внутричерепного гнойного процесса вариабельны и зависят от локализации и объема поражения мозга. Как правило, присутствуют все симптомы инфекционного процесса, в т. ч. лихорадка. Головная боль гипертензивного характера является наиболее частым симптомом. Неврологические проявления зависят от локализации процесса. Диагностика осуществляется с использованием нейровизуализации, причем выявляются округлые образования, полости с жидким содержимым; следует отметить, что МРТ более информативна, чем РКТ, однако РКТ с контрастированием позволяет значительно ускорить диагностический процесс.

В лечении гнойных процессов полости черепа на первое место выходит нейрохирургическая помощь, однако антибиотикотерапия назначается немедленно с учетом чувствительности возбудителя.

В данной статье представлены довольно краткие описания только нескольких форм нейроинфекций, все чаще встречающихся в последние годы в неврологической клинике, особенно в стационарах скорой помощи. Можно упомянуть также ботулизм, спондилиты и их неврологические проявления, спинальные эпидуральные абсцессы, постгерпетические невралгии, ставшие серьезной проблемой у пациентов с иммунодефицитом. Все большее распространение в неврологической клинике приобретают спирохетозы – сифилис и лайм-боррелиоз. Не следует забывать и о туберкулезе нервной системы, клинические проявления которого достаточно разнообразны. Цель этой статьи – привлечь внимание специалистов к нейроинфекциям на современном этапе развития неврологии.

Последствия

Эти инфекции порой способны привести к крайне тяжелым результатам, которые в значительной мере связаны с тем, в какой части головного мозга расположен очаг.

Практически у всех переболевших нейроинфекционными болезнями остается головная и боль в спине, усиливающиеся от погодных изменений, ослабляется память. В некоторых случаях – приобретение эпилептического синдрома и гидроцефалии, расстройство речи, сбои двигательных функций. Иногда наступает полная инвалидизация, с потерей, памяти, зрения и слуха.

Наиболее серьезные поражения нервной системы получают те, кто перенес их во внутриутробном состоянии. В данном случае речь может идти о непоправимых нарушениях в ЦНС и аномалиях развития внутренних органов.

Последствия нейроинфекций сказываются, как правило, в течение всей последующей жизни. Поэтому незамедлительное обращение к врачебной помощи и своевременный комплекс обследований помогут предотвратить ухудшение здоровья после перенесенных заболеваний.

Материал и методы

Клинический материал включает данные невыборочного обследования 46 больных в возрасте от 18 до 83 лет, поступивших в 2010—2016 гг. в отделение острых нейроинфекций или отделение реанимации Инфекционной клинической больницы № 1 Департамента здравоохранения Москвы. Среди них были 13 пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием (САК), 15 — с последствиями ЧМТ, 7 — с абсцессами, 7 — с опухолями головного мозга, 4 — с лимфомами ЦНС. Полученные в указанной группе больных результаты были сопоставлены с данными ретроспективного анализа 128 историй болезни пациентов с бактериальными инфекциями с гнойным менингитом за 2005—2007 гг. и 5 больных (с менинго-, пневмококковой, гемофильной инфекцией, листериозом, энтеровирусным заболеванием) с менингитами за 2013—2014 гг.

Всем больным проводили общепринятое клинико-неврологическое, лабораторное и инструментальное обследование (общий анализ крови, мочи, рентген грудной клетки, придаточных пазух носа, ЭКГ, биохимический анализ крови). Подсчет клеток, определение уровня белка, глюкозы в ЦСЖ проводили рутинными методами в клинической лаборатории больницы. В качестве дифференциальных признаков активности системного воспалительного ответа определяли содержание С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови, лактата в ЦСЖ [10, 20]. Устанавливали также иммунофенотипическую характеристику клеток ЦСЖ больных с нейролейкемией.

Бактериологическое исследование осуществляли в микробиологической лаборатории больницы. Оно включало общепринятые методики: 1) микроскопию мазков ЦСЖ, окрашенных по Граму; 2) постановку реакции латекс-агглютинации (иммунохимический анализ) в качестве экспресс-метода для обнаружения специфических антигенов основных возбудителей бактериальных инфекций в ЦСЖ [21]; 3) классический бактериологический метод посева ЦСЖ и крови на питательных средах​1​᠎ [22]; 4) ПЦР.

Наряду с лабораторными исследованиями использовали современные лучевые методы диагностики: МСКТ, МРТ головного мозга.

Лечебные принципы

Лечение должно быть дифференцированным, т.е. зависеть от вида нейроинфекции т.к. не существует эффективной этиотропной терапии:

• при бактериальных гнойных менингитах и вирусных энцефалитах в острый период заболевания назначается антибактериальные и противовирусные препараты;
• патогенетические терапевтические мероприятия включают в себя прием противоотечных, противосудорожных, дезинтоксикационных средств, не менее важными являются: поддержание адекватной оксигенации, коррекция водно-электролитных и кислотно-щелочных нарушений;
• симптоматическое лечение ( жаропонижающая, общеукрепляющая витаминотерапия).

Разновидности

Нейроинфекции у детей и взрослых могут протекать в острой и хронической форме. К острым относят следующие болезни:

• миелит;
• столбняк;
• энцефалит;
• бешенство;
• менингит;
• арахноидит.

Хронические разновидности, которые имеет нейроинфекция мозга:

• бруцеллёз;
• нейросифилис;
• нейробруцеллёз;
• нейроСПИД.

Нейроинфекция по МКБ не имеет собственного кода, но кодировку имеют патологии, которые входят в данную группу. К примеру, код бешенства по МКБ-10 – А82.