Микроангиопатия головного мозга: что это такое, симптомы, лечение, прогноз

Микроангиопатия головного мозга — это поражение мельчайших сосудов, капилляров локализованных в церебральных структурах. Происходят патологические изменения стенок, сужение или полная закупорка сосудов.

Заболевание не проявляет себя до тех пор, пока организм способен справиться с нарушениями трофики, питания нервных тканей.

В некоторых случаях и приближающаяся катастрофа не заметна, потому клиника крайне вариативна. Зависит от индивидуальных особенностей организма и локализации процесса.

Как правило, патология поражает сразу все капилляры головного мозга, но не в равной мере. При оценке состояния человека обнаруживаются отдельные, наиболее крупные очаги. Это облегчает прицельную терапию, если требуется проведение хирургического лечения.

Коррекция в основном медикаментозная. При неэффективности назначается операция.

Механизм развития

В основе лежит несколько провоцирующих факторов. Они встречаются вместе или раздельно. Это скорее дело случая. Всего можно назвать 4 основных пути:

• Стабильно высокие уровни артериального давления. Изменение характера кровотока по магистральным сосудам приводит к стенозу (сужению) артерий, падению их эластичности и рефлекторному нарушению тонуса капилляров.

Кроме того, негативные факторы, провоцирующие повышение показателей АД (обычно гормональные или токсические, при курении, потреблении спиртного), могут тем же образом влиять и на мелкие сосуды.

Тогда процесс приобретает комплексный характер. Страдает весь головной мозг. Такое количество негативных факторов приближает инсульт с каждым днем.

• Невозможность регулирования тонуса сосудов, изменение их физических свойств из-за гормональной нестабильности. Хрестоматийный пример такого расстройства — сахарный диабет.

Если не проводить лечение, организм просто не может обеспечить гомеостаз (положение равновесия). Отсюда изменение тонуса капилляров, также артерий, вен.

Тяжелые осложнения возникают в перспективе короткого времени. Пациенты ходят по краю постоянно.

• Неправильная работа иммунной системы. В результате развивается активный синтез комплексов антиген-антитело, а за ним формирование особого белкового конгломерата— амилоида.

Это вещество оседает на стенках сосудов и провоцирует дегенеративные изменения в перспективе короткого времени. Подобный механизм относится к аутоиммунным. Считается непростым в плане коррекции и опасным, поскольку перспективы туманны.

• Также возможно отложение минеральных солей на стенках капилляров. В основном кальция. Это сравнительно частый механизм, встречается у детей до года. В тот же период и диагностируется.

На начальных стадиях симптоматика не заметна, по мере прогрессирования наступает ухудшение состояния здоровья.

Объективно клиника представленная проявлениями неспецифического неврологического дефицита. Наблюдаются головные боли, тошнота, нарушение ориентации в пространстве и прочие, которые нельзя привязать к конкретному заболеванию.

Внимание:

Если не взять ситуацию под контроль, последствия плачевные. Дальнейшее развитие дефицита, инсульт, инвалидность или смерть.

Сроки негативного сценария от начала и до конца различны. У большинства пациентов в результате компенсации организма, адаптации нарушенного кровотока формируются коллатерали. То есть параллельные, дополнительные сети капилляров, которых не было изначально.

Если они достаточно сформированы, нарушения будут не столь заметны и «час икс» наступит позднее. Насколько — не скажет никто.

Симптомы очагового глиоза белого вещества

Клиническая симптоматика определяется размерами, локализацией, прогрессированием нейроглиальных скоплений:

• Сильные головные боли – диффузный вид;
• Нестабильность артериального давления, частые гипертонические кризы;
• Шаткая походка, нарушение координации;
• Снижение мнестических функций;
• Ухудшение памяти.

Терапевтические методики оказываются неэффективными при наличии диффузных перивентрикулярных очагов. Крупные скопления у ребенка прослеживаются редко, поэтому симптомы не возникают.

Чем опасен глиоз – прогноз жизни и здоровью

Прогноз жизни зависит от основной причины возникновения заболевания. Клинические симптомы определяются выраженностью повреждения белого вещества. Затрагивание функциональных центров дыхания, кровообращения может привести к летальному исходу. Опасны энцефалиты и менингиты, которые нередко приводят к неблагоприятному прогнозу, летальному исходу.

Незначительная симптоматика, благоприятный исход при глиозе в лобных долях мозга. Субкортикальные виды представляют опасность при диффузном распространении.

Классификация

Основной способ подразделения основан на типах патологического процесса, его происхождении.

Гипертоническая форма

Как и следует из названия, развивается, преимущественно, у пациентов с одноименным диагнозом. Но не всегда. Симптоматический рост показателя АД на фоне прочих заболеваний дает тот же эффект.

Чем дольше существует нарушение, чем выше цифры тонометра, тем существеннее риски.

Подспудно патологический процесс присутствует у большинства больных, но диагностируется не весь массив ситуаций, потому как врачи заняты оценкой состояния артерий, а капилляры остаются без внимания, что неправильно.

Церебральная микроангиопатия амилоидного типа

Сопряжена с накоплением этого белкового вещества в структурах капилляров. Приводит к довольно быстрому становлению неврологического дефицита.

Встречается, преимущественно, у больных за 60, что связано с образом жизни и перенесенными болезнями. Но половозрастных особенностей отклонение не имеет.

Патология аутоиммунная, требует коррекции функциональной активности защитных сил тела.

Лентикулостриарный тип

Сопряжен с отложением на стенках сосудов солей кальция, чего в норме не бывает. Процесс прогрессирует крайне медленно, потому и симптомы появляются поздно.

Диагностируется заболевание в основном у детей. Согласно исследованиям, расстройство встречается у каждого шестого родившегося. В России — четвертого.

Не всегда это состояние считается болезнью. Есть мнение, что речь о варианте физиологической нормы.

Если нет симптомов и характер трофики нервных тканей не изменен, это особенность организма, а не патология.

Диабетическая форма

Одна из наиболее распространенных. Возникает как осложнение названного эндокринного расстройства. Диабетическая ангиопатия протекает тяжело, провоцирует критические нарушения церебрального кровотока, поскольку поражены и артерии.

Если подобран правильный курс лечения, состояние под частичным контролем, вероятность негативных последствий не столь высокая. Возможна и полная коррекция.

Но эффективность мероприятий и конечный результат зависят от самого пациента, его готовности выполнять рекомендации специалиста и дисциплинированности.

Встречаются и классификации по течению патологического процесса. Так, ангиопатия может быть с наличием очагов глиоза (рубцов, шрамов) и без таковых. Первый вариант встречается реже в полтора-два раза.

Возможно подразделение патологии по объему поражения. Обширный тип сопровождается формированием множества участков нарушенной работы сосудов.

Внимание:

Единичные очаги дают вялую симптоматику, гораздо лучше лечатся. Потому как локализация понятна, к тому же можно четко отслеживать динамику процесса.

Типизации используются для описания патологии в документации и разработки методов терапии.

Очаги на МРТ головного мозга: что значит?

Результатом магнитно-резонансной томографии является серия послойных снимков исследуемой области. На изображениях здоровые ткани выглядят как чередующиеся светлые и темные участки, что зависит от концентрации в них жидкости и применяемой импульсной последовательности. По срезам врач-рентгенолог оценивает:

• развитость и положение отдельных структур;
• соответствие интенсивности МР-сигнала норме;
• состояние извилин и борозд;
• размеры и строение желудочковой системы и подпаутинного пространства;
• параметры слуховых проходов, глазниц, придаточных синусов;
• структуру сосудистого русла;
• строение черепных нервов и церебральных оболочек;
• наличие признаков патологии (очаговые изменения, отек, воспаление, повреждения стенок артерий и вен).

Липома четверохолмной цистерны на МРТ (обведена кругом)
МРТ назначают, если у пациента наблюдаются неврологические отклонения, обусловленные поражением мозговой ткани. Симптомами могут быть:

• головные боли;
• нарушения координации движений;
• дисфункции органов слуха или зрения;
• нарушения концентрации внимания;
• расстройства памяти;
• проблемы со сном;
• психоэмоциональные расстройства;
• парезы/параличи конечностей и/или мышц лица;
• чувствительные нарушения;
• судороги и пр.

Магнитно-резонансная томография головы позволяет врачу точно определить локализацию очаговых изменений и выяснить природу плохого самочувствия у пациента. В ДЦ «Магнит» на вооружении специалистов новейшие аппараты для МР-сканирования, которые позволяют с высокой достоверностью провести исследование.

Симптомы

Клиническая картина на начальных и даже развитых стадиях смазанная. Потому как не всегда микроангиопатия приводит к выраженным нарушениям кровотока. На это требуется время.

Также организм компенсирует расстройство, наращивая объемы питания за счет формирования новых сетей капилляров. Так называемых коллатералей.

Они не могут заменить функциональные структуры полностью, но этого достаточно.

Также нужно учитывать количество очагов, их размеры, тип самой микроангиопатии. Индивидуальные особенности организма. Такой массив факторов делает подведение клиники к общему знаменателю трудной задачей.

Встречаются следующие признаки, с той или иной интенсивностью и выраженностью и на разных сроках:

• Головная боль. Сила дискомфорта различна. По характеру он давящий, стреляющий, жгучий. Расположен в лобной, височной долях. Возможно иное расположение. Интенсивность растет после физической нагрузки, стресса, курения. Потребления кофе, спиртного, перемены климатической зоны и при воздействии прочих негативных факторов.

Боли приступообразные. Проходят сами через несколько минут или часов. Препараты позволяют устранить дискомфорт быстрее.

• Головокружение. Невозможность нормально ориентироваться в пространстве. Обычно малой интенсивности.
• По причине недостаточного кровотока, пациент становится более чувствительным к агрессивным факторам внешней среды. Перемены погоды, вегетососудистые кризы, скачки артериального давления на фоне нового температурного режима, например, при переезде в другой регион, климатическую зону. Женщины куда более тяжело переживают предменструальный синдром и т.д.
• Тошнота. Редко рвота. Единичные эпизоды и то не всегда.
• Наблюдается и невозможность нормально управлять собственным телом. Слабость в конечностях, неуклюжесть, шаткость походки, дискомфорт в мышцах, ощущение свинцовой тяжести. Все это части одного целого.
• Астенические явления. Человек постоянно ощущает усталость. Разбитость, быстрая утомляемость, сонливость независимо от времени суток. Все эти признаки недостаточной трофики церебральных тканей. Мозг переходит в «экономичный» режим и не столь активно тратит энергию.
• Поведенческие нарушения. Агрессивность, плаксивость, раздражительность без видимой причины.
• Проблемы с мышлением и когнитивной сферой. Снижение скорости и продуктивности, рассеянность, забывчивость, дефицит внимания, невозможность сконцентрироваться на предмете.
• Очаговые неврологические признаки. Нарушения со стороны органов чувств, высшей нервной деятельности. В тяжелых случаях наблюдаются расстройства речи, пациент не может выполнять арифметические действия, писать, читать и т.д.

Это не столь выражено, как при инсульте, но обращает на себя достаточно внимания. Подобные признаки возможны только при поражении головного мозга. Какого именно плана — сосудистого, опухолевого, токсического или иного, нужно быстрее выяснять.

В редких случаях возможны обморочные, синкопальные состояния. Они указывают на прогрессирующее нарушение церебрального кровотока, свидетельствуют в пользу тяжести процесса. Вероятен инсульт в ближайшее время.

Симптомы — ненадежный диагностический критерий. Однако их обязательно нужно учитывать.

Введение

Церебральная микроангиопатия (ЦМА), или болезнь мелких сосудов мозга, может быть обусловлена группой патологических процессов, гетерогенных по этиологическому фактору, которые поражают мелкие артерии, артериолы, венулы и капилляры мозга. Ассоциированная с возрастом и/или артериальной гипертензией церебральная ангиопатия и возрастзависимая церебральная амилоидная ангиопатия считаются наиболее распространенными спорадическими формами поражения мелких сосудов мозга. Термин «гипертоническая ангиопатия» широко используется, но в некоторой степени вводит в заблуждение с точки зрения того, что ангиопатия не всегда обязательно связана именно с гипертонией, а зачастую зависит и от других сосудистых факторов риска, таких как атеросклероз, сахарный диабет, возраст и др.

Патогенетические аспекты

Последствием микроангиопатии является поражение паренхимы головного мозга, включающее лакунарные инфаркты, ишемические поражения белого вещества и внутримозговые кровоизлияния, расположенные преимущественно в структурах подкоркового отдела. Согласно современным стандартам STRIVЕ, МРТ-(магнитно-резонансная томография)-признаками ЦМА являются недавние малые субкортикальные инфаркты, лакуны, гиперинтенсивность белого вещества, расширенные периваскулярные пространства, микрокровоизлияния, атрофия вещества головного мозга [1]. За последние несколько десятилетий были накоплены доказательства относительно распространенности, клинической значимости и прогностической ценности каждого из этих изменений. В настоящее время абсолютно понятно, что эти структурные изменения связаны с такими клиническими проявлениями, как инсульт, когнитивные нарушения, психические и двигательные расстройства, инвалидность и даже летальность. В целом они рассматриваются как маркеры негативного прогноза [1, 2]. Механизмы, связанные с сосудистым повреждением паренхимы мозга, неоднородны и не полностью понятны. Но очевидно, что начальным этапом нарушения сосудистой стенки является нарушение функции эндотелия. Эндотелий представляет собой динамичный орган, выполняющий роль функционального и структурного барьера между кровью и стенкой сосуда. Эндотелиальные клетки – главный регулятор сосудистого гомеостаза, обусловливающий правильное взаимодействие между циркулирующими клетками крови и гладкомышечными клетками сосудистой стенки. Эндотелий модулирует кровоток, контролирует проницаемость для компонентов плазмы, влияет на адгезию и агрегацию тромбоцитов и лейкоцитов. Эндотелиальная дисфункция в настоящее время рассматривается как один из стержневых механизмов структурно-функционального изменения мозговых сосудов при ЦМА [1]. Фундаментальным признаком дисфункции эндотелия служит нарушение биодоступности оксида азота (NO) и, соответственно, уменьшение сосудистой дилатации на эндотелиальные раздражители.

Основное последствие нарушения эндотелийзависимой вазодилатации – это увеличение периферического сопротивления. Артериальная ригидность способствует увеличению импульсного давления, а это гемодинамический стрессор для мозга, поскольку последний имеет низкую резистентность к пульсовому ударному потоку. Ударное давление в первую очередь наносит ущерб сосудам головного мозга мелкого калибра. Нарушение функционирования пенетрирующих артерий и артериол приводит к расстройству механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения и нарушению целостности гематоэнцефалического барьера [3]. Повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера сопровождается экстравазацией компонентов плазмы как непосредственно в артериальную стенку (что способствует ее утолщению и дезинтеграции), так и в прилегающие области мозга с развитием периваскулярного отека (что может быть одним из механизмов поражения белого вещества), а также процессами асептического воспаления. Дополнительно собственно вазоконстрикция приводит к локальным иммунологическим воспалительным реакциям, аггрегации тромбоцитов, образованию тромбов. Эти процессы завершаются гистопатологическими нарушениями дистальных сосудов, такими как артериосклероз, липогиалиноз, фибриноидный некроз и микроаневризмы, которые могут сосуществовать в различных комбинациях. Эти изменения – важный этап, предшествующий повреждению ткани мозга. Пролонгирование этих процессов влечет за собой нарушение функционирования мембран нервных клеток и их аксонов. Нейрональные мембраны отличаются высоким метаболизмом, обусловленным ферментной активностью встроенных в них энзимных комплексов, которые обеспечивают функционирование рецепторов. Снижение метаболизма фосфолипидов мембран в условиях ухудшения перфузии – ключевой момент для формирования «порочных кругов» и развития целого каскада патофизиологических реакций, в первую очередь эксайтотоксического, и запуска механизмов «программируемой» гибели клеток (апоптоза).

Ввиду более неблагоприятных условий кровоснабжения подкорковое и перивентрикулярное белое вещество полушарий головного мозга может страдать в большей степени, чем серое вещество мозга, чем обусловлена клиническая картина хронической ишемии мозга. В результате повреждения мелких сосудов головного мозга нарушается перфузия в лобных-подкорковых областях мозга. В белом веществе появляются обширные зоны неполных инфарктов с демиелинизацией, утратой олигодендроцитов и аксонов.

В последнее время накапливаются работы, показывающие связь артериальной ригидности и структурных изменений головного мозга [4, 5].

Клиническая манифестация ЦМА

Клинические проявления широко варьируются в зависимости от тяжести и локализации повреждения паренхимы мозга, хотя полной параллели между МРТ-находками и клинической картиной не наблюдается. Некоторые пожилые люди с МРТ-признаками ЦМА не имеют никаких заметных симптомов. Такую форму иногда называют «молчащей» ЦМА. Но у большинства имеется отчетливая клиническая картина, представляющая собой комбинацию прогрессирующего когнитивного дефицита, нарушения походки, дисфункции сфинктеров и психических расстройств.

Когнитивные нарушения. ЦМА, ассоциированная с возрастом и/или артериальной гипертензией, остается основной причиной сосудистых когнитивных нарушений. Как минимум 45% от всех случаев деменции связаны с ЦМА. МРТ-предиктором сосудистой деменции являются «молчащие» лакунарные инфаркты, протекающие бессимптомно [6]. К отличительным особенностям сосудистых когнитивных расстройств относятся нарушение исполнительных функций, снижение внимания, замедление скорости обработки информации, снижение беглости речи и отсроченного припоминания.

Нарушение походки и равновесия часто встречается в популяции пожилых людей, что повышает риск падений, госпитализаций и смертности. Нарушение походки считается вторым по распространенности последствием ЦМА после когнитивных нарушений [7]. Походка характеризуется замедлением и укорочением шага (шаркающая старческая походка мелкими шажками), нарушением размеренности (каденции) ходьбы, расширением базы ходьбы и трудностями ее инициации (проблемы первого шага). Среди МРТ-маркеров ЦМА гиперинтенсивность белого вещества наиболее тесно связана с нарушениями равновесия и походки, в первую очередь с замедлением и укорочение шага [8].

Психические симптомы, возникающие в результате ЦМА, в основном включают депрессию, тревогу, расторможенность, апатию, нарушение сна, аппетита, в отдельных случаях – возбуждение, галлюцинации [9]. Установлено, что психические нарушения (депрессия и расторможенность) в большей мере зависят от множественных церебральных микрокровоизлияний.

Сфинктерные нарушения сопутствуют когнитивному дефициту у больных этой категории, но часто не рассматриваются клиницистами как церебральный симптом. Нарушения мочеиспускания включают никтурию, недержание мочи, учащение мочеиспускания, непроизвольные позывы на мочеиспускание. Самый частый симптом – никтурия, которая встречается приблизительно у 60% больных ЦМА. 20% больных (каждый пятый пациент) страдают от учащенного мочеиспускания, непроизвольных позывов и недержания мочи. Учащенное мочеиспускание и никтурия преобладают у мужчин, в то время как женщины чаще жалуются на недержание мочи. В целом сфинктерные нарушения зависят от степени поражения белого вещества перивентрикулярной области [10].

Клиническая диагностика ЦМА

Прогрессирование заболевания у части больных может приводить к развитию деменции с ограничением базовых видов повседневной активности, зависимости от посторонней помощи. Прогрессирование двигательных нарушений (ходьбы и равновесия) часто приводит к падениям, которые в значительной степени ограничивают мобильность пациента. Бремя сосудистой деменции для пациента, его окружения и общества в целом – важный фактор, побуждающий врача к ранней патогенетической терапии, направленной на предупреждение прогрессирования заболевания, стабилизацию функциональных способностей пациента. Выявление снижения когнитивных способностей на ранних стадиях болезни у пациентов этой категории может предоставлять уникальную возможность для проведения профилактической терапии, предупреждающей развитие сосудистой деменции. Однако длительное время ЦМА протекает асимптомно и обычно игнорируется. Поэтому важно ориентироваться не только на нарушения когнитивной функции, но и на неспецифические церебральные симптомы. Наиболее ранним клиническим маркером недостаточности церебральной перфузии являются расстройства тревожно-депрессивного спектра, проявляющиеся множеством неспецифических жалоб – преимущественно астенического круга, за фасадом которых скрываются мягкие когнитивные нарушения. Обычно это нарушение регуляторных когнитивных функций и внимания при полном сохранении бытовой независимости и профессиональных навыков.

Эти больные редко жалуются на грусть, печальное настроение, тоскливое ожидание будущего. Напротив, неспецифические соматические симптомы депрессии выдвигаются пациентами как главные жалобы (астения, быстрая утомляемость, боли, плохой сон, снижение аппетита и др.). Тревога часто сопровождает депрессию позднего возраста. Маской психических симптомов депрессии также могут быть раздражительность, ворчливость, которые окружающими часто рассматриваются как особенности пожилого возраста. Трудности диагностики депрессии у пожилых людей связаны не только с особенностями клинической картины депрессии, но и с преимущественным обращением больных этой категории к врачам общесоматического профиля, не имеющим навыков и опыта в оценке психического статуса. Однако заподозрить заболевание можно при наличии отдельных симптомов тревоги и/или депрессии, что доступно врачу любой специализации. Важно, что тревожно-депрессивные симптомы сопряжены с нарушениями в других функциональных сферах.

Сочетание нарушения концентрации внимания с легкими или умеренными симптомами тревожно-депрессивного спектра и едва заметными изменениями походки в виде замедления, укорочения шага, неустойчивости свидетельствуют о клиническом дебюте сосудистой энцефалопатии. Типично, что предъявляемые пациентами жалобы формально не связаны с объективными находками в неврологическом статусе. Поэтому клиницисту необходимо активно подробно расспрашивать пациента об ощущениях, скрывающихся за той или иной жалобой. Например, жалоба на головокружение часто означает не иллюзию движения, а постуральную неустойчивость; жалоба на постоянное ощущение тяжести в голове является субъективным коррелятом когнитивных нарушений. Навык расспроса пациента крайне важен для правильной оценки клинической картины в дебюте заболевания. Комбинация аффективных симптомов с мягкими когнитивными нарушениями и легкими затруднениями походки может быть показанием к проведению МРТ-исследования головного мозга, которое помогает верифицировать различные варианты морфологических изменений, связанных с патологией мелких мозговых артерий, главные из которых – диффузное поражение белого вещества (лейкоэнцефалопатия), лакунарные инфаркты, микрокровоизлияния, вторичная церебральная атрофия.

При прогрессировании заболевания усугубляется когнитивный дефицит. Врачу не следует пренебрегать активной жалобой пациента на забывчивость. Необходимо проанализировать, как «забывчивость» пациента отражается на его ежедневном функционировании. Также важно получить объективное свидетельство родственников о чрезмерной забывчивости пациента в последнее время. Например, свидетельство о том, что пациент не может запомнить новые имена, имеет затруднения при счетных операциях. Умеренные когнитивные нарушения характеризуются постоянной забывчивостью, утомляемостью при выполнении обычной умственной работы. Описанные нарушения вызывают у пациента затруднения, но не лишают его независимости. Такой пациент не может правильно организовать свою деятельность, быстро устает, часто допускает ошибки из-за невнимательности. При беседе с пациентом врач может заметить, что пациент затрудняется самостоятельно полно изложить анамнез, не понимает рекомендаций врача. Если такой пациент оказывается на приеме у врача с сопровождающим, например родственником, то при попытке ответить на вопрос врача он поворачивается к сопровождающему лицу, ища поддержки или подсказки. Данный феномен получил название «симптом поворачивающейся головы». Наличие множества неспецифических жалоб пожилого пациента также должно настораживать клинициста, особенно если пациент не может объяснить их суть. Когнитивные нарушения сосудистой природы обязательно сопровождаются нарушениями со стороны неврологического статуса, в частности почти всегда нарушается походка. Эти нарушения походки легко может рассмотреть даже врач, не имеющий навыков неврологического осмотра. Походка у пациента становится замедленной, он испытывает трудности при начале ходьбы, поворотах, иногда шаркает, могут быть падения. В целом походка напоминает «осторожную» ходьбу. Пациент может активно жаловаться на неустойчивость.

Синдромальная диагностика включает установление факта снижения когнитивных способностей по сравнению с индивидуальной нормой и оценку тяжести когнитивных нарушений. Значительную помощь в синдромальной диагностике могут оказать нейпсихологические тесты. Простой в использовании тест Мини-Ког (Mini-Cog) применяется для скрининговой оценки когнитивной сферы. Наиболее чувствительной и специфичной к умеренным когнитивным нарушениям является Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCa), включающая исследование различных когнитивных сфер: концентрация внимания, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентация.

На втором этапе диагностического поиска осуществляется определение наиболее вероятной причины когнитивных расстройств, т.е. осуществляется нозологическая диагностика. При подозрении на наличие когнитивного дефицита в анамнезе у пациента следует попытаться выявить и взвесить факторы риска сосудистых когнитивных нарушений: артериальную гипертензию неустановленной давности, наличие избыточной массы тела, кардиальную патологию, нарушение гликемического контроля и др. Соматическое обследование абсолютно необходимо для диагностики ведущего сосудистого фактора риска либо равноценного комплекса таких факторов, например метаболического синдрома.

Для верификации сосудистой природы когнитивных нарушений большое значение имеют результаты нейровизуализации. В соответствии с современными требованиями диагноз сосудистых когнитивных расстройств не является правомерным в отсутствие нейровизуализационного подтверждения. Оценка структурных изменений, ассоциированных с микроангиопатией, значительно улучшилась за последнее десятилетие с достижениями в области нейровизуализации.

Терапевтические подходы

Существует все больше доказательств того, что ЦМА является более динамичным процессом, чем первоначально считалось. Повреждения прогрессируют с течением времени, а долгосрочный результат по влиянию на повреждение головного мозга значительно различается, что открывает беспрецедентные возможности целевой терапии. На ранних этапах ЦМА лечение проводится с учетом факторов риска, имеет целью предотвратить или значительно замедлить прогрессирование заболевания, в т.ч. развитие острых состояний.

Основные стратегии:

• нормализация артериального давления (АД), углеводного и липидного обменов при их нарушении;
• борьба с курением, ожирением и с гиподинамией;
• ограничение употребления алкоголя, соли, животных жиров.

Для реализации этих мероприятий в первую очередь следует мотивировать пациента к соблюдению правильной диеты, богатой антиоксидантами, расширению физической активности. Лица, предпочитающие т.н. средиземноморскую диету, реже имеют когнитивные нарушения [11]. Многочисленные исследования демонстрируют пользу снижения АД до целевого уровня: систолического АД менее 130 мм рт.ст., в первую очередь в отношении лакунарных инсультов [12]. В настоящее время пересматривается позиция в отношении статинов. Если ранее считалось, что статины необходимы в первую очередь для снижения уровня липопротеидов низкой плотности, то теперь мы имеем убедительные доказательства их кардиоваскулярной протекции. Статины улучшают вазомоторный резерв и функцию эндотелия благодаря ингибированию продукции васкулярного супероксида [13] и улучшению биодоступности NO. Таким образом, антиоксидантные свойства статинов начинают рассматриваться как самостоятельный терапевтический эффект у больных ЦМА. В то же время широкомасштабные исследования применения антиагрегантной терапии больных ЦАМ демонстрируют противоречивые данные в отношении целевых симптомов [14]. Вероятно, наибольшую пользу от использования антиагрегантов могут получить некоторые отдельные категории больных, например пациенты с сахарным диабетом. Использование витаминов В12, фолатов и витамина Е также оказывается полезным в отдельных случаях. С возрастом снижается всасываемость витамина В12 – важного кофермента в когнитивных процессах. Ежегодное тестирование уровня витамина В12 после 65 лет – весьма значимый аспект профилактики когнитивного дефицита, связанного с гиповитаминозом.

Безусловно, система данных мероприятий оказывает положительное действие на эндотелиальную функцию и систему NO, но она не оптимальна, что предполагает поиск более эффективных средств, воздействующих как на эндотелий, так и на клинические симптомы. Одним из кандидатов целевого воздействия на эндотелий и клеточные мембраны является экстракт Гингко Билоба (ЭГБ). Листья гинкго билоба, «живого ископаемого», использовались в качестве традиционной фитотерапии в течение сотен лет в Китае. Сегодня препараты на основе ЭГБ широко используются как на Востоке, так и на Западе. Лекарственные растения набирают популярность благодаря различным преимуществам, которыми они обладают, такими как меньшее число побочных эффектов, относительно низкая стоимость и высокая доступность, а также высокая приверженность больных лечению из-за долгой истории их использования. Исследования ЭГБ (EGb 761) продолжаются уже много лет. Ранние исследования показали, что экстракт превосходил плацебо в улучшении симптомов деменции, и это было подтверждено более поздними исследованиями. GINDEM-NP-, GOTADAY- и GOT-IT-исследования показали, что при приеме 240 мг/сут EGb 761 улучшались когнитивные функции, уменьшались нейропсихиатрические симптомы, повышались активность повседневной жизни и качество жизни пациентов с легкой и умеренной деменцией по сравнению с плацебо, причем результаты воспроизводились в независимых исследованиях.

В настоящее время его применению с целью сосудистой защиты уделяется большое внимание. Было показано, что ЭГБ действует как антиоксидант и поглотитель свободных радикалов, стабилизатор мембран, ингибитор активирующего тромбоциты фактора, вазодилататор и регулятор метаболизма [15]. Накапливается все большее число клинических исследований о применении ЭГБ в терапии сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний периферических сосудов и диабетических сосудистых осложнений. Более 40 экспериментальных исследований показали, что ЭГБ оказывает значительное защитное действие на экспериментальную очаговую ишемию головного мозга [16].

ЭГБ хорошо сочетается с большинством медикаментов, включая антигипертензивные препараты. Тем не менее рекомендуется контроль АД, когда пациент только начинает принимать ЭГБ, поскольку в отдельных исследованиях было показано, что гинкго билоба снижает АД [17]. Но результаты большинства специальных исследований свидетельствуют, что гинго билоба не влияет на АД [18, 19]. Лекарство безопасно использовать больными, принимающими антиагреганты. В нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях показано, что гинкго билоба не увеличивает риска кровотечения при добавлении к аспирину в дозе до 500 мг/сут [20, 21]. Безопасность и переносимость EGb 761 оказались превосходными при различных дозах препарата [22].

Заключение

Ранняя диагностика и лечение клинических проявлений ЦМА – важнейшие компоненты профилактики сосудистой деменции. Включение безопасного препарата на основе ЭГБ в комплексное лечение ЦМА патогенетически оправдано и может повышать доступность лечения для больных этой категории.

Причины

Факторы развития различны. Среди возможных:

• Перенесенные тяжелые инфекционные процессы. Особенно затрагивающие головной мозг. Именно такое расстройство зачастую и становится триггером, спусковым механизмом амилоидоза. Иммунитет начинает неадекватно реагировать на мнимые раздражители.
• Сердечнососудистые патологии. Уже названная гипертоническая болезнь или симптоматический рост АД.
• Сахарный диабет. Настоящий бич пациентов с таким диагнозом — проблемы с сосудами разных калибров по всему телу. Помимо, возможно влияние и прочих гормональных заболеваний. Вроде патологий щитовидки, надпочечников.
• Курение, алкоголизм. Вредные привычки.
• Также избыточная физическая активность.
• Генетические нарушения.
• Сбои в работе иммунной системы. На фоне прочих расстройств или же в качестве первичного отклонения, что случается редко.

Микроангиопатия сосудов головного мозга может быть полиэтиологической, то есть обусловленной группой причин. Все они берутся в расчет для определения путей фундаментального лечения.

Разновидности заболевания

Микроангиопатия головного мозга подразделяется на четыре формы:

• Церебральный амилоидный тип болезни. Данная форма формируется в ответ на патологическое отложение белка, а появляется чаще всего в пожилом возрасте.
• Лентикулостриарный вид. В группе риска по данному заболевания находятся дети. По последним данным микроангиопатия такого типа является вариантом нормы, но требующим постоянного наблюдения.
• Диабетическая форма болезни. При прогрессировании сахарного диабета наблюдается нарастание синдрома церебральных проявлений.
• Гипертонический тип микроангиопатии характерен для пациентов, страдающих гипертонической болезнью.

В том или ином случае увеличивается выработка коллагена и гликопротеинов, что приводит к утолщению мембраны капилляров. Итогом становится снижение качества обменных процессов, ухудшение питания в месте поражения сосудов, формирование очагов глиоза.

Диагностика

Обследование — задача врачей-неврологов. При необходимости привлекается специалист по сосудистой хирургии.

Перечень мероприятий идентичен всегда, с незначительными отклонениями:

• Устный опрос больного. Нужно выявить жалобы, составить список симптомов. Это позволит определиться с направлением дальнейшей диагностики.
• Сбор анамнеза. В особенности: перенесенные в недавнем прошлом инфекционные процессы, текущие и хронические патологии, семейная история болезней, вредные привычки.
• Общий и биохимический анализы крови.
• Электроэнцефалография. Чтобы определить функциональную активность церебральных структур.
• МРТ или КТ головного мозга. Возможно проведение сразу двух исследований. Используется для выявления локализации, количества очагов, тяжести течения расстройства.

Также возможно проведение допплерографии и дуплексного сканирования. Чтобы определить качество трофики нервных тканей.

Что означают белые и черные пятна на снимках МРТ?

Зоны измененного МР-сигнала могут означать:

• ишемию тканей;
• отек;
• некроз;
• гнойное расплавление;
• опухолевую трансформацию;
• метастатическое поражение;
• глиоз;
• демиелинизацию;
• дегенерацию и др.

Врач-рентгенолог описывает интенсивность сигнала, размеры и локализацию очага. С учетом полученных сведений, жалоб пациента и данных предыдущих обследований специалист может предположить природу патологических изменений.

Острый рассеянный энцефаломиелит на МРТ

Лечение

Терапия предполагает решение трех задач. Устранение первопричины, купирование симптомов, предотвращение осложнений.

Метода два: консервативный либо оперативный. В подавляющем большинстве случаев хватает применения медикаментов и, по необходимости, коррекции образа жизни. Какие лекарства назначаются?

При гипертонии и симптоматическом росте давления:

• Средства для снижения АД. Бета-блокаторы (Пропранолол, Анаприлин, Метопролол), ингибиторы АПФ (периндоприл в разных вариациях), антагонисты кальция (Дилтиазем или Верапамил), диуретики (Верошпрон, Гипотиазид), они же мочегонные, также медикаменты центрального действия (Моксонидин).
• Статины. Чтобы скорректировать концентрацию холестерина и прочих липидов в кровеносном русле.

Помимо, пациентам показана коррекция рациона (минимум жиров и до 7 граммов соли в сутки), адекватный питьевой режим (1.3-1.8 литра или больше, по потребности с учетом рекомендаций специалиста).

Сахарный диабет:

• Сахаропонижающие, инсулин по необходимости.
• Статины.

Также возможно использование медикаментов для понижения уровня артериального давления.

Лентикулостриарный тип:

Отложение солей кальция требует коррекции не всегда. Специализированного лечения нет. Используются симптоматические препараты.

Что же касается амилоидной формы:

• Никотиновая кислота. Основное средство борьбы с нарушением.
• Иммунодепрессанты, глюкокортикоиды (Преднизолон и аналоги), цитостатики по потребности. Но таковая возникает крайне редко. Задача этих средств — снизить активность работы защитных сил организма.

Всем категориям пациентов показано систематическое введение витаминно-минеральных комплексов.

Хорошо себя зарекомендовало физиолечение, иглорефлексотерапия.

Хирургическая коррекция нужна крайне редко. Если есть четкие очаги микроангиопатии и наблюдается критическое нарушение питания нервных тканей в этом конкретном участке мозга. При дополнительном условии: препараты не помогают.

Внимание:

Ни одна из названных методик на поздних стадиях не позволяет устранить нарушение тотально, полностью. Никуда не деваются и очаги глиоза, рубца.

Однако есть все шансы взять расстройство под контроль. Более того, организм посредством развития коллатералей и сам справится неплохо. Нужно его только поддержать.

Возможные осложнения

{banner_banstat9}
Последствия встречаются сравнительно редко. От момента развития микроангиопатии и до конечного исхода протекают годы. Однако расслабляться нельзя.

Среди возможных проблем:

• Инсульт. Острое нарушение мозгового кровообращения. Провоцирует отмирание нервных тканей. Тяжелую инвалидность с неврологическим дефицитом. Возможна и даже вероятна гибель человека.
• Дисциркуляторная энцефалопатия. Процесс схожий, но пока нет деструкции церебральных структур.
• Сосудистая деменция. Слабоумие на фоне недостаточного питания головного мозга.

Осложнения развиваются спонтанно. Лечение — единственный способ их предотвратить.

Где появляются очаги глиоза

Если болит голове на фоне нозологии, МРТ определит множественные участки глиальной ткани. Очаги поражают разные отделы мозга. Располагаются с одинаковой вероятностью, как внутри белого вещества, так и поверхностно.

Формы глиоза по структуре очагов:

1. Волокнистая – морфологические дефекты содержат большую часть волокон;
2. Краевая – зоны локализуются поверхностно под оболочкой;
3. Сосудистая – преобладает разрастание мелких капилляров;
4. Анизоморфная – хаотичное расположение глиальных элементов, преобладающих над волокнами;
5. Периваскулярная – нейроглия находится вокруг пораженных сосудов (при васкулитах);
6. Очаговая – ограниченный участок на месте воспаления;
7. Диффузная – распространение процесса на головной и спинной мозг;
8. Супратенториальная – единичные очаги глиоза сосудистого генеза в головном мозге образуются при старении человека, после родов у детей. Течение бессимптомное.

Магнитно-резонансная томография головного мозга позволяет сосчитать очаги глиоза. Томограммы показывают структуру участков. Чем обширнее фокус, тем больше клинических симптомов повреждения ЦНС.

Динамическое обследование (повторное МРТ) позволяет оценить увеличение размеров очагов головного мозга.