АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ МЕНИНГИТОВ

АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ МЕНИНГИТОВ

В настоящей работе представлены антимикробные препараты, которые могут быть применены для этиотропной терапии бактериальных менингитов и инфекций ЦНС. This paper outlines antimicrobial agents which can be used for the etiotropic therapy of bacterial meningitis and CNS infections.

Е.Н. Падейская — д.м.н., профессор, г. Москва Ye.N. Padeiskaya — prof., MD, Moscow

Введение

Гнойно-воспалительные процессы в оболочках и ткани мозга относятся к наиболее тяжелым формам инфекционной патологии. В схемах лечения бактериальных инфекций центральной нервной системы (ЦНС) основное место занимают препараты, высокоактивные в отношении возбудителей заболевания. Важное значение при этой патологии имеют также средства патогенетической и симптоматической терапии, без применения которых практически не может быть обеспечен полный успех лечения. Объем публикации, к сожалению, не позволяет рассмотреть схемы и особенности терапии (в том числе комбинированной) менингитов в зависимости от возбудителя инфекции (включая вопросы лекарственной резистентности), возраста больного, особенностей течения заболевания и ряда других факторов. К концу ХХ столетия разработано большое число высокоэффективных антибактериальных средств, но далеко не все могут применяться для лечения инфекций ЦНС. Основным препятствием является плохое проникновение препарата через гемато-энцефалический барьер (ГЭБ) при воспалительных процессах в оболочках мозга, а также побочные реакции и узкая терапевтическая широта, исключающая повышение дозировки. Таблица 1. Возбудители гнойных менингитов и гнойно-воспалительных процессов ЦНС бактериальнй этиологии

При инфекции ЦНС лечение должно начинаться как можно раньше, и на первых этапах, до идентификации возбудителя, речь идет всегда об эмпирической терапии. При установленном микробиологическом диагнозе (что не всегда просто в случае успешной ранней эмпирической терапии) этиотропное лечение должно проводиться в соответствии с данными по чувствительности возбудителя. Необходимо учитывать возможность смешанной инфекции, в том числе аэробно-анаэробной, в частности при гнойных процессах в ткани мозга. Таблица 2. Химиотерапевтические препараты, которые могут применяться для лечения бактериальных менингитов и бактериальных инфекций ЦНС

Оптимальный препарат для лечения инфекций ЦНС должен удовлетворять следующим требованиям:

1. Это должно быть высокоактивное in vitro соединение с активностью в отношении большинства возбудителей бактериальных менингитов. 2. Предпочтительными являются препараты с низкой молекулярной массой, липофильными свойствами и низкой степенью связывания с белками плазмы. 3. Препарат должен хорошо проникать через ГЭБ при воспалительных процессах в оболочках мозга, обеспечивая бактерицидный эффект в очаге инфекции. Последнее следует специально подчеркнуть, так как даже препарат с бактерицидным типом действия не всегда может обеспечить этот эффект в связи с недостаточной концентрацией в ликворе и ткани мозга. Бактерицидные концентрации особенно важны, так как ЦНС является органом, практически не обеспеченным иммунной защитой, в том числе факторами клеточного иммунитета. Степень проникновения через ГЭБ зависит от особенностей патогенеза заболевания (связано с возбудителем инфекции), стадии болезни, дозы препарата. Концентрационные показатели определяются сроками исследования по отношению к введению препарата, началу курсового лечения и началу заболевания. 4. Преимущество имеют препараты с продленным действием,особенно те, которые медленно (более медленно, чем из крови) выводятся из спинномозговой жидкости (СМЖ). 5. Препарат должен характеризоваться низкой токсичностью, хорошей переносимостью при системном применении, большой терапевтической широтой и не вызывать нежелательных реакций со стороны ЦНС. Не менее важно, чтобы препарат хорошо переносился при введении в спинномозговой канал, интратекально или при орошении раны в случаях мозговой травмы или оперативного вмешательства. Необходимы лекарственные формы для парентерального введения. С другой стороны, несомненную ценность представляют препараты с высокой степенью биодоступности при пероральном введении (более 80%) и одновременно с высокой степенью проникновения в ликвор при менингитах. Такие препараты могут быть применены для лечения менингита перорально обычно после стартовой парентеральной терапии (а иногда — только перорально) у больных со среднетяжелым течением заболевания, сохраненным сознанием, ненарушенным глотанием.
Гнойные менингиты относятся к тяжелой патологии, которая требует ранней, срочной терапии. Антимикробные препараты должны назначаться в максимальных дозах, обеспечивающих бактерицидную концентрацию в ликворе. Нельзя снижать дозы по мере клинического улучшения и нормализации ликвора, так как процесс выздоровления ведет одновременно и к снижению проницаемости ГЭБ для лекарственного препарата.
Таблица 3. Препараты группы цефалоспоринов, применяющиеся для лечения бактериальных менингитов

Таблица 4. Основные характеристики препарата цефтриаксон

Специальная часть

В табл. 1 и представлены микроорганизмы — возбудители бактериальных менингитов и основные группы химиотерапевтических препаратов, которые могут применяться для лечения бактериальных инфекций ЦНС. Не применяются для лечения бактериальных менингитов и инфекций ЦНС препараты группы макролидов, линкозаминов, производные нитрофурана и хинолина, нефторированные хинолоны, тетрациклины, так как они плохо проникают через ГЭБ при воспалении мозговых оболочек и не обеспечивают в ликворе и ткани мозга необходимых терапевтических концентраций. Таблица 5. Эффективность фторхинолонов при бактериальных менингитах при отсутствии лечебного эффекта от предшествующей терапии*

Среди этиотропных препаратов, которые применяют для лечения бактериальных инфекций ЦНС, пока еще нет препарата, удовлетворяющего всем вышеперечисленным ранее требованиям. Тем не менее высокая бактерицидная активность, широкий антибактериальный спектр, концентрации в ликворе, обеспечивающие бактерицидное действие в отношении подавляющего большинства возбудителей бактериальных менингитов, в сочетании с низкой токсичностью и хорошей переносимостью позволяют рассматривать цефалоспорины III и IV поколений

(табл. 3 и ) как важнейшие препараты для лечения бактериальных менингитов, в том числе и для эмпирической терапии, хотя они не решают всех вопросов этиотропного лечения [1 — 7]. Эти препараты различаются по фармакокинетическим характеристикам (определяющим частоту введения в сутки) и особенностям антимикробного спектра. Соответственно различен и выбор препарата для эмпирической терапии и при установленном микробиологическом диагнозе. Особый интерес представляет цефтриаксон. Его высокая активность и достаточно широкий спектр сочетаются с продленным действием; препарат рекомендуется к применению 1 раз в сутки (см. табл. 4). Показана высокая эффективность цефтриаксона при менингитах, вызванных N.meningitidis, H.influenzae, S.pneumoniae, Streptococcus gr.B, S.viridans, S.aureus и S.epidermidis (за исключением штаммов, устойчивых к метициллину), K.pneumoniae, E.coli [3, 6, 8]. Цефтриаксон устойчив к действию b-лактамаз гемофильной палочки и эффективен, когда выделяются штаммы, устойчивые к пенициллинам по этому механизму [1].
Таблица 6. Проникновение офлоксацина (ОФЛ) в СМЖ при гнойном менингите*

Высокую эффективность при менингитах проявляет цефотаксим, близкий по спектру действия к цефтриаксону; исходя из фармакокинетических показателей, его необходимо применять 2 — 3 раза в сутки [5]. При инфекции, вызванной P.aeruginosa, из группы цефалоспоринов показано применение цефтазидима [4]. Цефалоспорин IV поколения цефпиром, по-видимому, сможет занять важное место в терапии бактериальных менингитов (вызванных грамотрицательной флорой и стрептококками), так как обеспечивает высокую концентрацию в ликворе. После введения внутривенно 2 г цефпирома концентрация в СМЖ через 8 и 12 ч составляла 3,63 и 2,26 мг/л, что существенно превышает МПК90 для большинства чувствительных к препарату грамотрицательных бактерий, стрептококков, пневмококков и в 2 — 3 раза — для стафилококков (по данным обзора [9]). Цефалоспорин II поколения — цефуроксим может быть применен для лечения бактериальных менингитов, однако по эффективности уступает препаратам III и IV поколений и требует введения 3 — 4 раза в сутки. Важное место в терапии менингитов в течение десятилетий занимают препараты группы пенициллинов

, в первую очередь бензилпенициллин, затем — ампициллин. Терапевтическая концентрация в ликворе достигается только при условии применения высоких суточных доз препаратов. Ампициллин благодаря более широкому спектру и активности в отношении листерий рассматривается большинством клиницистов как один из основных препаратов для стартовой эмпирической терапии менингитов (особенно у новорожденных), обычно в сочетании с цефалоспоринами. Листерии могут быть причиной менингитов у новорожденных в результате внутриутробного инфицирования, а снижение иммунитета является предрасполагающим фактором для возникновения листерелезного менингита у взрослых. Недостатком пенициллинов, применяющихся при менингитах, является необходимость их введения парентерально 4 — 6 раз в сутки. В последнее время для лечения тяжелых инфекций все большее внимание привлекает препарат меропенем — b-лактамный антибиотик широкого спектра действия из группы
карбапенемов
[10]. Меропенем высокоактивен в отношении энтеробактерий, стрептококков, листерий, значительно более активен, чем цефалоспорины III и IV поколений и аминогликозиды в отношении стафилококков и энтерококков, высокоактивен в отношении анаэробов, в том числе бактероидов (в отношении ряда штаммов превосходит по активности нитроимидазолы). Меропенем хорошо проникает в СМЖ при воспалении мозговых оболочек и рассматривается как важный препарат резерва при неэффективности стандартной стартовой или этиотропной терапии. Меропенем эффективен при бактериальных менингитах в монотерапии, в том числе у детей, и равен или превосходит по эффективности цефалоспорины III поколения или соответствующую комбинированную терапию цефалоспоринами в сочетании с аминогликозидами. Меропенем при менингитах применяют внутривенно: взрослым по 2 г каждые 8 ч, детям по 20 — 40 мг/кг также каждые 8 ч; не рекомендуется назначать препарат детям в возрасте до 3 месяцев [10, 11 — 13]. Меропенем показал значительно более высокую активность при лечении менингитов, вызванных резистентными к пенициллину пневмококками в сравнении с цефалоспоринами, включая препараты IV поколения [3]. В отличие от другого карбапенема — имипенема меропенем значительно более устойчив к инактивации ферментом почек дигидропептидазой-I, и поэтому нет необходимости применять его совместно с циластатином. У больных менингитом меропенем не индуцирует судорожные реакции, что является недостатком имипенема.
Аминогликозиды
— гентамицин, амикацин, тобрамицин, нетилмицин (высокоэффективные в отношении грамотрицательных аэробных бактерий и стафилококков) применяются для лечения менингитов, хотя эти препараты плохо проникают через ГЭБ, характеризуются рядом токсических свойств (нефро-, ото- и нейротоксичностью) и узкой терапевтической широтой. Их применение при бактериальных менингитах, как правило, в комбинированной терапии, показано при инфекциях, вызванных грамотрицательной флорой, чувствительной к аминогликозидам [14]. За последние годы существенно возросло число штаммов грамотрицательных бактерий, устойчивых к гентамицину, и определение чувствительности возбудителя при применении аминогликозидов особенно важно, в том числе и для выбора препарата этой группы. Разработка высокоэффективных цефалоспоринов, меропенема, фторхинолонов (в том числе активного в отношении P.aeruginosa ципрофлоксацина) позволяет в целом ряде случаев избежать применения аминогликозидов, включая и эмпирическую стартовую терапию. Разработка схемы применения аминогликозидов при условии введения суточной дозы в один прием и использование менее токсичных препаратов (в частности, нетимицина в педиатрической практике) позволяет существенно снизить риск побочных действий [15]. Неоднозначно решается вопрос о целесообразности при лечении менингитов
применения эндолюмального введения препаратов
. В настоящее время к этому методу стараются прибегать как можно реже, учитывая высокую эффективность парентерально терапии. Эндолюмбальное введение рассматривается обычно применительно к аминогликозидам (и гентамицину в частности; дозы взрослым — 4 — 8 мг, детям — 5 — 2 мг на введение 1 раз в сутки) [7]. Эндолюмбальное введение препаратов может быть оправдано только в наиболее тяжелых случаях, при неэффективности парентеральной терапии, у лиц на фоне иммунодепрессивных состояний, при возникновении рецидивов заболевания. При подозрении или подтвержденном диагнозе гнойного вентрикулита возможно интравентрикулярное введение, в том числе при инфекции на фоне гидроцефалии. Вопрос о применении антибактериальных препаратов эндолюмбально, интравентрикулярно, местно для орошения раны при черепно-мозговой травме, оперативном вмешательстве, наложении шунта заслуживает специального рассмотрения. Обращает на себя внимание, что в инструкциях по применению антибактериальных препаратов этот метод введения практически не представлен, а препараты, рекомендующиеся для лечения менингитов, не охарактеризованы с точки зрения их переносимости при эндолюбальном введении. В клиниках России в нейрохирургической практике за последние годы для местного применения в ряде случаев используют с положительным результатом растворы диоксидина (в концентрациях 0,1 — 1%); имеется и положительный опыт эндолюмбального введения этого препарата при хорошей переносимости. Препарат хорошо переносится тканью мозга и не вызывает судорожных реакций. К сожалению, отсутствуют публикации, анализирующие этот опыт и его результаты. В арсенале средств для лечения менингитов остается
хлорамфеникол
. Это связано с его широким спектром действия, высокой активностью в отношении гемофильной палочки, некоторых других грамотрицательных бактерий, пневмококка и анаэробов и хорошим проникновением в ликворную систему (30 — 60% от концентрации в крови) и в ткань мозга. Особенности токсикологии препарата (побочные реакции со стороны кроветворной системы) требуют особенно строгого обоснования его применения и тщательного контроля за больным в процессе лечения. Препарат противопоказан при нарушениях и заболеваниях со стороны кроветворной системы, дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, недостаточности функции почек и печени. Наиболее обосновано его применение при установленном микробиологическом диагнозе (с определением чувствительности к препарату) и неэффективности предшествующей терапии. Детям первого месяца жизни препарат можно применять только по жизненным показаниям (наиболее высокий риск побочных реакций со стороны гемопоэтической системы). Хлорамфеникол может быть применен у больных более старшего возраста при выраженной аллергии и непереносимости b-лактамов, в том числе цефалоспоринов.
Гликопептиды.
Ванкомицин показан при менингитах, вызванных грамположительной кокковой флорой — стрептококками, энтерококками и полирезистентными штаммами стафилококков. Ванкомицин плохо проникает через ГЭБ (7 — 30% от концентрации в крови), при менингитах применяется в суточных дозах 60 мг/кг для взрослых, обычно в комбинированной терапии с b-лактамами, аминогликозидами или фторхинолонами. В процессе терапии рекомендуют проводить мониторинг концентрации ванкомицина в крови. При менингитах, вызванных устойчивыми к цефтриаксону пневмококками, комбинированное применение цефтриаксона и ванкомицина обеспечивает бактерицидные концентрации в ликворе в отношении этих штаммов пневмококка. Препараты
группы нитроимидазола
— метронидазол, тинидазол и орнидазол очень хорошо проникают через ГЭБ (40 — 80% и более от концентрации в крови) и обеспечивают высокие концентрации не только в ликворе, но и в ткани мозга. Все три препарата показаны для лечения гнойных процессов в оболочках и ткани мозга, когда может иметь место инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами (абсцесс мозга, субдуральная эмпиема, травматические или послеоперационные гнойные раны, менингиты, вызванные B.fragilis). Нитроимидазолы характеризуются высокой биодоступностью и после применения внутрь также хорошо проникают в ликвор и ткань мозга. Обосновано применение этих препаратов для профилактики анаэробной инфекции при операциях на головном мозге [16]. За последние 15 лет в терапии тяжелых бактериальных инфекций различной локализации с высокой эффективностью применяются
фторхинолоны
[17]. Для лечения менингитов могут быть использованы три препарата — пефлоксацин, ципрофлоксацин и офлоксацин [17 — 20]. Препараты хорошо проникают через ГЭБ при воспалении мозговых оболочек и обеспечивают необходимые концентрации в ликворе и терапевтический эффект при менингитах, вызванных грамотрицательными бактериями и стафилококками (табл. 5). Недостаточными могут быть концентрации при менингитах, вызванных стрептококками, полирезистентными штаммами стафилококков и синегнойной палочкой. Фторхинолоны следует рассматривать как важные препараты резерва и применять при неэффективности предшествующей стандартной терапии. Не отмечено индуцирования судорожных реакций при применении фторхинолонов у больных менингитами, хотя на возможность судорог обращают внимание при анализе побочных реакций фторхинолонов. Клинический опыт по применению ципрофлоксацина при инфекциях ЦНС, суммированный в обзорной работе [21], показывает, что ципрофлоксацин был эффективен при менингитах, когда предшествовавшая терапия оказалась безрезультативна. В большинстве случаев препарат применяли при менингитах, вызванных грамотрицательными бактериями: P.aeruginosa, E.coli, K.pneumoniae, E.cloacae, A.calcoaceticus, S.typhimurium, в одном наблюдении — пневмококком. Применение ципрофлоксацина в 9 наблюдениях у 31 больного позволило получить лечебный эффект у 28. В большинстве случаев курс лечения проведен с применением инъекционной терапии. В нескольких наблюдениях после улучшения состояния больного переходили на применение препарата перорально. В комбинированной терапии ципрофлоксацин применяли в сочетании с аминогликозидами или цефалоспоринами. У больного 56 лет с менингитом (вызванным полирезистентным штаммом P.aeruginоsa), развившимся после декомпрессионной ламинэктомии, после безуспешной терапии цефотаксимом в сочетании с гентамицином выздоровление было достигнуто при применении ципрофлоксацина (по 200 мг 2 раза в день внутривенно в сочетании с тобрамицином в течение 14 дней). Получен терапевтический эффект без рецидива заболевания. По жизненным показаниям, при неэффективности предшествующей антибактериальной терапии ципрофлоксацин применяли для лечения бактериальных менингитов, вызванных грамотрицательной флорой в педиатрической практике, в том числе у новорожденных и детей первого года жизни. Препарат назначали внутривенно в широком диапазоне суточных доз: от 4 — 6 мг/кг до 15 — 20 мг/кг; при переходе на применение суточной дозы перорально после стартовой инъекционной терапии суточная доза составляла 30 мг/кг. В комбинированной терапии ципрофлоксацин назначали с аминогликозидами или цефалоспоринами III поколения. Длительность курса лечения зависела от клинической эффективности; максимальный срок применения препарата — 49 дней [21 — 23]. Отмечается хорошая переносимость ципрофлоксацина при лечении менингитов (отсутствие судорожных реакций, а у детей — побочных реакций со стороны костно-суставной системы). Имеется значительный опыт применения пефлоксацина при бактериальных менингитах в монотерапии и в сочетании с ванкомицином и цефтазидимом [4, 19, 20, 24, 25]. У некоторых больных пефлоксацин применен интратекально [19]. Хорошее проникновение офлоксацина в ликвор при воспалении оболочек мозга (табл. 6) является основанием для его применения при инфекциях ЦНС [20]. В настоящее время
производные сульфаниламида
(СА) редко применяются для лечения тяжелых инфекций, в том числе и для лечения бактериальных менингитов. Однако эти препараты и их сочетания с производными диаминопиримидина (ко-тримоксазол и аналоги) необходимо иметь в виду среди средств для лечения инфекций ЦНС (индивидуальная непереносимость или отсутствие других препаратов, неэффективность предшествующей терапии). СА хорошо проникают через ГЭБ при воспалительных процессах в оболочках мозга (до 30 — 80% от концентрации в крови), обеспечивают высокие концентрации не только в ликворе, но и в ткани мозга. Депо-сульфаниламиды (например, сульфален-мегюмин) могут применяться 1 раз в сутки или 1 раз в 3 дня. После клинического улучшения в состоянии больного хорошая биодоступность и продленное действие позволяют применить депо-СА перорально.
Вопрос «ступенчатой» (последовательно — парентерально/внутрь) антибактериальной терапии
менингитов недостаточно освещен в литературе. Эта схема назначения в настоящее время широко используется при лечении тяжелых генерализованных инфекций, и ее преимущества очевидны. В случае менингитов такая схема может быть применена при условии успешной стартовой терапии и отсутствии побочных реакций со стороны ЖКТ и ЦНС. Для перехода на пероральную терапию при лечении инфекций ЦНС необходимы препараты в соответствующей лекарственной форме, с высокой степенью биодоступности, включая и хорошее проникновение в ликвор и ткань мозга после приема внутрь. К ним относятся фторхинолоны, нитроимидозолы, депо-СА, ко-тримоксазол и аналоги. Последовательная схема была успешно применена при лечении менингитов, вызванных грамотрицательными бактериями (в том числе P.aeruginosa), ципрофлоксацином [21, 23].

Литература:

1. Сидоренко С.В. // Цефтриаксон в лечении гнойных менингитов. Антибиотики и химиотерапия. — 1996. — 41(7/8). — С. 57-61. 2. Холодов Л.Е., Яковлев В.П. // Клиническая фармакокинетика, Москва, «Медицина». — 1985. — 463 с. 3. Bradly JS, Scheld WM. The challenge of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae meningitis current antibiotic therapy in 1990s (Review). Clin Infect Dis 1997;24(Suppl.2):213-21. 4. Rains CP, Bryson HM, Peters DH. Ceftazidime. An update of its antibacterial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy. Drugs 1995;49:577-617. 5. Todd PA, Brogen RN. Cefotaxime. An update of its pharmocology and therapeutic use. Drugs 1990;40:608-51. 6. Van Reepts P, Overmeire BV, Mahien LM, et al. Clinical experience with ceftriaxone treatment in the neonate. Chemotherapy 1995;41:316-22. 7. Van Voris LP, Roberts NJ. //Central nervous system infections. A practical approach to infectious diseases, eds. Reese R., Douglas R.G., Boston-Toronto, 1983;269-306. 8. Saez-lorens X, VcCracken G. Bacterial meningitis in neonates and children. Inf Dis Clin North Amer 1990;4:623-44. 9. Яковлев В.П., Яковлев С.В. //Цефпиром (кейтен) антибиотик группы цефалоспоринов. — Москва, «Фармус». 1997. — 112 с. 10. Яковлев С.В., Яковлев В.П. //Меропенем — новый b-лактамный карбопенемовый антибиотик для лечения тяжелых госпитальных инфекций. — Вестник интенсивной терапии, 1997; Приложение, Меропенем: 1-9. 11. Белобородова Н.В. // Место карбапенемов в педиатрической практике. — Карбапенемы в педиатрии. Материалы конференции, февраль 1997. Москва. 1997;8-15. 12. Adam D. Carbapenems in pediatric infections. Chemotherapy Journal 1996; 5(Suppl.9):19-23. 13. Klugman KP, Dagan R, Study-Group. Randomised comparison of meropenem with cefotaxime for treatment of bacterial meningitis. Antimicrob Agents Chemother 1995;39(5):1140-6. 14. Фомина И.П. // Современные аминогликозиды. Значение в инфекционной патологии, особенности действия. — Русский мед. журн. — 1997. — 5 (21). 1382-91. 15. Freeman CD, Nicolau DP, Belliveau PP. Once-daily dosing of aminoglycosides: review and recommendations for clinical practice. J Antimicrob Chemother 1997;39:677-86. 16. Freeman CD, Klutman NE, Lamp C. //Metronidazole. A Therapeutic review and update. Drugs 1997;54:678-705. 17. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. // Фторхинолоны. — Москва, Биоинформ. — 1995. — 208 с. 18. Падейская Е.Н. // Антимикробные препараты в терапии гнойных менингитов. Современные аспекты — Росс. Нац. Конгр. «Человек и лекарство», Библиотечка конгресса, Антибиотики, Москва, вып. 1,47-63. 19. Фомина И.П., Юдин С.М., Кашина ЛЮБЮ // Фторхинолоны в клинической практике. Пефлоксацин (абактал, пефлоцин). — Антибиотики и химиотерапия. — 1995. — 40 (11/12).- C. 70-7. 20. Tunkel AR, Scheld M. Treatment of bacterial meningitis. Quinolone Antimicrobial Agents, 2nd ed., Eds. Hooper D.S., Wolfson J.S., Washington, 1993;381-98. 21. Wilson APR, Gruneberg RN. Cirofloxacin: 10 years of clinical experience. Maxim Medical, Oxford, 1997;274 pp. 22. Белобородова Н.В., Падейская Е.Н., Бирюков Ф.В. // Фторхинолоны в педиатрии — за и против. — Педиатрия. — 1996. — 2: 76-84. 23. Cohen R, Danan C, Aufant C, et al. // Fluoroquinolones et meningites. Les quinolone en pediatrie,Eds. Aujard D.,Gandrel D. Paris, Flammarion, 1994;105-10. 24. Имшенецкая В.Ф. // Эффективность пефлоксацина (абактала) при гнойных осложнениях в нейрохирургии. — Урология и нефрология. 1989; Приложение, 37-40. 25. Modai J. //Potential role of fluoroquinolones in the treatment of bacterial meningitis. Eur J Clin Microb Inf Dis 1991;10:291-5.

Специфическая диагностика менингококковой инфекции

Для подтверждения диагноза при локализованных формах менингококковой инфекции используют бактериологическое исследование слизи из носоглотки.

Техника забора и транспортировки материала

Носоглоточную слизь берут натощак стерильным тампоном до начала антибактериальной терапии. Взятый материал должен храниться при температуре 37 °С не более 1 часа, а транспортироваться при температуре 37 °С (грелка, переносной термостат), так как возбудитель крайне неустойчив во внешней среде. В связи с этим посевы следует производить у постели больного, а забор материала на носительство лучше всего осуществлять в лаборатории. Стерильный тампон, укрепленный на изогнутой проволоке, направляется концом вверх и подводится под мягкое небо в носоглотку. Обязательно следует надавливать штапелем на корень языка. При извлечении тампона он не должен касаться зубов, щек и языка. Отрицательные результаты бактериологического и бактериоскопического исследований не исключают менингококковую этиологию заболевания.

При менингококцемии выполняется еще и посев крови, а также ее бактериоскопическое исследование.

При менингите в дополнение к исследованиям носоглоточной слизи и крови проводятся посевы и бактериоскопия ликвора.

Показания к госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации

I. Клинические:

— быстрая отрицательная динамика заболевания;

— уровень комы ≤ 7 баллов по шкале Глазго;

— неадекватный моторный ответ на раздражения;

— нарушение функции черепных нервов;

— судорожный синдром;

— признаки отека-набухания головного мозга (артериальная гипертензия, брадикардия, нарушение самостоятельного дыхания или его патологический тип);

— шок;

— геморрагический синдром;

— клинико-рентгенологические признаки отека легких, в том числе респираторный дистресс-синдром у взрослых;

— появление других витальных осложнений;

— принадлежность больного к группе риска (онкологические заболевания, хронические гематологические заболевания, дистрофии различного генеза, наркомания, хронический алкоголизм, эндокринная патология, иммунодефицит различного генеза, в том числе ВИЧ-инфекция, наследственные болезни);

— наличие у больного факторов риска (госпитализация позже 3-х суток, неадекватная неотложная терапия на догоспитальном этапе или отсутствие вообще таковой, острые или хронические заболевания легких).

II. Лабораторные:

— ацидоз (метаболический или респираторный);

— гипоксемия;

— прогрессирующая тромбоцитопения;

— изменения коагулограммы (ДВС-синдром);

— значительное повышение уровня креатинина и мочевины в крови;

— гипонатриемия, гипокалиемия.

Как распознать менингит у ребенка – симптомы

На начальном этапе признаки менингита легко спутать с симптомами простуды или гриппа. Это:

• головная боль;
• общая слабость;
• боль в мышцах;
• потеря аппетита;
• повышенная температура.

Однако в течение суток присоединяются характерные проявления в виде сильной головной боли, тошноты, рвоты, не приносящей облегчения, спутанности сознания, ригидности затылочных мышц.

Как распознать менингит у ребенка? У малышей до года могут появиться судороги, понос, многократная рвота, набухание и пульсация родничка. Ребенок отказывается от пищи, капризничает и постоянно плачет.

Как распознать симптомы менингита у детей

Менингит – инфекционное заболевание, сопровождающееся воспалением оболочки головного и спинного мозга. Отличительные черты болезни – быстрое развитие и выраженность симптоматики. К первым признакам менингита относится сильная головная боль, тошнота, головокружение, гиперестезия и не приносящая облегчения рвота. Заболеть менингитом могут как взрослые, так и дети, включая грудничков. Инкубационный период вирусного менингита составляет от двух до четырех дней.
Пути передачи заболевания:

• бытовой;
• воздушно-капельный;
• лимфогенный и гематогенный;
• плацентарный;
• фекально-оральный.

Пик болезни – с ноября по апрель. Предрасполагающие факторы – недостаток витаминов в организме, резкое колебание температуры, недостаточная вентиляция в помещениях и переохлаждение.

Принципы патогенетической терапии септического шока

— инфузионная терапия — реополиглюкин, солевые, кристаллоидные растворы под контролем ЦВД;

— дофамин 10–30 мкг/кг/мин (внутривенная инфузия), норадреналин 2–10 мкг/мин;

— при повышении ЦВД выше 140 мм водного столба — добутамин 5–15 (до 40) мкг/кг/мин;

— глюкокортикостероиды — преднизолон (5–30 и более мг/кг веса в сутки);

— коррекция кислотно-щелочного состояния;

— коррекция электролитного баланса;

— коррекция ДВС-синдрома.

Спектр действия

Различают антибактериальные средства:

Как распознать симптомы менингита у детей

Менингит у малышей может возникнуть в любом возрасте. Инкубационный период длится, как правило, от 24 до 72 часов и зависит от общего состояния ребенка. К основным симптомам относится сильная головная боль, тошнота, рвота, не приносящая облегчение, слабость, подъем температуры до 38 градусов и выше. Поставить правильный диагноз сможет только врач после тщательного осмотра малыша и проведения ряда диагностических обследований, к которым относятся микробиологическое и лабораторное исследование ликвора. Крайне важна оценка менингеальных признаков (симптом Брудзинского верхний и нижний, ригидность затылочных мышц). Более подробно о том, как распознать симптомы менингита у детей, вам расскажет педиатр во время консультации.

Отказываясь от вакцины от менингококкового менингита, задумайтесь, какому риску вы подвергаете здоровье своего ребенка.