В эту рубрику включены смешанные состояния, причинно связанные с мозговыми нарушениями, обусловленными первичной болезнью головного мозга, системным заболеванием, вторично поражающим головной мозг, воздействием экзогенных токсичных веществ или гормонов, эндокринными расстройствами или другими соматическими заболеваниями.
Исключены: связанные с:
- делирием (F05.-)
- деменцией, классифицированной в рубриках F00-F03
вследствие употребления алкоголя и других психоактивных веществ (F10-F19)
Диагноз F 06.0 Органический галлюциноз
Расстройство с устойчивыми или рецидивирующими галлюцинациями, обычно зрительными или слуховыми, которые возникают при ясном сознании и могут (не всегда) осознаваться больным как таковые. Может отмечаться бредовая трактовка галлюцинаций, но бред не доминирует в клинической картине; понимание окружающего может быть сохранено.
Органическое галлюцинаторное состояние (неалкогольное)
Исключены:
- алкогольные галлюцинозы (F10.5)
- шизофрения (F20.-)
Диагноз F 06.2 Органическое бредовое [шизофреноподобное] расстройство
Расстройство, при котором в клинической картине преобладает постоянный или рецидивирующий бред. Бред может сопровождаться галлюцинациями. Могут отмечаться некоторые симптомы, заставляющие думать о шизофрении, такие, как причудливые галлюцинации или расстройство мышления.
Параноидное и параноидно-галлюцинаторное органические состояния
Шизофреноподобный психоз при эпилепсии
Исключены: расстройство:
- острое или преходящее психотическое (F23.-)
- устойчивое бредовое (F22.-)
- психотическое, вызванное лекарственными средствами (F11-F19 с общим четвертым знаком .5)
шизофрения (F20.-)
Одним из наиболее частых поводов обращения к врачу родителей детей дошкольного возраста является их выраженная эмоциональная лабильность. Дети с данной патологией характеризуются постоянной плаксивостью, капризностью, аффективной возбудимостью. В разное время для определения состояния таких детей использовались такие термины, как «невропатия», «ранняя детская нервность», «невропатическая конституция», «синдром вегетативно-висцеральных нарушений», «повышенная нервно-рефлекторная возбудимость» и т.д.
В соответствии с МКБ-10 (рубрика F.06.6) подобные состояния определяются как органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (ОЭЛР).
Термин «невропатия» был введен в 1915 г. E. Kraepelin для обозначения неспецифических наследственно обусловленных расстройств, характерных преимущественно для младенческого возраста.
Термином «невропатия» в отечественной психоневрологии обозначается синдром повышенной возбудимости нервной системы и незрелости вегетативной регуляции. Повышенная нервная чувствительность у таких детей проявляется в виде склонности к проявлению аффекта, эмоциональных расстройств и беспокойства. Возникновение данной патологии объясняется экзогенными воздействиями во внутриутробном периоде [8]. По мнению ряда авторов [4, 7], в основе невропатии лежит функциональная недостаточность вегетативной регуляции, которая определяется и при неврозах [10].
Т.П. Симсон [13] предположила, что невропатия раннего детского возраста представляет собой форму функционального психического нарушения. Ею была выделена экзогенная невропатия. Среди экзогенных причин она упоминала острые детские инфекции, туберкулез, сифилис, недостаточность органов слуха, физическую травму. Позднее Г.Е. Сухарева [14], а также С.С. Мнухин [12] показали, что в происхождении невропатических состояний играют роль не столько конституционально-генетические, сколько экзогенно-органические факторы, действующие в перинатальном и раннем постнатальном периодах. Ю.А. Якунин и Э.И. Ямпольская [16] показали роль вегетативно-висцеральных дисфункций в генезе данной патологии.
В.В. Ковалев [9] в своем учебнике выделял 3 основных вида невропатии: истинную, или конституциональную, органическую и смешанного типа. Г.Е. Сухарева [14] дополнительно выделяла астенический и возбудимый варианты невропатии. При этом многие авторы подчеркивали, что ни одна из форм невропатий не сопровождается интеллектуальным снижением.
В зарубежной психиатрии с 80-х годов прошлого века при описании рассматриваемой патологии используется термин «оппозиционно-вызывающее расстройство» — ОВР (англ. oppositional defiant disorder — ODD; по МКБ-10 рубрика F.91.3). Речь идет о детях, поведение которых отличается вспышками гнева, препирательства, вызывающего поведения.
Оценки распространения ОВР в популяции варьируют от 2 до 16% [18]. В дошкольном возрасте ОВР чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, но в подростковом возрасте это соотношение меняется на обратное.
Дети с этим расстройством имеют тенденцию часто и активно игнорировать правила или просьбы взрослых и намеренно досаждать другим людям. Обычно они сердиты, обидчивы, и им легко досаждают другие люди, которых они обвиняют в своих собственных ошибках и трудностях. У них обычно отмечаются низкий уровень фрустрационной толерантности и легкая потеря самообладания. В типичных случаях вызывающее поведение таких детей имеет характер провокации, так что они становятся зачинщиками ссор и обычно проявляют чрезмерную грубость, нежелание взаимодействия и сопротивление. Дети с ОВР проявляют не соответствующие возрасту упрямство и раздражительность. Этот тип расстройств поведения более характерен для детей младше 9—10 лет и определяется наличием заметно вызывающего, непослушного поведения и отсутствием более тяжелых диссоциальных или агрессивных действий, нарушающих закон или права других. В более старшем возрасте возможен переход из ОВР в расстройство поведения, характеризующееся агрессией, драками, воровством [17, 19, 21].
В клинической практике для лечения ОЭЛР чаще всего применяются препараты гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК): пантогам, фенибут, пикамилон, а также седативные средства, чаще растительного происхождения.
Цель данного исследования — изучение клинико-психопатологических проявлений ОЭЛР и оценка эффективности лечения детей с данной патологией с помощью препарата адаптол.
Материал и методы
Обследовали 60 детей в возрасте 5—7 лет (средний — 6,1±1,7 года). Родители этих детей предъявляли жалобы на их эмоциональную лабильность и капризность.
Постановка диагноза осуществлялась на основе критериев МКБ-10, в соответствии с которыми состояние пациента можно было расценить как ОЭЛР (рубрика F.06.6).
Исследование неврологического статуса проводилось по общепринятой схеме.
Психологическое обследование включало в себя определение индекса уровня тревожности с помощью теста Р. Тэммпл и соавт. Оценка степени выраженности поведенческих нарушений проводилась с использованием шкалы SNAP-IV. Данная шкала предназначена в большей степени для оценки степени выраженности клинических проявлений синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), но пункты 32—40 отражают проявления ОВР. На основе ответов родителей вычислялись также индексы импульсивности и ОВР. Кроме этого использовалась методика оценки тонкой моторики (тест Лесны на диспраксию — дисгнозию) [11]. Состояние вегетативной нервной системы оценивалось по вопроснику А.М. Вейна. Для объективизации степени выраженности астенических расстройств родители оценивали степень утомляемости ребенка с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ, 10-балльный вариант). Нейропсихологическое исследование включало также тест Озерецкого на реципрокную координацию рук и пробу «Пересчет пальцев». Степень нарушения внимания определялась при помощи теста непрерывной деятельности TOVA (Test of Variables of Attention), позволяющего оценить состояние внимания и уровень импульсивности по отношению к нормативным данным для каждого возраста. Тест основан на предъявлении испытуемому в случайном порядке значимых (требующих ответной реакции) и незначимых (не требующих ответной реакции) стимулов, появляющихся на экране компьютера в виде геометрических фигур. Результаты исследования позволили количественно оценить степень невнимательности (ошибки пропуска значимых стимулов), уровень импульсивности (ошибки реагирования на незначимые стимулы), скорость переработки информации (время ответа) и устойчивость ответов (дисперсия времени ответа).
Регистрация ЭЭГ производилась с использованием 19 электродов, расположенных на поверхности головы в соответствии с международной системой 10—20, в состоянии покоя с закрытыми и открытыми глазами (по 3 мин). С целью контроля над движениями глаз выполнялась запись электроокулограммы (ЭОГ). Абсолютная мощность ЭЭГ рассчитывалась и сравнивалась между группами испытуемых в θ- (4—7 Гц), α1- (7—12 Гц), β1-(14—20 Гц), β2- (20—30 Гц) диапазонах.
В ходе открытого контролируемого исследования пациенты были распределены в 2 группы. Для лечения пациентов основной группы (30 пациентов) применялся препарат адаптол. Пациенты получали адаптол в течение 30 дней в суточной дозе 500 мг, разделенной на 2 приема (по 250 мг). В группе сравнения, состоящей из 30 детей с аналогичными клинико-нейрофизиологическими показателями, лечение проводилось пантогамом [15], в возрастной дозе 0,75 г в сутки в течение 1 мес. Контрольную группу составили 60 практически здоровых детей такого же возраста.
Результаты
У всех 60 детей из лечебных групп отмечались повышенная утомляемость и истощаемость. Средний показатель утомляемости детей, оцененный родителями, оказался значительно выше, чем в контрольной группе (табл. 1).
| Таблица1 |
Результаты проведенных исследований показали повышенный уровень тревожности у детей из лечебных групп по сравнению с контролем (см. табл. 1). Показатели шкалы SNAP-IV (особенно импульсивность и показатели, отражающие проявления ОВР) также оказались достоверно выше в лечебных группах. Большинство родителей отмечали, что у их детей очень часто падает настроение. В 47 (78,3%) случаях дети часто бывали раздражительными.
В 36 (60,0%) случаях поведение детей характеризовалось частыми спорами со взрослыми, игнорированием их замечаний, отказами от выполнения требований.
В 46 (76,7%) случаях у детей с ОЭЛР отмечались нарушения сна. Чаще всего это были трудности при засыпании.
При исследовании неврологического статуса детей в исследуемых группах не удалось обнаружить выраженной очаговой симптоматики, но у детей с ОЭЛР в 32 (53,3%) случаях выявлялись следующие симптомы: умеренное диффузное снижение мышечного тонуса, оживление глубоких рефлексов, расширение рефлексогенных зон, анизорефлексия, легкие нарушения координаторной сферы, в основном в виде дисдиадохокинеза, и элементы мозжечковой атаксии. В контрольной группе рассеянная микроочаговая симптоматика была выявлена лишь у 6 (10,0%) детей. Исследование, проведенное с помощью теста Лесны, показало наличие умеренной диспраксии у 37 (61,7%) пациентов из наблюдаемой группы. Средний балл составил 21,5±4,2 (при норме 26 баллов и более), что указывало на проявления диспраксии.
Проявления вегетативной дисфункции (мраморность, бледность кожных покровов, диффузный или локальный гипергидроз, метеочувствительность и др.) отмечались в исследуемой группе у 46 (76,7%) детей, в контрольной группе — в 13 (21,6%) случаях. Результаты сравнения данных исследования функций вегетативной нервной системы показали достоверные различия: средний балл у детей с ОЭЛР был достоверно выше, чем у детей из контрольной группы (см. табл. 1).
При выполнении теста Озерецкого затруднения в виде синкинезий были выявлены у 38 (63,3%) пациентов с ОЭЛР и у 9 (15,0%) детей из контрольной группы. Средний балл выполнения данной пробы у детей с ОЭЛР был 4,6±0,8, в контрольной группе — 6,3±1,4 (р<0,05).
При проверке пробы «пересчет пальцев» у пациентов с ОЭЛР в 52 (86,7%) случаях отмечались затруднения в виде пропуска пальцев и нарушения порядка движений, а также множественные синкинезии. В контрольной группе подобные нарушения выявлялись в 11 (18,3%) случаях. Средний балл выполнения данного теста у детей с ОЭЛР был 42,5±1,76; у детей из контрольной группы — 33,4±1,4, таким образом дети с ОЭЛР выполняли данный тест достоверно хуже (р<0,05).
По данным электроэнцефалографического исследования при закрытых глазах в α- и θ-диапазонах были получены статистически достоверные различия между исследуемыми группами (р<0,05). У пациентов с ОЭЛР отмечалось снижение спектра мощности волн α-диапазона, данные различия были максимальны в затылочно-теменных отведениях обоих полушарий. У пациентов с ОЭЛР по сравнению со здоровыми испытуемыми мощность θ-ритма была достоверно выше (р<0,05). Указанные различия наблюдались по всем отведениям.
Психофизиологическое исследование TOVA показало, что у детей с ОЭЛР выявляются достоверное повышение показателей импульсивности и незначительное повышение невнимательности по сравнению с детьми из контрольной группы. Достоверных отличий в скорости ответа отмечено не было (табл. 2).
| Таблица2 |
| ]]> |
После лечения адаптолом наблюдалось улучшение клинической симптоматики у 19 (63,3%) детей основной лечебной группы. После лечения родители отмечали, что дети стали меньше утомляться. Средний показатель утомляемости детей из основной группы, оцененный родителями после лечения, составил 3,5 балла, что свидетельствует о достоверном улучшении.
Существенные положительные сдвиги произошли и в поведении пациентов: снизились проявления импульсивности, агрессивности, наладились взаимоотношения со сверстниками в ситуациях, в которых раньше часто возникали конфликты. Изменения поведения отражены в табл. 1. Необходимо отметить, что после курса адаптола наблюдалось резкое снижение раздражительности. Кроме того, после лечения улучшился процесс засыпания. Произошло также достоверное улучшение вегетативного статуса с уменьшением среднего балла по вопроснику А.М. Вейна [3].
При повторном психологическом обследовании было отмечено выраженное снижение индекса тревожности у детей (см. табл. 1). По остальным нейропсихологическим тестам достоверных изменений выявлено не было.
По данным повторного ЭЭГ-исследования в группе детей, принимавших адаптол, наблюдалось достоверное увеличение α-активности в затылочно-теменных отведениях обоих полушарий, снижение мощности волн в -диапазоне почти по всей конвекситальной поверхности (р<0,05).
Повторное психофизиологическое исследование после лечения адаптолом выявило статистически достоверное снижение импульсивности (см. табл. 2). Достоверных изменений показателей невнимательности и времени реакции не отмечалось.
Побочное действие в виде преходящей сонливости отмечалось у 2 (6,7%) детей. Других побочных явлений выявлено не было.
При лечении пантогамом также наблюдалось улучшение клинического состояния 14 (46,7%) детей с ОЭЛР. После лечения родители отмечали, что дети стали меньше утомляться. Средний показатель утомляемости детей, оцененный родителями после лечения, в данной группе составил 4,7 балла, что свидетельствует о достоверном улучшении. Изменения поведения отражены в табл. 2. Значимой динамики вегетативной симптоматики не было. При этом в 11 (36,7%) случаях отмечалось ухудшение клинической картины в виде гипервозбудимости и увеличения трудностей при засыпании.
При повторном психологическом обследовании после лечения пантогамом достоверного снижения индекса тревожности отмечено не было (см. табл. 1). При повторном нейропсихологическом и психофизиологическом исследовании в этой группе достоверных изменений также не было.
Обсуждение
Ведущим, лежащим в основе ОЭЛР синдромом является астенический. Многие авторы [1, 2, 9, 14, 20] расценивают астению как «осевой» синдром резидуально-органической церебральной патологии у детей. Можно предположить, что резидуальная астения является основой, к которой присоединяются другие симптомокомплексы. Так, проведенное исследование показало, что дети с ОЭЛР, кроме астенических нарушений, характеризуются также повышенным уровнем тревожности и раздражительности.
Выявленная неврологическая симптоматика может отражать нарушения связей между областями лобной коры головного мозга, базальными ганглиями и мозжечком.
Кроме того, следует отметить признаки психовегетативной патологии у детей с ОЭЛР. По мнению Д.Н. Исаева [6], изменение деятельности головного мозга способствует накоплению аффективного напряжения (тревоги) и напряжению вегетативной активности.
Результаты электроэнцефалографического исследования могут отражать отставание созревания неспецифических регуляторных систем мозга у детей с ОЭЛР.
Проведенное исследование показало, что адаптол является выскоэффективным средством лечения ОЭЛР у детей. Результаты его применения по большинству показателей превышают результаты использования традиционно применяемого препарата пантогам. На фоне приема адаптола происходят уменьшение тревоги и раздражительности, улучшение поведения. Кроме того, отмечается улучшение вегетативного статуса. Результаты повторного электроэнцефалографического исследования после лечения адаптолом показывают уменьшение признаков функциональной незрелости головного мозга.
Немаловажно и то, что применение адаптола почти не сопровождается нежелательными побочными эффектами и осложнениями. Спектр действия препарата определяется сочетанием активизирующих и тормозящих эффектов, в основе которых лежит влияние препарата на серотонинергические, ГАМКергические и дофаминергические механизмы [5]. Клинический эффект подтверждается результатами психофизиологических исследований, свидетельствующих о снижении импульсивности, при отсутствии затормаживающего эффекта.
Полученные данные позволили сделать вывод, что адаптол является эффективным средством лечения с ОЭЛР у детей.
Диагноз F 06.7 Легкое когнитивное расстройство
Нарушение, характеризующееся снижением памяти, трудностью обучения, сниженной способностью концентрироваться на выполнении какой-либо задачи на длительное время. Часто имеет место выраженное ощущение психической усталости при попытке решить умственную задачу; обучение новому представляется субъективно трудным, даже когда объективно оно успешно. Ни один из этих симптомов не является настолько выраженным, чтобы можно было диагностировать деменцию (F00-F03) или делирий (F05.-). Этот диагноз должен ставиться только в связи с уточненным соматическим нарушением, он не должен основываться только на наличии каких-либо психических или поведенческих расстройств, классифицированных в рубриках F10-F99. Расстройство может предшествовать широкому спектру инфекционных и соматических болезней (как церебральных, так и системных), сопровождать их или следовать за ними, но при этом не обязательно должны присутствовать непосредственные признаки вовлечения в процесс головного мозга. Данное расстройство может быть отдифференцировано от постэнцефалитного синдрома (F07.1) и постконтузионного синдрома (F07.2) по его отличной от них этиологии, более ограниченному спектру преимущественно слабо выраженных симптомов и обычно непродолжительному течению.
Психоорганический синдром
Органические психические расстройства характеризуюся обязательным наличием т.н. психоорганического синдрома (нарушения эмоций, памяти и интеллекта). Настроение может быть неадекватно повышено или понижено, могут наблюдаться тревога или тоскливо-злобное настроение. Аффект (эмоциональные проявления) характеризуется лабильностью (изменчивостью), эксплозивностью (взрывчатостью), уплощением (недостаточной глубиной переживаний). Все процессы памяти (запоминание, сохранение, воспроизведение информации) снижены. Наблюдаются ложные воспоминания (конфабуляции), память на некоторые периоды жизни полностью отсутствует (амнезия). Мышление характеризуется, с одной стороны, заторможенностью психических процессов (торпидность), трудной переключаемостью (ригидность), а с другой — повышенной истощаемостью. Снижается общий уровень мышления (обедняются понятия и представления), появляется склонность к ненужной детализации, возникают персеверации («застревание» и постоянное повторение одной и той же мысли, выражения). Нарушаются способности к ориентировке — сначала в окружающем, а затем и в собственной личности. Пропадает способность улавливать полный смысл ситуации, воспринимаются только частные детали.
