Шизоаффективное расстройство -

Медицинская информация достоверна Проверял Шайдуллин Ренат Флюрович

Шизоаффективное расстройство – это эндогенное психическое отклонение, симптоматика которого напоминает одновременно признаки как шизофрении, так и аффективных психозов. Для него характерны нарушения мышления и нерегулируемость эмоций. Может включать в себя дезорганизацию речи, галлюцинации, бред по типу параноидного. Диагноз заболевание ставится на основании наблюдения, если у человека отмечаются одновременно признаки биполярного расстройства, депрессии и шизофрении, но при этом нет четких критериев по каждому из этих отклонений. Патология манифестирует обычно в молодом возрасте, лечением ее занимается врач-психиатр.

Причины шизоаффективного расстройства

Точные причины появления патологии неизвестны, как и многих других психических нарушений, но есть несколько индивидуальных особенностей организма, которые повышают вероятность развития шизоаффективного расстройства. Чаще всего оно наблюдается у лиц, имеющих наследственную предрасположенность.

Исследователи выделили ген риска, который обусловливает развитие шизофрении. Но при определенных условиях он находится в «спящем состоянии» и начинает проявлять себя после воздействия сильного стресса, тяжелой соматической болезни и др. Кроме того, появление этого гена у плода может быть обусловлен мутационными процессами. Есть также предположение этиологического и патогенетического сходства данного заболевания и эпилепсии, так как и в том и в другом случае наблюдается периодичность проявлений и характерные изменения электрической активности мозга на ЭЭГ.

Провоцирующими факторами развития шизоаффективного расстройства могут выступать:

низкий социальный статус;
голод и нищета;
военные действия;
вынужденная миграция;
полное одиночество и отсутствие помощи со стороны других людей;
употребление алкоголя и наркотиков.

В случае использования психоактивных средств и спиртного возможность развития данного психического отклонения увеличивается. В то же время и у людей с данной патологией также часто наблюдаются химические зависимости, с помощью которых они пытаются уйти от своих тягостных ощущений, но это только усугубляет процесс деградации. Для определения того, что же является первичным – болезнь психической сферы или пристрастие к спиртному или наркотикам, требуется опытный специалист и мониторирование состояния больного в психиатрическую больницу.

Клиника доктора Исаева имеет все условия для проведения дифференциальной диагностики и оказания профессиональной помощи при шизоаффективном расстройстве. Для получения более подробной информации нужно просто позвонить по номеру, указанному на сайте.

При каких видах психических нарушений показана когнитивно-поведенческая терапия?

КПТ доказала свою успешность при лечении многих психических расстройств, в частности: • Депрессии. • Повышенной тревожности и даже генерализованных ее формах. • Панических атаках. • Ипохондрии. • Посттравматическом синдроме. • Фобиях различного генеза и характера. • Расстройствах пищевого поведения и крайнего их проявления в виде психогенной анорексии. • Страхе публичных выступлений. • Социопатических расстройствах. • Хронических болях. • Психологических проблемах в семье, у спортсменов, школьников, временно изолированных лиц и других категорий населения, в том числе дошкольников и пенсионеров. В комплексе с медикаментозной терапией КПТ доказала свою эффективность при лечении таких заболеваний как: • Различные виды зависимостей, в том числе алкогольной и наркотической. • Шизофрения и галлюцинации, сопровождающие ее. • Тяжелые депрессивные состояния. • Биполярное расстройство (раздвоения личности). • Психозы. • Соматические нарушения – гипертония, колит, синдром хронической усталости и др.

Сфера применения КПТ постоянно расширяется, а само направление завоевывает все большую популярность. Это объясняется прежде всего ее безопасностью для пациента, минимальным вмешательством в глубинные психические процессы и нацеленностью на адаптацию пациента к изменчивому современному миру. Самое же главное, чего позволяет достичь КПТ – это умение поддерживать свой эмоциональный и психический статус в любых, даже самых стрессовых и, казалось бы, катастрофических ситуациях.

Типы шизоаффективного расстройства

В зависимости от преобладания той или иной клинической картины выделяют следующие типы шазоаффективного расстройства:

маниакальный;
депрессивный;
смешанный;
неясной этиологии;
другие виды отклонения.

Маниакальный тип протекает тяжело, часто прогноз при нем является неблагоприятным. Такой человек представляет опасность в период обострения и требует помещения в психиатрическое отделение. Депрессивная форма отклонения напоминает затяжную или умеренную клиническую депрессию. При смешанном типе отмечаются признаки шизофрении и картина аффективных нарушений. Симптоматика при шизоаффективном расстройстве начинается с доманифестного этапа, потом наблюдается сам приступ и после этого наступает ремиссия разной продолжительности. В среднем острый период продолжается в течение 6-8 месяцев.

Любая форма шизоаффективного расстройства требует своевременной помощи. Если такая проблема возникала в семье, позвоните нам, и опытный специалист расскажет, что можно предпринять в данном случае.

Шизоаффективное расстройство: симптомы

Первые симптомы данного психического отклонения отмечаются обычно у взрослых, дети от него, как правило, не страдают, патология чаще описывается у женщин. Первые приступы, напоминающие шизофрению, чередуются с аффективными проявлениями и бредом, при этом наблюдается относительно сохранная социальная адаптация и трудоспособность. Иногда вначале выступают на первое место эмоциональные нарушения, которые сменяются бредом и галлюцинациями. В некоторых случаях отклонения возникают одновременно, и тогда диагностика не вызывает затруднений.

Шизоаффективное расстройство относится к преходящим состояниям эндогенного характера. При этом нарушения эмоционального типа преобладают над продуктивными симптомами. Припадок отличается значительным полиморфизмом проявлений, его структура включает депрессивно-параноидные и маниакально-параноидные тип приступа.

Основным симптомом, сопровождающим шизоаффективне расстройство, является частая смена настроения больного. Происходит это внезапно, непредсказуемо и не поддается контролю. После чего к общей картине добавляются нарушение внимания, галлюцинации, способность человека управлять своим поведением. Он перестает понимать отличие реальности от собственных надуманных иллюзий, ведущую роль начинает играть воображение. Заболевание может проявляться выраженными отклонениями, которые становятся заметны всем окружающим, или протекать в стертом виде, когда изменения видны только близким. Обычно шизоаффективное расстройство сопровождается следующими признаками:

депрессивное состояние;
подавленность;
утрата аппетита;
изменение массы тела;
пристрастие к употреблению алкоголя;
нарушение чередования сна и бодрствования;
отсутствие интереса к происходящему вокруг;
слабость, упадок сил;
самобичевание, снижение самооценки;
снижение концентрации внимания;
отсутствие контроля за мыслями и действиями;
неадекватная эмоциональная реакция;
склонность к суициду, мысли о смерти;
странность поведения.

Человек с шизоаффективным расстройством страдает галлюцинациями, перестает выполнять простые гигиенические процедуры, у него появляются навязчивые идеи. Ускорение мыслительных процессов приводит к тому, что речь становится быстрой, слова как будто наслаиваются друг на друга, окончания проглатываются.

При появлении первых признаков шизоаффективного расстройства у близкого человека, не стоит ждать, что проблема решится сама собой. Чем раньше вы обратитесь за помощью, тем эффективнее будет проведение терапии.

При депрессивно-параноидных типах приступов патология манифестирует в виде снижения настроения и бреда самоуничижения, идеями отравления, разрушения, наличия смертельной неизлечимой болезни, греховности. Человека мучает апатия, подавленность, бессонница. Тяжелая форма припадка проявляется депрессивный онейроидом или ступором. Депрессивные приступы при отсутствии лечения могут заканчиваться развитием зависимости или попыткой суицида.

Маниакальная форма приступа сопровождается снижением потребности в сне, безудержном веселье, взбудораженности, которое не соответствует ситуации, идеями собственной значимости и величия. При сильном психозе проявляется бред фантастического содержания и другая продуктивная шизофреноподобная симптоматика. Происходит снижение концентрации внимания, повышенная энергичность, неадекватные социальные поступки вследствие растормаживания нервной системы. Клинические проявления не появляются сразу, а постепенно нарастают по своей интенсивности. Иногда наблюдаются идеи преследования и выраженная агрессивность, при которой человек начинает представлять опасность для окружения.

Смешанные состояния представляют собой частые колебания от гипомании и мании до депрессии. Эти аффекты сопровождаются бредом, в котором содержится тема борьбы добра и зла со слуховыми галлюцинациями позитивного и негативного типа. Они отличаются противоречивостью и часто взаимно исключаются по смыслу. Смешанный тип шизоаффективного расстройства проявляет себя в виде сменяющих друг друга депрессивно-параноидальных и маниакально-параноидных нарушений (психоз счастья-страха).

В период ремиссии у человека не отмечается эмоционально-волевой дефект, после острого приступа некоторое время сохраняются остаточные симптомы шизофрении или аффективные отклонения.

Острое полиморфное психотическое расстройство

Острое полиморфное психотическое расстройство без признаков шизофрении чаще всего проявляется в виде бреда, где основной темой выступает собственное величие, или виновности, наличия тяжелого заболевания, преследование. Галлюцинации и бредовые идеи сменяют друг друга каждый день и час.

Отмечается также постоянная смена аффектов, настроение может быть приподнятое, а через некоторое время оно сменяется сильной депрессией. Симптоматика при таком нарушении очень вариабельна и изменчива во времени. Мышление и физическая активность может затормаживаться и ускоряться. Часто наблюдается тревожность, растерянность, отсутствие внимания. Отличительными чертами полиморфного расстройства являются:

постоянная смена интенсивности проявления и характера галлюцинаций, бредовых идей, настроения;
внезапность развития симптомов;
отсутствие критерий, характерных для других психических отклонений.

Острое полиморфное расстройство психики с симптомами шизофрении считается более тяжелой формой нарушения, она может перейти в шизофрению, и обычно сопровождается такими признаками:

бред воздействия на больного сторонних сил;
уверенность в своих сверхспособностях;
убеждение в чтении его мыслей, навязывание их извне;
галлюцинации с голосами, которые оценивают его поступки, переговариваются между собой, смеются над ним (синдром Кандинского-Клерамбо);
другие психотические проявления и аффективные расстройства.

Данные симптомы не всегда говорят о том, что у человека развилась шизофрения. Если своевременно начать оказание помощи можно избежать тяжелого психического отклонения. В противном случае у больного состояние ухудшается, постепенно формируется шизофренический дефект личности. Таким образом, острое расстройство данного типа ставится на основании следующих признаков:

быстрое развитие клиники и резкое начало;
типичные изменения, характерные для шизофрении, которые продолжаются менее месяца;
постоянно сменяющие друг друга психотические и аффективные расстройства (гнев, эйфория, тревога).

Признаки аффективных нарушений

Клинические симптомы шизоаффективного расстройства включают в себя аффективные нарушения и шизофренические проявления. Степень их выраженности примерно одинакова, при этом они чередуются или наблюдаются одновременно. Отклонения эмоционального характера бывают:

маниакальные;
депрессивные;
ажитированные.

При маниях человек ощущает прилив энергии и сил, всегда находится в прекрасном настроении вплоть до эйфории, постоянно хватается за какие-то дела. Его мышление сильно ускоряется и появляются затруднения в попытке сосредоточиться на определенной работе, возникает проблема с концентрацией. Речь его становится быстрой и малопонятной из-за постоянного перескакивания с одной темы на другую. Больной чувствует себя способным «свернуть горы».

Одним из вариантов мании является повышенная раздражительность и гневливость. Человек становится агрессивным, ведет себя по-хамски с другими людьми, грубит, перебивает, противодействует. Часто такое состояние сопровождает бред спасения человечества от инопланетного нашествия или другой выдуманной глобальной проблемы мирового уровня.

При депрессии у пациента пропадает аппетит, у него порой не хватает сил даже встать с постели. Темп процессов мышления замедляется, человек ощущает тоску и занимается самобичеванием, не находит в жизни никаких источников радости. Если вовремя не оказать помощь, то в такой период у него сильно повышается вероятность суицида. Подвидом депрессии считается ажитация, когда резко сниженное настроение у больного маскируется активной и непродуктивной деятельностью, которая носит хаотический характер.

Признаки шизофрении

Из типичных признаков шизофрении при шизоаффективном расстройстве следует выделить:

бредовые идеи;
галлюцинации.

Бред у больного обычно соответствует его настроению. При депрессии возникают идеи собственной никчемности и ненужности. Иногда появляется ненависть к родным и близким людям, а также к человечеству в целом. Если развивается мания, то пациент настаивает на своем величии, считает себя совершенным, уверен в собственных сверхспособностях, указывает на возложенную на него миссию по спасению мира.

Галлюцинации при шизоаффективном расстройстве обычно слуховые, но могут быть также зрительными или тактильными. Во время обострения человек видит то, чего нет на самом деле или слышит несуществующие голоса и звуки. Сильно осложняется ситуация сопутствующей кататонией, обычно в виде ступора.

Дифференциальная диагностика шизоаффективного расстройства

Так как шизоаффективное расстройство включает в себя симптомы шизофрении и маниакально-депрессивного психоза, важно отличать эти заболевания. Шизофрения относится к тяжело протекающему хроническому психическому заболеванию, при котором трудно добиться ремиссии и невозможно – полного выздоровления. Отличие его от шизоаффективного расстройства заключается в отсутствии остаточного дефекта в период после обострения. В данном случае имеется в виду пассивность, апатия, десоциализация, уплощение эмоций.

Биполярное состояние сопровождается сменами настроения, но не приводит к снижению социализации. Сходство его с шизоаффективным расстройством заключается в таких симптомах:

эпизодическое проявление;
пребывание в подавленном или сильно возбужденном состоянии;
тревожность тяжелой формы.

Отличие заключается в том, что при шизоаффективном расстройстве одновременно с аффективными отклонениями присутствуют продуктивные симптомы. Поэтому поставить диагноз при этой патологии сразу невозможно даже при наличии знаний и опыта. Особенно это трудно, если болезнь не протекает сразу с признаками шизофрении и аффекта в период очередного обострения. Убедиться в наличии заболевания можно только через некоторое время, и для этого требуется постоянное наблюдение врача.

Прогнозы специалистов

Главное отличие шизофрении и рекуррентной шизофрении – последствия выхода из психоза. Во втором случае, при условии своевременного и правильного лечения, у больного после обострения не наблюдается остаточного шизофренического дефекта. Это значит, что в его поведении будут отсутствовать такие проявления, как пассивность, апатия, потеря социальных связей, необратимая эмоциональная уплощенность (отсутствие реакции на происходящее).

Как правило, после терапии у пациента могут остаться непродолжительные и несущественные явления, такие как повышенная утомляемость, чувство несостоятельности и др. По прошествии короткого времени они исчезают, и человек имеет возможность вернуться к прежней жизни.

Несмотря на благоприятный прогноз, это не делает данное заболевание более легким и несущественным. Категорически противопоказано отказываться от лечения, заниматься им самостоятельно. После курса терапии больной обязан соблюдать предписания врача. При этом пациенту назначают не только препараты, которые избавляют и предупреждают возможные повторные возникновения шизофренических симптомов. В этот период больной также нуждается в приеме лекарств, стабилизирующих настроение.

Шизоаффективное расстройство: лечение препаратами

Терапия при шизоаффективном расстройстве в клинике доктора Исаева включает в себя использование препаратов для купирования симптоматики и психотерапии. Если больной в период приступа проявляет выраженную агрессию, то его госпитализируют до достижения стабильного состояния. Прием медикаментов является при данном заболевании основной формой оказания помощи, при этом работа с психологом считается не менее важной, но вспомогательной.

Для лечения и устранения негативной симптоматики обычно назначаются:

антипсихотики, они устраняют бредовые идеи, галлюцинации и другие симптомы психоза;
анксиолитики при нарушении сна и выраженной тревожности;
антидепрессаты, которые купируют снижение настроения, апатию, ощущение своей ненужности, желание собственной смерти, побуждают к действию;
нормотимики для нормализации настроения при его снижении или маниакальном расстройстве;
снотворные, помогающие нормализовать полноценный ночной отдых.

Острый психоз при данном отклонении обычно купируется с помощью сочетания двух и более лекарственных средств. Но подбор дозы врачу лучше всего проводить при постоянном наблюдении, и поэтому требуется некоторое время побыть человеку в стационаре. После достижения ремиссии пациент переходит на амбулаторное лечение с периодическим посещением психиатра. Он приходит к нему на прием или же специалиста вызывают на дом для планового осмотра.

В нашей клинике для лечения шизоаффективного расстройства применяются только проверенные препараты, прошедшие сертификацию. Они дают желаемый результат и при этом обладают минимальными побочными действиями.

Если у человека имеются шизоаффективное расстройство и зависимость от спиртного и психотропных средств, то в этом случае к процессу терапии подключается врач нарколог, так как химические пристрастия сильно усугубляют состояние и снижают эффективность лечения.

В чем все-таки суть когнитивно-поведенческой терапии?

Суть КПТ невозможно понять без ее базовых понятий, среди которых наиболее важными являются такие: • Схемы, представляющие собой глубинные психические установки, ответственные за отношение человека к себе и жизненным реалиям. Могут быть адаптивными и неадаптивными (весь мир – бардак, и нечего пытаться в нем разобраться), позитивными и негативными, идиосинкразическими (индивидуальными) или универсальными. • Автоматические мысли – умозаключения, формирующиеся в сознании настолько быстро, что не успевают полностью осмыслиться, но зато успевают оказать влияние на эмоции, принятие того или иного решения и на поведенческую реакцию индивида. Обычно это часто повторяющиеся мысли при общении с окружающими людьми – родителями, детьми, начальством, друзьями и коллегами. После автоматизации мозг уже привыкает не обдумывать мысли, а просто «достает» их из памяти вместе с вызванными ими ранее эмоциями и схемами действий. Если опыт автоматической мысли принес положительные результаты, то она может быть полезна при принятии быстрого решения, но если автоматическая мысль была изначально неправильной, то следование ей может только навредить. Именно поэтому выявление таких мыслей, их извлечение из подсознания и убедительная контраргументация позволяют переписать ошибочные мыслительные установки и соответственно изменить схемы поведения. • Когнитивные ошибки, или иначе искаженные мыслительные схемы, неверно отражающие существующую реальность. • Произвольные умозаключения – это выводы, сделанные без подтверждения фактами или при наличии фактов, противоречащих этому умозаключению. • Сверхобобщение. Имеет место тогда, когда по единичному эпизоду делаются всеобъемлющие умозаключения. • Преувеличение и преуменьшение своей роли и значения происходящих событий. Преувеличивая сложность ситуации, индивид преуменьшает свои возможности в ее разрешении. • Персонализация — наблюдается, когда пациента считает определенные внешние события как имеющие отношение к нему, когда на самом деле они к нему совершенно не касаются. • Максимализм — выдвижение чрезмерных требований к себе или окружающему миру в виде противоположных установок. Например, «если я не сколочу миллион, то я полное ничтожество», «если не буду знаменитым, то ну эту жизнь в болото» и т.п. • Долженствование — чрезмерно развитое чувство долга и ответственности, часто навязанное извне и не допускающее альтернативного поведения. Может серьезно отравить жизнь человека и помешать ему самореализоваться. Перед психотерапевтом стоит сложная задача определения преобладающего мотива, приведшего к психическому расстройству и нерациональному поведению, тем более, что их может быть несколько. Выяснить все это и разработать план лечения врач должен уже на первых сеансах, и задача пациента помочь ему в этом. Прежде всего пациенту во время подготовки к визиту желательно заранее продумать и сформировать для себя конечные цели лечения, т.е. чего бы он хотел добиться и/или от чего избавиться.

Применение психотерапии

Психотерапия у больных с таким диагнозом является вспомогательным методом оказания помощи, она ускоряет эффект, который удается достичь точным подбором медикаментов, закрепить результат, продлить ремиссию, адаптировать человека в обществе здоровых людей. Часто при шизоаффективном расстройстве применяется разговорная терапия. Она позволяет лучше понять свое состояние, разобраться в собственных ощущениях и снизить их влияние, выявить негативные установки, провоцирующие деструктивное поведение, и заменить их конструктивными мыслями и поступками. Для этого применяется когнитивно-поведенческая методика для индивидуальных занятий и работа в группах. Если причиной заболевания становится психотравма в молодом возрасте, используется психодинамическая терапия.

При неспособности больного высказать все свои проблемы огромную помощь оказывает арт-терапия. Занятия искусством, музыкой или танцами помогут выразить себя и справиться с текущими факторами, провоцирующими развитие приступов. Ведущую роль в лечении шизоаффективного расстройства играет семейная терапия, которая позволяет влиять на домашнее окружение. Благодаря участию в лечебном процессе близких людей они могут понять:

чувства, которые испытывает больной;
какие действия с их сторон помогают или мешают выздоровлению;
что нужно предпринять для позитивных изменений.

Многие родственники ведут себя по отношению к психически больному человеку неправильно. Своей гипертрофированной опекой они вызывают или усиливают у него чувство неполноценности. Понимая свою проблему, но при этом постоянно осознавая себя слабым и недееспособным, пациент только усугубляет свое тяжелое положение. Благодаря семейной психотерапии человек понимает, как его состояние и признаки заболевания могут отражаться на тех, кто живет рядом. После лечения все члены семьи начинают действовать сообща, направляя свои силы на устранение существующих трудностей и проблем, работают над стратегией предотвращения очередного обострения патологии.

Человек, у которого поставлен такой диагноз, как шизоаффективное расстройство, при своевременном обращении в клинику доктора Исаева имеет возможность полностью избавиться от проявлений болезни. Квалифицированные специалисты помогают человеку с данным диагнозом снизить количество приступов и увеличить надолго время ремиссии.

Психотерапевтические методики имеют цель убрать не только причинные факторы, но и снизить вероятность стрессовых воздействий. Работа со специалистом начинается после купирования острого приступа, в противном случае врачу не удастся добиться полноценного контакта и осознания проблемы. В основном прогноз при данном заболевании благоприятен, но исход зависит от своевременности начала лечения и особенности аффективных и шизофренических проявлений.

Использование психотерапии существенно повышает результативность медикаментозного лечения. Работа специалиста заключается в обнаружении скрытых факторов, провоцирующих приступы, их устранение или снижение воздействия. Человек осознает причины развития отклонения и понимает их деструктивность. Немалую роль играет также семейная психотерапия, благодаря которой улучшается взаимопонимание пациента и близких родственников.

Ранее (до 1983 г.) в отечественной психиатрии приступы шизоаффективной структуры рассматривались как благоприятное (недифференцированное) течение приступообразно-прогредиентной шизофрении [5]. В МКБ-10 [4], принятой к использованию в практике отечественной психиатрии, шизоаффективное расстройство (ШАР) выделено в отдельную диагностическую рубрику — F25, но сохраняет свое место и в разделе «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» (F2).

В зависимости от доминирующего аффекта в структуре приступа с учетом шизофренических симптомов ШАР подразделяется на маниакальный, депрессивный и смешанный типы. Депрессивный тип шизоаффективного расстройства (F25.1) включает в себя прежде всего депрессию с наличием хотя бы двух из трех характерных (типичные) депрессивных симптомов (сниженное настроение, утрата интересов и способности получать удовольствие, выраженная утомляемость, даже при незначительном усилии — F32) или сопутствующих нарушений поведения в рамках депрессивного эпизода. Наряду с выраженной депрессией должен присутствовать хотя бы один (предпочтительнее два) типичный симптом шизофрении из перечня «а-г» (F.20). В DSM-IV-TR [15] аналогично МКБ-10 в качестве основного признака ШАР принимается психотическое состояние с одновременным наличием депрессивного, маниакального или смешанного аффективного расстройства и симптомов шизофрении. При этом в клинике шизоаффективного расстройства депрессивного типа степень выраженности депрессии должна отвечать критериям депрессивного эпизода. Признается возможным наличие галлюцинаций и бреда (по меньшей мере, в течение 2 нед).

Цель настоящего исследования состояла в изучении психопатологической структуры первых манифестных приступов ШАР с учетом особенностей доманифестного периода.

Материал и методы

Изучена группа больных в количестве 48 человек, 34 женщины и 14 мужчин, с диагнозом депрессивный вариант ШАР по МКБ-10 (F25.1). Большее число женщин в настоящем исследовании было связано с тем, что набор материала в основном проводился в женском отделении областной клинической психиатрической больницы №1 (хотя преобладание женщин отмечалось и в литературе [1]).

Критериями включения в исследование послужили манифестный (первый) приступ ШАР с наличием депрессивных симптомов и одного или более шизофренических симптомов из перечня «а-г» (F20) с длительностью психотического состояния не менее 1 мес. Примечательным является факт соответствия (конгруэнтность) фабулы галлюцинаций и/или бреда депрессивному аффекту в структуре приступа. Критерии исключения соответствовали МКБ-10 в рубрике F25 с особым вниманием на наличие на доманифестном этапе бредовой симптоматики, в том числе перемежающейся с «чисто» аффективными расстройствами. Исключались также больные с продуктивной симптоматикой без сопутствующих депрессивных расстройств на активном этапе течения приступа.

Подавляющее большинство (89,6%) больных имели среднеспециальное либо незаконченное высшее и высшее образование. До манифестного приступа продолжали работать 43,8%, находились в декретном отпуске — 10,4%; число учащихся вуза, реже колледжа и школы составило 14,6%, прекратили работу на доманифестном этапе — 31,2%. Из числа работающих большая часть трудились в сфере обслуживания либо выполняли обязанности квалифицированных рабочих, значительно реже были заняты преподавательской или предпринимательской деятельностью, трудились в качестве служащих или научных работников. Состояли в браке — 20 (41,6%) пациентов, были разведены — 5 (10,4%) овдовели — 1 (2,1%). Большая половина (52,1%) имели детей: одного ребенка — 14 пациентов (29,3%) , двух — 9 (18,7%), трех — 2 (4,1%).

Все больные в периоде обследования находились в стационаре. Возникновение манифестного депрессивного варианта ШАР у большинства (77,1%) больных приходилось на зрелый возраст (после 20 лет), у 22,9% — на период юности (от 17 до 20 лет).

Средний возраст больных ко времени манифестации приступа ШАР составил 30,5±1,5 года. Длительность активного течения приступа была менее 1 мес у 11 (22,9%) больных, 2 мес у 16 (33,3%), 3 мес у 5 (10,5%) и более 3 мес у 16 (33,3%).

Проводился психопатологический анализ преморбидных особенностей личности, доманифестного проявления психоза, оценивался психический статус больных ко времени приступа и ближайшего постпсихотического периода. База данных составила 65 признаков.

При статистической оценке результатов использовали непараметрический критерий χ2 с поправкой Йейтса (номинальные, бинарные данные) [6], критерий Фишера (в случае, если ожидаемая частота менее 5) [7]. В целях определения влияния факторов риска на формирование клинической группы использовали линейный дискриминантный анализ. Расчет производили с помощью программы Statistica 6.0 («Stat Soft»).

Результаты и обсуждение

На основании ретроспективного анализа доманифестного этапа депрессивного ШАР у подавляющего большинства больных — 79,2% были выявлены аффективные расстройства. Депрессивные состояния имели

место у 23 (47,9%) больных. Оказалось, что в этих случаях достаточно часто отмечалась их психогенная провокация — у 16 (69,6%) больных (p

<0,028). Более редко по сравнению с депрессивными на доманифестном этапе ШАР развивались биполярные расстройства — у 12 (25,0%) пациентов и еще реже гипомании — у 3 (6,3%). В последних двух случаях расстройства возникали аутохтонно. По данным Н.Д. Лакосиной и соавт. [3], аффективные расстройства в виде гипомании или субдепрессии выявляются у 59,6% больных ШАР.

В данном исследовании не было отмечено зависимости возникновения приступа ШАР от времени года, хотя имелась тенденция к развитию депрессивного ШАР чаще осенью в сравнении с весной и летом.

Обратим внимание на то, что активному манифестному проявлению депрессивного ШАР непосредственно предшествовали спровоцированные или аутохтонные аффективные расстройства. При этом с высокой степенью достоверности (p

<0,0001) преобладало отсутствие интервала между доманифестными нарушениями и приступом, а отставленные от манифестного приступа на срок от 1 мес до 1 года и более доманифестные аффективные расстройства встречались значительно реже. Наличие доманифестных аффективных расстройств свидетельствует в пользу преморбидной стресс-уязвимости части больных с манифестным депрессивным ШАР. Обращал на себя внимание и факт отсутствия обращаемости за медицинской помощью на доманифестном этапе.

У 15 (31,3%) больных на доманифестном этапе в структуре непсихотических аффективных расстройств были выявлены патологические интересы и увлечения. Содержание их несколько различалось в зависимости от валентности аффекта. Так, в случае депрессивного состояния это могли быть увлечение компьютерными играми (online-игры) и погружение в них, попытки духовного самосовершенствования в познании философских учений, многочасовые прослушивания тяжелого рока, интерес к «оздоровительной» литературе с посещением соответствующих курсов. В период гипомании возникала внезапная влюбленность, в том числе через Интернет, увлечение астрологией, хиромантией, с тем чтобы узнать свое будущее, тяга к художественному творчеству (например, активное выступление в качестве танцовщицы в эротическом баре); посещение дорогостоящих курсов с целью «узнать себя как личность, научиться принимать верное решение и избегать ошибочных, улучшить отношения с окружающими и близкими людьми», интенсификация участия в бизнесе с установкой «иметь большую прибыль» в ущерб всем другим интересам, включая заботу о семье («даже дети не интересуют»). На значительную частоту (51,2%) возникновения патологических интересов и увлечений при ШАР (изучались смешанный и маниакальный его типы) уже обращалось внимание в работах отечественных авторов [8].

Оценку степени тяжести депрессии на активном этапе течения депрессивного ШАР проводили с позиции критериев МКБ-10 (F32-F34)[]. У половины больных — 25 (52,2%) была диагностирована промежуточная степень тяжести — между тяжелым и умеренным депрессивным эпизодом (ДЭ). Основанием для этого послужило наличие у больного всех трех упоминавшихся выше типичных симптомов депрессии и от двух до трех других ее проявлений из перечня МКБ-10; в одном наблюдении к промежуточной степени тяжести ДЭ было отнесено сочетание двух типичных и шести дополнительных симптомов депрессии. В зарубежной литературе [16] имеются указания на возможность выделения промежуточной (переходной) степени тяжести большой депрессии или большого ДЭ.

В остальных случаях у больных выявлялась легкая (16,6%), тяжелая (12,5%) и умеренная (8,3%) степень тяжести ДЭ. Наличие субдиагностических проявлений ДЭ отмечено в 5 (10,4%) наблюдениях.

Выявлена значительная частота ассоциированного с диагностически очерченной депрессией отдельных субдиагностических проявлений генерализованного тревожного расстройства (ГТР). В этом случае использовались критерии DSM-IV. Диагностическую рубрику ГТР в МКБ-10 (F41.1) не представлялось возможным использовать в силу смешения критериев ГТР и бесфабульной (флоттирующая) тревоги. Такие проявления ГТР, как расстройство сна (83,3%), быстрая утомляемость (66,6%), а также расстройство концентрации внимания (52,1%), перекрываются проявлениями собственно депрессии. Симптом мышечного напряжения не типичен для больных с депрессивным вариантом ШАР. Нехарактерным оказалось и накопление проявлений вегетативной гиперактивности у больных. Так, отдельные проявления вегетативной тревоги отмечены у 38 пациентов, при этом у 16 из них — в виде одного какого-либо симптома.

В дебюте приступа значительное место могло занимать двигательное возбуждение (беспокойство), когда больная, со слов родственников, мечется по комнате или целыми днями находится в бессмысленном движении по квартире. На высоте приступа отчетливо проявлялась психомоторная заторможенность, которой соответствовали жалобы на нарушения мышления: «не могу быстро сформулировать мысль», «мысли текут медленно», «долго соображаю». Голос больных при этом был тихим, ответы односложными с длительными паузами; больные редко меняли положение тела в беседе. При такой психомоторной замедленности особенно на высоте приступа больные жаловались на «грустное, печальное настроение», говорили, что у них «нет никаких желаний, ничего не хочется», «настроение снижено».

По картине психотического приступа больных с манифестным депрессивным ШАР можно было разделить на две группы: 1-я — с мономорфной структурой приступа — у 14 (29,2%) больных, 2-я — с полиморфной клинической структурой приступа — у 34 (70,8%) пациентов. Мономорфная клиническая структура приступа в 10 случаях исчерпывалась вербальным галлюцинозом (истинный или псевдогаллюцинаторный его варианты), одним из необходимых для диагностики ШАР шизофренических симптомов из перечня МКБ-10; в 1 случае имел место функциональный вербальный галлюциноз, в 3 — преобладал бредовой регистр психотической симптоматики (острый чувственный бред либо синдром бредовой соматопсихической деперсонализации). В случае полиморфной структуры манифестного депрессивного ШАР в большинстве случаев — у 27 (79,4%) больных психический статус определялся вербальным галлюцинозом — истинным и псевдогаллюцинаторным его вариантом (соответственно 35,3 и 44,1%), в единичных наблюдениях имел место вербальный функциональный галлюциноз (2,9%). Особенностью полиморфной структуры приступа является сочетание проявлений вербального галлюциноза в виде основного синдрома с эпизодическим возникновением в дебюте и на активном этапе течения приступа эпизодов острого чувственного бреда (бредовое настроение, символическое значение, интерметаморфозы, острый параноид, бред инсценировки), наглядно-образного бреда воображения, отдельных проявлений синдрома психического автоматизма либо бредовых эпизодов с фабулой порчи, ущерба, мнимой беременности, конфабуляторного бреда. Среди факультативных синдромов наряду с определяющим клиническую картину приступа вербальным галлюцинозом выявлено эпизодическое возникновение зрительных и обонятельных галлюцинаций, галлюцинаций воображения, в единичном наблюдении — висцеральных галлюцинаций. Значительно реже (3 больных) основные клинические проявления полиморфного по структуре манифестного депрессивного ШАР определялись бредовым регистром расстройств. Имела место четкая синдромологическая этапность при формировании бреда инсценировки, сочетанные проявления бреда порчи с мизоманией; ипохондрический бред с галлюцинациями воображения. В 2 наблюдениях при полиморфной структуре манифестного депрессивного ШАР имелся ориентированный онейроид с наличием вербального псевдогаллюциноза либо синдрома психического автоматизма.

По отдельным расстройствам между группой больных с моно- и полиморфной клинической картиной были отмечены достоверные статистические различия. В 1-й группе больных достоверно чаще встречались шизоидные (сенситивный вариант) преморбидные особенности личности (χ2=4,58, df=1, p

=0,03), стресс-провоцированные аффективные расстройства на доманифестном этапе (χ2=7,2, df=1,
p
=0,007), при этом последние чаще были представлены депрессивным расстройством (χ2=5,8, df=1,
p
=0,016) и в виде единичного депрессивного эпизода (χ2=7,8, df=1,
p
=0,005). Напротив, у больных с полиморфной структурой приступа достоверно чаще на доманифестном этапе возникало биполярное аффективное расстройство (χ2=3,98, df=1,
p
=0,046) в виде сдвоенных аффективных фаз (
p
=0,04). Особенности доманифестной аффективной симптоматики в зависимости от мономорфной или полиморфной структуры манифестного депрессивного ШАР представлены в
табл. 1 и 2
.

Сравнительная синдромологическая характеристика манифестного депрессивного ШАР в зависимости от моно- или полиморфной структуры приведена в табл. 3

Остановимся на некоторых особенностях вербального галлюциноза, которые имели место у наблюдавшихся нами больных. Речь идет о «симптоме открытости» или, вернее, о сознании открытости своих мыслей по механизму умозаключения [11]. Больные, например, говорили: «соседи озвучивали мои мысли — о чем я ни подумаю, они уже знают и отвечают мне» или «голоса родственников со стороны мужа за стенкой знают мои мысли — я только подумаю, а они уже говорят наперед, что будет».

Эпизоды бредового настроения как инициальные проявления бреда воображения [11] в течение депрессивного манифестного приступа ШАР с полиморфной клинической картиной характеризовались «предчувствием плохого», либо больной «ловил» на себе осуждающие взгляды окружающих — «не так смотрят на меня». В ином случае это ощущение, что родственники в семье могут причинить вред только что привезенному из родильного дома ребенку; будто «обстановка в квартире бабушки изменилась: зеркало висит не на том месте, где раньше; не так стоит мебель, где обычно»; при возвращении в свою квартиру больная не могла узнать входную дверь — «изменилась ее форма, цвет двери». Бред символического значения в структуре полиморфной клинической картины манифестного депрессивного варианта ШАР, также как все упомянутые выше виды бреда, являлся эпизодом.

В большинстве случаев фабула эпизодов с наглядно-образным бредом воображения в клинике полиморфного по клинической структуре депрессивного ШАР имело драматическое, но обыденное содержание. В отечественной литературе [2] имеются указания на возможность возникновения наряду с мегаломаническим и обыденного содержания бреда воображения. Это могли быть кратковременные преходящие «ощущения себя на кладбище» (похороны матери, невестки), сопровождающиеся чувством холода, ветра, при этом больная видела вокруг себя деревья, слышала плач окружающих либо это «ощущение вокруг себя темноты и рядом умерших родственников» с просьбой к близким включить свет, в ином случае, это ощущение себя заживо погребенной — «холодно, меня забрасывают землей» с просьбой о помощи к окружающим; тонущей — «чувствую себя как мертвой, ощущение воды вокруг себя, не могу сделать вдох — вода попадает в рот»; умирающей — «казалось, что я умираю, видела картину в голове: коридор с ярким светом». Это могли быть вспышки пламени в вечерние часы («кругом огонь») с двойной ориентировкой — ощущение, что больная находится на улице и в то же время понимает, что она в квартире. Масштабность психотических переживаний в случае диагностически очерченного наглядно-образного бреда воображения (ориентированный онейроид) включала «ожидание войны и катастрофы», «борьбу мировых держав за человеческие ресурсы, энергетику и землю»; больной оказывался в центре этих событий с необходимостью выбора чьей-либо стороны в конфликте. Это могло быть перевоплощение с утратой своего физического «Я», реинкарнацией и возвращением в свое физическое тело, при этом больная полностью не теряла ориентацию в окружающей обстановке, к примеру, обращалась с требованиями к медперсоналу — «сделайте что-нибудь со мной, я стала другая».

Эпизоды бреда с фабулой порчи отражали патопластически семейную либо профессиональную конфликтную ситуацию, а также выраженную астению как одно из проявлений депрессии («ничего не делала, а уже устала через 15 минут») и ни в одном из наблюдений не исчерпывали клиническую картину острого полиморфного по структуре депрессивного шизоаффективного приступа. Определяющим в этих случаях был вербальный галлюциноз без какой-либо преемственности в содержании голосов по отношению к бредовой фабуле порчи. Преходящие идеи ущерба возникали, к примеру, в обстановке начавшейся приватизации дома и земельного участка («соседи переставляют колышки, ограничивают площадь моего участка, делают это ночью, обкладывают мой дом мусором») и существовали с вербальным галлюцинозом, комментирующим поведение больной, либо возникали на выходе из приступа со сложной полиморфной структурой («сын в сговоре с сестрой — решили поместить меня в больницу, чтобы завладеть квартирой»). Бред интерметаморфозы был представлен феноменом отрицательного двойника, при этом мог как бы предварять развертывание острого приступа либо быть завершающим на выходе из него, а также возникать в структуре эпизода с фабулой бреда инсценировки. Последний возникал как на госпитальном этапе, так и в период пребывания в отделении.

Среди наших наблюдений имелась также небольшая группа — 7 (20,6%) пациентов с наличием субкататонической симптоматики в структуре полиморфного приступа. При этом преходящие субкататонические эпизоды возникали в дебюте приступа. Со слов родственников, это были кратковременные эпизоды неподвижности в течение нескольких минут («замирания»), к примеру, в одной позе с отсутствием реакции на внешние раздражители, либо эпизоды застывания в одной позе сменялись двигательным возбуждением. В ином случае это были более развернутые эпизоды в виде застывания во время приема пищи, мытья посуды, либо удерживания в одном положении приподнятой и согнутой в коленном суставе нижней конечности. В единичных случаях субкататоническая симптоматика была включена в клинику очерченного ориентированного онейроида. Включение этих наблюдений в категорию депрессивного ШАР, с нашей точки зрения, было возможным вследствие отчетливой депрессии в структуре приступа и соответствия содержания наглядно-образного бреда воображения доминирующему аффекту.

Общая группа больных была проанализорована также в отношении наличия или отсутствия смешанных аффективных расстройств на различных этапах развития приступа. Эти варианты приступов были соответственно у 25 (52,1%) и 23 (47,9%) больных. В 4 случаях имело место внезапное замещение депрессивного компонента психоза эпизодом повышенного настроения с возможной целесообразной и продуктивной деятельностью. Так, одна больная в течение нескольких дней стала активно включаться в подготовку и проведение благотворительного вечера в целях сбора денег для детского дома; другая — в течение нескольких дней, испытывая «эйфорию», стала активной в быту, высказывала желание отдохнуть на даче; в третьем случае утром и днем наблюдалось депрессивное состояние, к вечеру сменялось легкой гипоменией с потребностью в активной деятельности («генеральная уборка в квартире»), что соответствует понятию «условная биполярность» [10]. В четвертом случае больная, со слов родственников, на короткое время становилась улыбчивой, веселой, пыталась напевать и пританцовывать под музыку. В большем количестве наблюдений (9) гипомания (в том числе по типу условной биполярности) возникала на выходе из приступа, непосредственно после редукции депрессивной и продуктивной симптоматики. При этом у 4 больных после выхода из приступа либо в ближайшем постпсихототической периоде были отмечены биполярные аффективные расстройства. Наряду со смешанными аффективными расстройствами в виде биполярного варианта было выявлено наличие собственно смешанной аффективной симптоматики. Это была смешанная депрессия [12-14] на высоте приступа или смешанная депрессия на высоте приступа и альтернирующий вариант [9] на этапе редукции депрессивной и продуктивной симптоматики (2 наблюдения), альтернирующий вариант в дебюте приступа (1 случай) и на выходе из него (3 больных), но без сопутствующей продуктивной симптоматики.

В целях подтверждения правомерности выделения типологии манифестного депрессивного ШАР по критерию отсутствия или наличия в структуре смешанных аффективных расстройств была применена процедура линейного дискриминантного анализа с последовательным включением и исключением признаков, входившиъ в основную базу данных. Из 65 признаков выделили 13 наиболее информативных, позволяющих дифференцировать две названные выше клинические группы. К этим признакам отнесены манифестная шизофрения у родственников 1-й степени родства, количество психически здоровых родственников; вербальный псевдогаллюциноз на протяжении всего приступа; преморбидные особенности в виде уклоняющегося (тревожное) расстройства личности; ряд социально-демографических показателей (наличие детей, профессиональная занятость, факт оставления работы на доманифестном этапе); биполярные и депрессивные расстройства на доманифестном этапе (аутохтонное и провоцированное их возникновение) и др. Наибольший вклад в разделение клинических групп по критерию отсутствия или наличия смешанных аффективных расстройств вносит признак «вербальный псевдогаллюциноз» в структуре манифестного проявления депрессивного ШАР. Качество дискриминантного анализа (значение Wilks’ Lambda составило 0,29, F (13,34)=6,23, р

<0,00001) свидетельствует о корректности предпринятого разделения больных.

В клинической структуре полиморфного депрессивного варианта ШАР с наличием смешанных аффективных расстройств был отмечен ряд особенностей вербального псевдогаллюциноза. Это относится прежде всего к его доминированию в психопатологическом пространстве приступа. Имеется в виду длительность псевдогаллюциноза на активном этапе течения приступа, детальная сюжетная разработанность и систематизированность бреда, конгруентного содержанию слуховых галлюцинаций. Проявлениям вербального псевдогаллюциноза могут сопутствовать зрительные псевдогаллюцинации на протяжении значительного времени активного течения психоза. Так, к примеру, у одной из больных в голове возникают образы влиятельных политических, военных и религиозных деятелей прошлого — «Вижу и слышу их в голове, разговариваю с образами»; в последующем содержание псевдогаллюциноза приобретает мегаломанический оттенок — «больная должна родить 16 девочек» и вместе с тем в соответствии с содержанием голосов, не забывать «чистить зубы и умываться». В случае религиозно-мистического содержания слуховых галлюцинаций (голоса) или близкого к мегаломаническому содержанию больные подчиняются их императивному содержанию — «изгоняют из близких нечистую силу, бесов» путем обрызгивания святой водой, приближая к лицу икону; готовы принести в жертву домашних животных; одна из больных, подчиняясь императивному содержанию голосов, могла ударить кого-то из близких, принимала ванну в нижнем белье, разбила телефон, телевизор и испортила семейный портрет.

Подводя итог анализу невыборочного контингента больных с манифестным депрессивным ШАР, проведенному в условиях повседневной психиатрической практики, можно выделить ряд вариантов структуры приступов: моно- и полиморфные приступы в зависимости от количества продуктивных (психотические) симптомов, с наличием или отсутствием смешанной аффективной симптоматики в виде гипомании, биполярного расстройства, смешанной депрессии и альтернирующего варианта смешанного аффективного расстройства (без сопутствующей продуктивной симптоматики). Были отмечены также доманифестные аффективные расстройства. При этом у 47,8% больных с наличием смешанных аффективных расстройств в структуре манифестного депрессивного ШАР на доманифестном этапе выявлялись биполярные расстройства либо единичные эпизоды гипомании. Это дает основание предполагать, что для определенной части больных с манифестным депрессивным ШАР тенденция к биполярности, заложенная на доманифестном этапе, находит свое выражение и на различных этапах течения самого приступа.

[]В литературе [17] для этой цели использовалась также психометрическая оценка (анкета PHQ-9).

Вопросы и ответы

Можно ли полностью вылечить шизоаффективное расстройство?

При легкой форме патологии можно достичь устойчивой ремиссии на долгие годы. Правильно подобранная терапия способна даже при выраженных приступах купировать их проявления и сохранить человеку трудоспособность. В целом прогноз в каждом конкретном случае индивидуален и зависит от многих факторов.

Можно ли определить шизоаффективное расстройство у близкого человека?

Симптоматика данного заболевания сильно напоминает другие психические расстройства, поэтому диагноз способен выставить только опытный врач. Для этого лучше всего госпитализировать больного и наблюдать его в динамике.

Этиология заболевания

Несмотря на множество исследований в области психических расстройств, причина развития шизоаффективного психоза до сих пор не ясна. Предполагают, что не последнюю роль играет наследственная предрасположенность — в группу риска попадают люди, чьи ближайшие родственники страдали от шизофрении.

Значение имеют и особенности характера человека, его реакция на стресс, проблемные жизненные ситуации. Кроме того, специалисты отмечают, что заболевание чаще диагностируется у женщин.