Что такое внутренняя гидроцефалия головного мозга?

Консультация невролога – 1 750 руб.

• Что такое гидроцефалия?
• Причины развития патологии
• Разновидности заболевания
• Признаки гидроцефалии
• Диагностика
• Лечение водянки головного мозга

Гидроцефалия

(водянка головного мозга) — заболевание, при котором происходит избыточное накопление цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) в желудочках и подоболочечных пространствах головного мозга, сопровождающееся их расширением. Может протекать в острой, подострой и хронической формах.

Гидроцефалия весьма распространена среди населения: по данным ВОЗ около 700 тыс. детей и взрослых по всему миру имеют этот диагноз, а врожденная гидроцефалия поражает одного из 500 младенцев и является одним из самых частых дефектов развития Источник: Замышляев П.С. Гидроцефальный синдром. Патоморфология. Распространенность в республике Мордовия / П.С. Замышляев [и др.] // Пульс. — 2015. — Т. 17. — № 2. — С. 65-67. .

Основные причины, приводящие к развитию гидроцефалии:

• воспалительные заболевания мозга и его оболочек;
• травматические повреждения, в т.ч. внутричерепная родовая травма;
• врожденные пороки развития центральной нервной системы;
• опухоли мозга;
• патология сосудов.

Данная патология возникает в любой возрастной группе, но наиболее часто она наблюдается у детей. В соответствии с этим выделяют гидроцефалию:

• врожденную
  – возникает в результате действия на мозг неблагоприятных факторов во внутриутробном периоде (воспалительные заболевания, цитомегалия, токсоплазмоз, сифилис, пороки развития мозга: синдромы Арнольда-Киари, Денди-Уокера и др.);
• приобретенную
  – формируется после рождения и провоцируется внешними факторами, такими как травмы, перенесенные инфекции, интоксикации, наличие опухолевых процессов головного мозга.

В зависимости от локализации накопления цереброспинальной жидкости выделяют:

• наружную
  гидроцефалию, при которой ликвор скапливается преимущественно в подоболочечных пространствах головного мозга;
• внутреннюю
  гидроцефалию, сопровождающуюся скоплением ЦСЖ в желудочках головного мозга;
• общую (смешанную)
  гидроцефалию, когда ЦСЖ скапливается как в желудочках, так и в подоболочечных пространствах.

По механизму возникновения разделяют открытую форму

, при которой сохраняется связь желудочковой системы головного мозга с субарахноидальным пространством, и
закрытую (окклюзионную)
, при которой это сообщение нарушено.

Какие разновидности и формы имеет внутренняя гидроцефалия?

В зависимости от причины развития болезни различают открытую, сообщающуюся и закрытую гидроцефалию. Открытая развивается из-за повышения секреции или нарушения процесса всасывания спинномозговой жидкости. Закрытая возникает из-за нарушения проходимости путей оттока ликвора опухолью, спайками или воспалительным инфильтратом.

Неокклюзионная гидроцефалия бывает приобретенной или врожденной. Врожденная формируется еще в момент развития плода в материнской утробе. Приобретенная возникает, как последствие различных заболеваний и постродовых травм.

Если гидроцефалия протекает в острой форме, симптоматика развивается в течении трех дней. Подострое течение болезни характеризуется нарастанием признаков гидроцефалии около одного месяца. Хроническая развивается в течении от нескольких недель до полугода.

В зависимости от скорости прогрессирования бывают три формы гидроцефалии:

• Активная – протекает с быстрым накоплением ликвора и имеет выраженную симптоматику;
• Пассивная – признаки болезни не нарастают;
• Регрессирующая – симптомы болезни исчезают без лечения.

Нормотензивная гидроцефалия: клиника, диагностика, лечение

Нормотензивная гидроцефалия (НТГ) – синдром, характеризующийся сочетанием деменции, нарушений ходьбы и недержания мочи при выраженном расширении желудочковой системы и нормальном давлении цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).

Неврологические расстройства при НТГ могут полностью или в значительной степени регрессировать после своевременно проведенной шунтирующей операции [1, 2], однако накопленный опыт показывает, что операции эффективны в 50–70% случаев [3].

Распространенность НТГ

невелика – по данным разных авторов [4–6],
она выявляется у 0,4–6% больных с деменцией
. Вариабельность частоты связана с различными диагностическими критериями для оценки деменции.

Первенство описания НТГ, как самостоятельного заболевания, принадлежит S.Hakim и R.D.Adams [7, 8]. В 1965 г. они опубликовали статьи о “симптоматической скрытой хронической гидроцефалии взрослых с нормальным глазным дном” или “гидроцефалии с нормальным давлением ликвора”. Авторы акцентировали внимание на потенциальной курабельности этого синдрома, который клинически проявляется своеобразными нарушениями походки по типу апраксии ходьбы, деменцией и тазовыми расстройствами. Позже этот клинический симптомокомплекс получил эпонимическое название триады Хакима-Адамса

. В современной литературе наибольшее распространение получил термин “нормотензивная гидроцефалия”.

Этиология

Развитие НТГ обусловлено дисбалансом секреции и резорбции ЦСЖ и нарушением ликвородинамики. НТГ у взрослых может быть вызвана разными причинами: субарахноидальным и внутрижелудочковым кровоизлиянием, черепно-мозговой травмой, воспалительным процессом (менингитом), перинатальным поражением головного мозга и мозговых оболочек, объемными интракраниальными образованиями (опухоли, аневризмы мозговых сосудов), аномалиями развития мозга (самая частая – атрезия сильвиева водопровода), перенесенными операциями на головном мозге и в других ситуациях, создающих механические препятствия нормальной циркуляции ЦСЖ [9]. При этом может быть некоторый (иногда довольно длительный) период, во время которого гидроцефалия никак не проявляет себя. К факторам, с которыми связывается возникновение гидроцефалии у взрослых, N.L.Graff-Radford и соавт. [5] относят врожденные аномалии желудочковой системы, которые проявляются в позднем возрасте, нарушение абсорбции ЦСЖ, возраст и артериальную гипертензию. Однако примерно в 30-50% случаев в анамнезе у пациентов с НТГ отсутствуют указания на какую-либо причину, в этой ситуации правомочным становится диагноз “идиопатической нормотензивной гидроцефалии взрослых

”.

Клинические особенности

Для НТГ характерно постепенное развитие триады Хакима-Адамса [1–3, 10, 11], в большинстве случаев нарушения ходьбы являются первым симптомом, затем возникает деменция и позднее присоединяются тазовые расстройства [4]. Возможна флуктуация выраженности симптомов, однако этот признак не считается характерным для НТГ [11].

Нарушения ходьбы

Нарушения ходьбы при НТГ включают в себя элементы апраксии ходьбы с “магнитной” походкой короткими шажками, плохим контролем равновесия и затруднением поворотов. Для больных характерна шаркающая походка на широко расставленных ногах, неустойчивость при поворотах [2–4, 10–12]. При НТГ не отмечается каких-либо изменений движений руками при ходьбе [12]. На ранних стадиях при минимальной поддержке походка больных с НТГ может становиться интактной. По мере прогрессирования заболевания снижается высота шага, больным трудно оторвать ноги от земли, отмечаются затруднения в начале акта ходьбы, повороты совершаются в несколько этапов, часты падения [2, 4, 11]. При этом пациенты с НТГ могут имитировать движения ногами, которые они должны совершать при ходьбе, в положении лежа или сидя [4]. Следует заметить, что сходные нарушения ходьбы отмечаются и при сосудистых поражениях головного мозга [12–16]. При идиопатической НТГ имеется зависимость между наличием артериальной гипертензии и выраженностью клинической симптоматики, особенно нарушениями ходьбы

[17]. Нарушения ходьбы могут в значительной мере регрессировать сразу после выведения большого количества (20–50 мл) ЦСЖ при люмбальной пункции (“tap-test”) [4, 12]. По мнению E.Blomsterwall и соавт. [18], “tap-test” в большей степени улучшает равновесие, чем ходьбу пациентов, и не зависит от этиологии НТГ. Мышечный тонус в ногах, как правило, повышен по пластическому типу [19], отмечается паратоническая ригидность. В более тяжелых случаях НТГ в нижних конечностях возникает спастичность, гиперрефлексия, выявляется патологический рефлекс Бабинского [2, 4, 6, 11]. Наличие симптоматики преимущественно в ногах при НТГ, возможно, связано с тем, что двигательные пути, связывающие кору головного мозга с нижними конечностями, располагаются более медиально – около стенок боковых желудочков, а пути, идущие к верхним конечностям, – более латерально [3, 11]. Изменения походки у пациентов с НТГ могут быть обусловлены разобщением базальных ядер с лобными отделами, дисфункцией лобной коры и нарушением сенсомоторной интеграции [6, 18].

Нарушения высших мозговых функций

Для пациентов с НТГ характерно наличие аспонтанности, благодушия, дезориентированности, больше во времени, чем в месте

. Больные не могут изложить историю своего заболевания. У некоторых больных возможно развитие галлюцинаций, мании, делирия, депрессии [2, 11, 20]. Характерным симптомом при НТГ является также
эмоциональное притупление
. Аспонтанность больных по мере прогрессирования заболевания может переходить в акинетический мутизм, повышенную сонливость, сопор и вегетативное состояние [6].

Когнитивные нарушения

возникают у подавляющего числа больных в начале заболевания [11]. Эти расстройства проявляются снижением памяти, замедлением скорости психических процессов и психомоторных реакций, снижением способности использовать приобретенные знания, апатией, что связано с дисфункцией передних отделов головного мозга и характерно для так называемой субкортикальной деменции [1, 2, 6, 7, 10, 21, 22]. Когнитивные нарушения при НТГ не являются доминирующим симптомом, на ранних стадиях гнозис и другие корковые функции, как правило, не нарушены [6]. В отличие от болезни Альцгеймера, нарушения памяти при НТГ не столь выражены и обусловлены, главным образом, снижением функциональной интеграции лобных долей [6]. Тяжелая деменция у пациентов с НТГ подразумевает либо невосстановимый морфологический дефект, либо наличие болезни Альцгеймера или сосудистой деменции [12].

На сегодняшний день не существует специфической нейропсихологической методики, способной однозначно отдифференцировать когнитивные нарушения при болезни Альцгеймера и НТГ. Следует подчеркнуть, что разграничение деменции на кортикальную и субкортикальную носит весьма относительный характер [16]. Свидетельством этому являются результаты исследования J.Kramer и J.Duffy [22]. Авторы не отметили достоверных различий по частоте встречаемости нарушений праксиса и гнозиса между пациентами с кортикальной и субкортикальной деменцией (в последнюю группу вошли пациенты с НТГ и болезнью Паркинсона).

Для выявления когнитивных нарушений при НТГ, особенно на ранних стадиях заболевания, используются нейропсихологические шкалы, чувствительные к лобным нарушениям. Применение тестов, часто используемых при деменции (типа Краткой шкалы оценки психической сферы), зачастую дает ложнонегативные результаты, так как эти методики малоинформативны при когнитивном дефекте лобного типа. Поэтому при НТГ более информативны тесты, направленные на оценку способности пациента формировать и менять программу действий в зависимости от условий (типа Висконсинского теста сортировки карточек), а также тесты, оценивающие подвижность психических процессов, уровень истощаемости и внимания (таблицы Шульте, красно-черные таблицы или Stroоp color test).

Лобный характер когнитивных расстройств при НТГ может быть обусловлен преимущественным расширением передних рогов боковых желудочков, сопровождающимся более значительной дисфункцией глубинных отделов лобных долей и передних отделов мозолистого тела [3, 7, 11]. В отличие от болезни Альцгеймера, когнитивный дефект при НТГ развивается более быстро – в течение 3–12 мес [11]. Выраженность когнитивных расстройств может уменьшаться после выведения 20–50 мл ЦСЖ [4]. Высказывается предположение о том, что в основе когнитивных расстройств лежат микроциркуляторные церебральные нарушения вследствие сдавления капилляров повышенным интрапаренхиматозным давлением, тем более, что по данным позитронной эмиссионной томографии при НТГ выявляется диффузное снижение метаболизма как в корковых, так и в субкортикальных отделах [4].

Тазовые расстройства

Уже на ранних стадиях НТГ при активном, целенаправленном расспросе удается выявить жалобы больных на учащенное мочеиспускание и никтурию

. В дальнейшем присоединяются
императивные позывы и недержание мочи
. Больные перестают осознавать позывы к мочеиспусканию и индифферентно относятся к факту непроизвольного мочеиспускания, что характерно для лобного типа тазовых расстройств [2]. Недержание кала встречается редко, как правило, у пациентов с поздними стадиями НТГ [11, 23]. От больных с иными причинами деменции пациентов с НТГ отличает наличие тазовых расстройств на ранних стадиях заболевания и частичное восстановление контроля за тазовыми органами после проведение “tap-test” [2].

Больные с НТГ, как правило, не предъявляют жалоб на головную боль. При неврологическом осмотре помимо триады Хакима-Адамса у больных с НТГ может отмечаться постуральный тремор, своеобразный акинетико-ригидный синдром, характеризующийся феноменом “замерзания” (англ. – “freezing phenomenon”) [24], отсутствием ахейрокинеза [12], паратоническая ригидность в аксиальных мышцах и в мышцах конечностей, псевдобульбарный синдром, хватательный рефлекс.

Диагностика нормотензивной гидроцефалии

Сложность диагностики НТГ обусловлена тем, что характерные для этого заболевания симптомы – деменция, тазовые расстройства и нарушения ходьбы – нередко отмечаются у пожилых.

Рутинное обследование, как правило, не выявляет какой-либо патологии, краниограммы не изменены

. Особенно важно подчеркнуть отсутствие застойных явлений на глазном дне. По данным ЭЭГ, при НТГ выявляются неспецифичные изменения, характеризующиеся усилением медленноволновой активности [6, 7, 11, 23].

Люмбальная пункция остается одним из основных способов диагностики НТГ. Давление ЦСЖ обычно не превышает 200 мм вод.ст. Если к пункционной игле присоединить манометр, то, как хорошо известно, ликворный столбик обнаруживает колебания давления в зависимости от пульса, АД, дыхания. В норме ликворная пульсация не превышает 15–20 мм. Однако при НТГ она значительно превосходит эту величину, а запись колебаний выявляет изменение формы волны – она становится более крутой. Лабораторный анализ ЦСЖ обычно каких-либо отклонений от нормы не выявляет.

Мониторинг внутричерепного давления

(ВЧД)
является наиболее современным методом диагностики НТГ
. При регистрации ВЧД на протяжении 24–48 ч у пациентов с НТГ отмечаются патологически высокие величины ВЧД, особенно в фазе быстрого сна, что связано с расширением сосудов и увеличением кровенаполнения мозга в этот период. Для НТГ характерно наличие большого количества вторичных b-волн и “плато”-волн. Изменения колебаний ВЧД связаны с имеющимся функциональным препятствием оттоку ЦСЖ из желудочковой системы в субарахноидальные пространства в связи с затруднением реабсорбции ЦСЖ и снижением градиента между давлением ЦСЖ в желудочках и на конвекситальной поверхности головного мозга [6]. Для увеличения точности методики мониторинг ВЧД следует проводить синхронно с полисомнографией, так как показано, что относительная частота, амплитуда, длина и форма b-волн зависят от фазы сна, и их количественная представленность во время сна рассматривается некоторыми авторами, как диагностический и прогностический признак НТГ [17]. Перед проведением мониторинга ВЧД предлагается использовать транскраниальную допплерографию, так как между b-волнами ВЧД и скоростью кровотока в интракраниальных артериях существует нелинейная связь, описываемая, как транскраниальный допплерографический эквивалент b-волн [25].

“Тap-test” косвенно отражает нарушение резорбции ЦСЖ, лежащее в основе патогенеза НТГ

. Для более точной оценки величины сопротивления резорбции ЦСЖ используется
инфузионный тест
, который заключается в одномоментном эндолюмбальном введении физиологического раствора и регистрации скорости уменьшения ликворного давления после первоначального его повышения в ответ на введение раствора. Существует и другой метод проведения теста – длительная инфузия 0,9% раствора NaCl под постоянным давлением [26]. Следует заметить, что достоверность самого инфузионного теста и методика его проведения являются предметом дискуссий [6]. Различные модификации инфузионного теста используются прежде всего в исследовательских целях. В настоящее время во всем мире применяется “tap-test”, как наиболее простой, быстрый, дешевый и достаточно надежный метод.

Радиоизотопная цистернография

при НТГ выявляет накопление радиофармпрепарата в желудочковой системе при отсутствии его циркуляции над сводом мозга даже через 48 ч после введения [3]. Однако эти данные не считаются высокоспецифичными для НТГ [4].

Важное значение для диагностики НТГ имеют результаты нейровизуализационных методов исследования (компьютерная и магнитно-резонансная томография – КТ/МРТ), позволяющие выявлять резко расширенные желудочки головного мозга, в то время как корковые борозды остаются в пределах нормы или незначительно расширены [12, 27]. С помощью этих методик можно исключить иные причины гидроцефалии. Обнаружение мелких ишемических очагов или лейкоареоза не противоречит диагнозу НТГ, так как возможно сочетание НТГ и цереброваскулярной недостаточности. Имеется значительное совпадение результатов КТ и МРТ при нормальном старении, НТГ и деменциях дегенеративного генеза [27]. При НТГ особенно значительно расширены III желудочек, височные и фронтальные рога боковых желудочков, что приводит к появлению характерной формы желудочковой системы в виде “бабочки” на аксиальных срезах [12, 27]. Расширение передних рогов боковых желудочков при НТГ достигает 30% и более от диаметра черепа [4].

Считается, что хотя гидроцефалию довольно просто можно диагностировать с помощью КТ, всем больным рекомендуется проведение МРТ, позволяющей получить более подробное изображение мозговых структур

[10]. Размеры желудочковой системы при использовании КТ и МРТ оцениваются с одинаковой точностью, однако МРТ лучше позволяет визуализировать наличие трансэпендимального проникновения ЦСЖ [12]. Наличие перивентрикулярной трансэпендимальной пенетрации ЦСЖ (повышенный сигнал в Т2- и режиме протонной плотности – по данным МРТ, гиподенсивные зоны на КТ) в сочетании с расширенными желудочками является характерным нейровизуализационным признаком НТГ у пожилых больных в случае отсутствия внутричерепного окклюзирующего процесса [4, 12]. Толщина перивентрикулярного “гало” коррелирует с лучшим исходом шунтирования, наличие признаков микроангиопатического цереброваскулярного заболевания (лакуны и очаги повышенной интенсивности сигнала в глубинных отделах белого вещества в Т2- и режиме протонной плотности МРТ) – с неудовлетворительным исходом шунтирования [12]. C.Jack и соавт. [28] считают, что лучший исход операции у больных с более выраженными перивентрикулярными изменениями связан с присущими этой категории больных более значительными ликвородинамическими расстройствами, уменьшение которых после шунтирования и сопровождается существенным клиническим улучшением.
Особое значение придается методам МРТ-оценки ликворооттока по водопроводу
, как для диагностики НТГ, так и для оценки успеха последующего шунтирования [12, 29].

При НТГ отмечается снижение уровня общего [30, 31] и регионарного мозгового кровотока, особенно в лобных и височных отделах головного мозга, субкортикальном белом веществе [3–5, 30]. По данным позитронной эмиссионной томографии выявляется снижение уровня метаболизма глюкозы (общего и регионарного) [32], причем, чем значительнее степень фронтального гипометаболизма, тем более вероятным становится неблагоприятный исход шунтирующей операции [5].

Прогноз шунтирования при НТГ лучше у пациентов, у которых отмечалось нарастание регионарного мозгового кровотока после введения глицерола [12]. По данным J.-L.Moretti [3], после выведения 30–50 мл ЦСЖ у больных с НТГ отмечается увеличение регионарного мозгового кровотока. Это противоречит ранее отмечавшимся в литературе данным, полученным с помощью 133Xe-ингаляционного метода. M.Kushner и соавт. [33] не выявили нарастания общего мозгового кровотока при НТГ после люмбальной пункции и после успешного шунтирования.

L.Ketonen и M.Berg [12] подчеркивают, что до настоящего времени нет ясности в отношении лучшего теста или комбинации тестов, результаты которых могли бы предсказать успех шунтирования при НТГ.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз НТГ следует проводить с другими видами гидроцефалии, вентрикуломегалией при нейродегенеративных и сосудистых заболеваниях, с объемными внутричерепными процессами и т.д. В литературе имеется описание случаев возникновения синдрома НТГ при ревматоидном артрите, улучшение состояния (уменьшение выраженности когнитивных и тазовых расстройств, нарушений ходьбы) было отмечено после курса кортикостероидной терапии [34]. Лаймская болезнь может приводить к возникновению синдрома НТГ вследствие нарушения ликворооттока. A.Danek и соавт. [35] приводят описание 74-летней женщины, симптоматика НТГ у которой регрессировала после терапии цефтриаксоном. Описаны случаи НТГ при миотонической дистрофии, что связывают с клеточным мембранным дефектом, приводящим к нарушению абсорбции ЦСЖ [36]. Описан случай НТГ у пожилой больной с хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатией, дефицитом витамина В1 и фолатов [37]. Авторы связывают возникновение гидроцефалии у данной пациентки с нарушением резорбции ЦСЖ из-за высокого уровня белка. Расширение желудочков встречается у онкологических больных, особенно с нарушениями питания или получающих химиопрепараты. При хронических нейроинфекционных процессах (особенно микотической природы), метаболических и эндокринных нарушениях (дефицит витамина В12, гипотиреоз и др.) может отмечаться так называемая псевдоатрофия, которая при успешной терапии может регрессировать [27, 38]. С триадой Хакима-Адамса может протекать менинговаскулярный сифилис [39].

Лечение

Лечением выбора являются шунтирующие операции с наложением вентрикулоперитонеального и люмбоперитонеального шунтов. При правильном подборе больных положительный эффект достигает 60%. Разумеется, в далеко зашедших стадиях болезни, когда имеются уже необратимые изменения в мозге, прогноз оперативного лечения ухудшается. Летальность при этой операции составляет около 6–7% [3]. Наиболее вероятен положительный эффект шунтирования в тех случаях, когда клиническая картина НТГ развивается в течение первых месяцев после субарахноидального кровоизлияния, менингита или черепно-мозговой травмы, имеется улучшение после выведения большого количества ЦСЖ при люмбальной пункции, а по данным нейрорадиологического исследования выявляется выраженный вентрикулярный ликвороотток (пульсация) [1, 10, 12, 29]. Хороший исход шунтирования отмечается у больных с гипердинамическим типом ликвородинамики по III желудочку и водопроводу, который характеризуется отсутствием сигнала от ЦСЖ на сагиттальном срединном срезе МРТ [12]. В то же время, по данным, полученным J.Malm и соавт. [40], результаты “tap-testа” не помогают в подборе пациентов для шунтирования. У части больных, у которых не отмечалось улучшения после люмбальной пункции, операция шунтирования также может быть эффективной [3, 7, 12].

Наиболее простым и достаточно надежным для предсказания прогноза шунтирующей операции может быть однократное выведение 20–50 мл ликвора при люмбальном проколе – “tap-test”

. Другой вариант “tap-test” – выведение по 30 мл в течение 3 дней [6, 8]. Пациенту в положении лежа на боку производится люмбальный прокол, фиксируется исходное давление ЦСЖ, количество выведенной ЦСЖ и конечное давление ЦСЖ, при возможности регистрируются колебания ликворного давления. Особенно важным является оценка динамики основных симптомов триады Хакима-Адамса после проведения этого теста. Даже кратковременное клиническое улучшение может свидетельствовать о возможно благоприятном прогнозе шунтирования.

Нами наблюдались два пациента 59 и 63 лет с классической триадой Хакима-Адамса, у которых после выведения 40–50 мл ЦСЖ отмечалось восстановление правильной ориентации в месте и времени, нарастание речевой экспрессии и уровня внимания; становилась возможной самостоятельная ходьба и восстанавливался контроль над тазовыми органами. Эффект “tap-test” сохранялся в течение 10 дней. У обоих пациентов отмечался существенный положительный эффект шунтирующей операции.

В качестве консервативной терапии с целью уменьшения продукции ЦСЖ пациентам с НТГ назначают ацетазоламид

и
дигоксин
[4], однако эффективность этой терапии до настоящего времени не доказана.
Лечение нарушений мочеиспускания при НТГ представляет сложную задачу
, антихолинергические средства используются при этом типе нарушений мочеиспускания крайне редко, некоторым больным, по крайней мере временно, помогает обучение их опорожнять мочевой пузырь “по часам” [2].

Осложнения после шунтирования

отмечаются у 31–38% больных [3, 4, 28]. К основным осложнениям относятся следующие [9]:

• в редких случаях – субдуральная гематома вследствие быстрого уменьшения размера желудочков, что требует повторной операции;

• синдром ликворной гипотензии, проявляющийся головными болями при вставании, профилактикой которого является индивидуальный подбор шунта низкого, среднего и высокого давления.

Для профилактики осложнений рекомендуется индивидуальный подбор шунта.

Список литературы Вы можете найти на сайте https://www.rmj.ru
Литература
1. Штульман Д.Р., Яхно Н.Н. Основные синдромы поражения нервной системы. /В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана, П.В.Мельничука. Т.1. -М.:Медицина,1995. -С.112-114

2. Godwin-Austen R., Bendall J. The Neurology of the Elderly. -London etc.: Springer-Verlag, 1990

3. Moretti J.-L. “Assessment of alterations in cerebrospinal fluid kinetics.” /In: Radionuclide Imaging of the Brain. Ed. by B.L.Holman. -New York etc.: Churchill Livingstone, 1985. -P.185-223

4. Golden J.A., Bonneman C.G. “Developmental structural disorders”. //In: Textbook of Clinical Neurology. C.C.Goetz, E.J.Pappert (eds.). -Philadelphia etc.: W.B.Saunders Company, 1998

5. Graff-Radford N.L., Godersky J.C., Peterson R.C. “A clinical approach to symptomatic hydrocephalus in the elderly.” /In: Handbook of Demented Illnesses. Ed. by J.C.Morris. -New York etc.: Marcel Dekker, Inc., 1994. -P.377-391

6. Vanneste J.A.L. “Three decades of normal pressure hydrocephalus: are we wiser now?” //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. -1994. -Vol.57. -P.1021-1025

7. Adams R.D., Fisher C.M., Hakim S. et al. “Symptomatic occult hydrocephalus with “normal” cerebrospinal fluid pressure: a treatable syndrome”. //N. Engl. J. Med. -1965. -Vol.273. -P.117-126

8. Hakim S., Adams R.D. “The special clinical problem of symptomatic hydrocephalus with normal cerebrospinal fluid pressure. Observations on cerebrospinal fluid hydrodinamics”. //J. Neurol. Sci. -1965. -Vol.2. -P.307-327

9. Виноградова И.Н. Нормотензивная гидроцефалия и ее лечение. //Вопр. нейрохирург. -1986. №4. -С.46-49

10. Фернандес Р., Самуэльс М. Нарушения интеллекта. /В кн.: Неврология. Под ред. М.Самульэльса. Пер. с англ. -М.:Практика,1997. -С.60-93

11. Ojemann R.G., Fisher C.M., Adams R.D. et al. “Further experience with the syndrome of “normal” pressure hydrocephalus.” //J. Neurosurg. -1969. -Vol.31, N.3. -P.279-294

12. Ketonen L.M., Berg M.J. Clinical Neuroradiology. 100 Maxims. -London etc: Arnold, 1997

13. Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия в пожилом и старческом возрасте. Дисс. … докт. мед. наук. -М., 1997

14. Левин О.С. Клинико-магнитнорезонансно-томографическое исследование дисциркуляторной энцефалопатии. Дисс. … канд. мед. наук. -М., 1996

15. Левин О.С., Дамулин И.В. Диффузные изменения белого вещества и проблема сосудистой деменции. //В кн.: Достижения в нейрогериатрии. /Под ред. Н.Н.Яхно, И.В.Дамулина. -М.: ММА, 1995. -С.189-228

16. Яхно Н.Н. Актуальные вопросы нейрогериатрии. //В кн.: Достижения в нейрогериатрии. Под ред. Н.Н.Яхно, И.В.Дамулина. -М.: ММА, 1995. -С.9-29

17. Krauss J.K., Regel J.P., Vach W. et al. Vascular risk factors and arteriosclerotic disease in idiopathic normal-pressure hydrocephalus of the elderly. //Stroke. -1996. -Vol.27, N.1. -P.24-29

18. Blomsterwall E., Bilting M., Stephensen H., Wikkelso C. Gait abnormality is not the only motor disturbance in normal pressure hydrocephalus. //Scand. J. Rehabil. Med. -1995. -Vol.27, N.4. -P.205-209

19. Chawla J.C., Woodward J. Motor disorder in “normal pressure” hydrocephalus. //Brit. Med. J. -1972. -Vol.1. -P.485-486

20. Kwentus J.A., Hart R.P. Normal pressure hydrocephalus presenting as mania. //J. Nerv. Ment. Dis. -1987. -Vol.175, N.8. -P.500-502

21. Golomb J., de-Leon M.J., George A.E. et al. Hippocampal atrophy correlates with severe cognitive impairment in elderly patients with suspected normal pressure hydrocephalus. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. -1994. -Vol.57, N5. -P.590-593

22. Kramer J.H., Duffy J.M. Aphasia, apraxia, and agnosia in the diagnosis of dementia. //Dementia. -1996. -Vol.7, N.1. -P.23-26

23. Wood J.H., Bartlet D., James A.E., Udvarhelyi G.B. Normal-pressure hydrocephalus: Diagnosis and patient selection for shunt surgery. //Neurology (Minneap.). -1974. -Vol..24, N.6. -P.517-526

24. Giladi N., Kao R., Fahn S. Freezing phenomenon in patients with parkinsonian syndromes. //Mov. Disord. -1997. -Vol.12, N.3. -P.302-305

25. Krauss J.K.,. Droste D.W. Predictability of intracranial pressure oscillations in patients with suspected normal pressure hydrocephalus by transcranial Doppler ultrasound. //Neurol. Res. -1994. -Vol.16, N5. -P.398-402

26. Разумовский А.Е., Шахнович А.Р., Симерницкий Б.П. и соавт. Эластические свойства цереброспинальной системы и ликвородинамика при внутричерепной гипертензии и нормотензивной гидроцефалии у взрослых. //Вопр. нейрохирург. -1986. №6. -С. 53-58

27. Drayer B.P., Rosenbaum A.E. Dynamics of cerebrospinal fluid system as a defined by cranial computed tomography. /In: “Neurobiology of Cerebrospinal Fluid. 1”. Ed. by J.H.Wood. -New York, London: Plenum Press, 1980. -P.405-431

28. Jack C.R., Mokri B., Laws E.R. et al. MR findings in normal-pressure hydrocephalus: Significance and comparison with other forms of dementia. //J. Comput. Assist. Tomogr. -1987. -Vol.11, N.6. -P.923-931

29. Bradley W.G., Scalzo D., Queralt J. et al. Normal-pressure hydrocephalus: evaluation with cerebrospinal fluid flow measurements at MR imaging. //Radiology. -1996. -Vol.198, N.2. -P.523-529

30. Kristensen B., Malm J., Fagerland M. et al. Regional cerebral blood flow, white matter abnormalities, and cerebrospinal fluid hydrodynamics in patients with idiopathic adult hydrocephalus syndrome. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. -1996. -Vol.60, N.3. -P.282-288

31. Tanaka A., Kimura M., Nakayama Y. et al. Cerebral blood flow and autoregulation in normal pressure hydrocephalus. //Neurosurg. -1997. -Vol.40, N.6. -P.1161-1165

32. Tedeschi E., Hasselbalch S.G., Waldemar G. et al. Heterogeneous cerebral glucose metabolism in normal pressure hydrocephalus. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. -1995. -Vol.59, N.6. -P.608-615

33. Kushner M., Younkin D., Weinberger J. et al. Cerebral hemodynamics in the diagnosis of normal pressure hydrocephalus. //Neurology (Cleveland). -1984. -Vol.34, N.1. -P.96-99

34. Markusse H.M., Hilkens P.H., van den Bent M.J., Vecht C.J. Normal pressure hydrocephalus associated with rheumatoid arthritis responding to prednisone. //J. Rheumatol. -1995. -Vol.22, N.2. -P.342-343

35. Danek A., Uttner I., Yoursry T., Pfister H.W. Lyme neuroborreliosis disguised as normal pressure hydrocephalus. //Neurology. -1996. -Vol.46, N.6. -P.1743-1745

36. Christensen P.B. Normal pressure hydrocephalus in myotonic dystrophy. //Eur. Neurol. -1988. -Vol.28. -P.285-287

37. Fukatsu R., Tamura T., Miyachi T. et al. Chronic neuropathy, a high level of protein in cerebrospinal fluid, and vitamin B1 and folate deficiency in a patient with normal-pressure hydrocephalus. //Nippon Ronen Igakkai Zasshi. -1997. -Vol.34, N.6. -P.521-528

38. Dublin A.B., Dublin W.B. Cerebral pseudoatrophy and computed tomography: Two illustrative case report. //Surg. Neurol. -1978. -Vol.10. -P.209-212

39. Romero-Lopez J., Moreno-Carretero M.J., Escriche D. Normotensive hydrocephalus as a manifestation of meningovascular syphilis. //Rev. Neurol. -1996. -Vol.24. -P.1543-1545

40. Malm J., Kristensen B., Karlsson T. et al. The predictive value of cerebrospinal fluid dynamic tests in patients with idiopathic adult hydrocephalus syndrome. //Arch. Neurol. -1995. -Vol.52, N.8. -P.783-789

Причины возникновения врожденной внутренней гидроцефалии

Заболевание может развиться под воздействием таких факторов:

• Инфекционные заболевания у будущей матери, возникающие во время беременности, например, краснуха, сифилис, герпес, респираторная вирусная инфекция, эпидемический паротит и т.д.;
• Травмы головного мозга;
• Аномалии внутриутробного развития, препятствующие всасыванию ликвора;
• Менингит, менингоэнцефалит, арахноидит;
• Заболевания сосудов головного мозга;
• Кислородное голодание или нарушение кровообращения головного мозга;
• Интоксикация алкогольными или химическими веществами;
• Генетические дефекты.

Внутренняя гидроцефалия у взрослых может возникать из-за онкологических заболеваний, локализующихся в мозжечковой области или стволе мозга. Другие причины проявления патологии во взрослом возрасте – инсульт, артериальная гипертония, сахарный диабет.

Признаки гидроцефалии у взрослых по МРТ

Проявления патологии на снимках бывают прямыми и косвенными. Первые связаны с расширением желудочков мозга (III, IV и боковых (в начальном периоде — в области передних рогов и тела)), водопровода и/или субарахноидального пространства (конвекситально, в области базальных цистерн, Сильвиевых борозд и пр.). Косвенные признаки на МР-сканах:

• межжелудочковый индекс свыше 0,5;
• перивентрикулярный отек при напряженной водянке;
• смещение гипоталамуса вниз;
• локальное выпячивание крыши боковых желудочков и др.

Дополнительно на томограммах определяют причину водянки головного мозга — основное заболевание.

Какие симптомы характерны для внутренней неокклюзивной гидроцефалии?

Главнейший признак заболевания у детей – увеличение размеров головы. Это связано с тем, что у малышей мягкие кости черепа и швы между ними расходятся. Визуально это проявляется в тонкой, блестящей коже на черепе, под которой выделяются венозные сосуды. Ребенок-гидроцефал начинает отставать в развитии, капризничает, часто плачет.

Если от заболевания страдает ребенок старшего возраста, гидроцефалия проявляется в раздражительности, частых головных болях, приступах агрессии, нарушениях памяти, внимания и сознания. У детей могут возникнуть проблемы с интеллектуальным развитием и координацией движений.

Признаки гидроцефалии у взрослых:

• Неустойчивая, шаткая походка;
• Ослабление контроля над процессом мочеиспускания;
• Ухудшение памяти;
• Сильные головные боли, от которых не всегда помогают лекарственные средства;
• Резкое ухудшение зрения, повышение глазного давления;
• Частая тошнота и рвота.

Также взрослые пациенты с диагнозом гидроцефалия могут быть агрессивными и эмоционально неустойчивыми. Часто у них развивается парез нижних конечностей, который большинство из них списывают на последствия старения.

2.Симптомы заболевания

Среди основных симптомов необходимо отметить следующие:

• головная боль;
• головокружение, тошнота, рвота;
• расстройство зрения;
• высокое внутричерепное давление;
• ощущение усталости и сонливости;
• периодическая потеря сознания;
• определенное смещение мозговых структур (аксиальная дислокация мозга).

Вышеперечисленные проявления вызваны тем, что скопление жидкости в черепной коробке, имеющей ограниченный объем, производит сдавление (компрессию) мозговых тканей, вызывая нарушение работы важнейших центров мозга и проблемы с мозговым кровообращением.

Посетите нашу страницу Нейрохирургия

Как диагностировать внутреннюю гидроцефалию?

Для определения вида и типа гидроцефалии достаточно клинических симптомов. Также врач может назначить комплексное обследование пациента куда входит рентгенография черепа, магнитно-резонансная и компьютерная томография.

Рентгенографические признаки гидроцефалии – истончение костей черепа, расхождение швов между ними, уменьшение объема задней черепной ямки.

Ультразвуковое исследование помогает определить повышение внутричерепного

давления, но самый информативный – томографический метод диагностики. Они помогают уточнить характер гидроцефалии и уточняют метод закупорки ликворных путей. Если у врачей есть подозрения на сосудистые нарушения, выполняется магнитно-резонансная агиография.

МРТ покажет гидроцефалию?

При магнитно-резонансной томографии получают послойные снимки исследуемой анатомической области. При изучении сканов врач видит мозговое вещество и выявляет отклонения от нормы. МРТ отчетливо показывает гидроцефалию. Метод информативен на ранних этапах развития заболевания, даже при отсутствии у пациента характерных симптомов. Детализация снимков позволяет врачам выявить водянку головного мозга, определить тип, диагностировать сопутствующие заболевания.

Водянка головного мозга при МР-сканировании в коронарной проекции

Как лечат внутреннюю гидроцефалию головного мозга?

Избавиться от заболевания можно с помощью консервативного и оперативного лечения. При консервативной терапии больному назначается прием мочегонных средств, препаратов, направленных на улучшение мозгового кровообращения, витамино-минеральные комплексы.

Радикальный метод лечения внутренней гидроцефалии – оперативное вмешательство. Во время операции в головной мозг больного вводится шунт, а выводящая трубка в брюшную или плевральную полость. Это надо для того, чтобы создать новый путь для отвода спинно-мозговой жидкости.

Если заболевание не приобретенное, врожденное, шунт оставляют постоянно и меняют только тогда, когда повреждены вены, развиваются инфекционные осложнения, возникают гематомы. В особо тяжелых случаях выполняется наружное дренирование.

Лучше всего обращаться за медицинской помощью в клиники стран с высокими медицинскими стандартами: Германии, Южной Кореи, Израиля, Турции, Швейцарии, где применяется малотравматичный нейроэндоскопический метод лечения гидроцефалии. Желаем вам крепкого здоровья!